陳曦 袁寅 李迎春 王宏剛 李立軍 楊興業(yè) 劉慶宏

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%,其起病隱匿,惡性度高,預后較差[1]。局部進展容易侵犯左側腎上腺、結腸脾曲等周圍臟器和腹腔干(CA)、腸系膜上動脈(SMA)等大血管。根治手術往往需要聯(lián)合多臟器切除,手術復雜、并發(fā)癥多。我們采用動脈優(yōu)先入路(artery priority approach,APA)聯(lián)合根治性順行性模塊化胰脾切除術(radical anterograde modular pancreatosplenectomy,RAMPS)成功開展胰體尾聯(lián)合多臟器切除12例,療效滿意。現(xiàn)總結如下。

對象與方法

一、對象

2014年12月～2022年1月施行胰體尾聯(lián)合多臟器切除12例(表1),男9例,女3例;年齡56～72歲,平均年齡66.7歲。主要臨床表現(xiàn)為中上腹持續(xù)性疼痛伴腰背部放射痛、納差、體重減輕。2例伴左上腹部包塊,3例明顯消瘦,1例伴結腸不全梗阻。糖類抗原(CA)19-9升高11例。術前依據(jù)CT或者MRI平掃+增強排除肝轉移、腹腔種植或淋巴結廣泛播散,評估腫瘤與周圍臟器、大血管關系,有無突破胰腺后被膜、對后方組織侵犯程度,判斷腫瘤的可切除性,是否聯(lián)合臟器及血管的切除重建。其中,結腸脾曲受侵12例,左側腎上腺受侵9例、左側腎臟受侵1例(圖1、2)。

圖1 胰尾癌侵犯左側腎上腺、結腸脾曲

圖2 胰體尾癌侵犯左腎靜脈、結腸脾曲

表1 12例病人的臨床資料

二、方法

1.術前準備:糾正貧血及電解質紊亂。對于低蛋白血癥,常規(guī)采用脂肪乳劑、 氨基酸、白蛋白等進行靜脈營養(yǎng)支持。合并糖尿病常規(guī)用短效胰島素皮下注射。常規(guī)作腸道準備。對于CA19-9水平顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結腫大疑似轉移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等高危因素病人,經(jīng)多學科會診討論及家屬意愿行新輔助治療后手術。

2.手術流程:胰體尾聯(lián)合多臟器切除主要手術步驟:手術探查、離斷胰腺及脾動靜脈和局部淋巴結清掃、結腸脾曲游離、后腹膜組織及聯(lián)合臟器切除、胰腺殘端處理及結腸重建。(1)手術探查:腹腔鏡探查排除腹腔種植性轉移及肝轉移。優(yōu)先探查SMA,打開胃結腸韌帶,將橫結腸向足側牽引,拉緊橫結腸系膜,顯露結腸中動脈(MCA)并沿其找到SMA,沿MCA根部至SMA起始部分離胰腺與SMA前方之間的間隙。再游離胰腺上緣,血管鉗沿SMA前壁至胰腺上緣穿出并懸吊胰腺,保證腫瘤可自SMA完整分離。(2)離斷胰腺及脾動靜脈和局部淋巴結清掃:行擴大的Kocher’s切口,顯露左腎靜脈近端,使用血管鉗緊貼左腎靜脈擴大其前方間隙,并通向SMA左側,在此間隙內放置紗布。解剖胰腺下緣,分離出腸系膜上靜脈和門靜脈,于胰腺上緣解剖出肝總動脈,向肝門部方向分離,切斷胃右動脈,骨骼化清掃胃十二指腸動脈及肝固有動脈及門靜脈左側。顯露胰腺上緣門靜脈,打通胰頸后隧道。離斷胰腺,切緣常規(guī)送快速冰凍病理學檢查。沿肝總動脈清掃至CA,清掃CA周圍、胃左動脈根部,顯露脾動脈根部予以離斷,離斷脾靜脈。切開SMA根部主干前方血管鞘,清掃SMA左半周并往深部分離至預置的紗布,即左側Toldt′s間隙。沿CA及SMA分離至腹主動脈,切除CA與SMA之間、腹主動脈前方的淋巴脂肪組織。如存在CACA侵犯,符合手術指征時行改良Appleby術(圖3)。顯露左腎靜脈,以此確定腹膜后切除平面。(3)結腸脾曲游離:采用“中間-外側-后方入路”的策略,先中間入路,切斷結腸中血管左側支及其系膜,與SMA左側Toldt′s間隙會師;然后外側入路,自下向上切開左結腸旁溝達到脾曲整塊下緣,向內側游離與左Toldt′s間隙會師,注意保護輸尿管及生殖血管,根部離斷左結腸血管及其系膜,距離結腸脾曲侵犯處10 cm切割閉合器關閉結腸近遠端;再采取后方入路,結腸連同左上腹臟器整塊在后入路RAMPS層次游離。(4)腹膜后組織及聯(lián)合臟器切除:離斷脾胃韌帶,將遠端胰腺向左側牽引,繼續(xù)行RAMPS步驟,完成腫瘤整塊切除(圖4)。若腫瘤未突破胰腺后被膜,采用前入路RAMPS,貼近左腎靜脈、腎包膜及左側腎上腺表面清除腹膜后組織(圖5);若腫瘤已經(jīng)突破,則采用后入路RAMPS,沿主動脈左側分離至膈肌,一并切除左側腎上腺(圖6)。兩種入路均需要切除左側腎筋膜和腎前脂肪囊;若腫瘤侵犯腎臟或腎血管,則采用腎后筋膜入路RAMPS聯(lián)合腎臟切除(圖7)。(5)胰腺殘端處理及結腸重建:待腫瘤整塊切除后再行結腸吻合重建,若腸道準備不充分,行近側結腸造口,二期造口回納。胰腺殘端采用大網(wǎng)膜縫合固定,覆蓋周圍的血管斷端并與結腸吻合口隔開。胰腺殘端旁、結腸吻合口旁各放置雙腔引流管一根。

圖3 存在CA侵犯,行改良Appleby術

圖4 胰體尾癌聯(lián)合結腸切除標本

圖5 前入路RAMPS手術創(chuàng)面

圖6 后入路RAMPS手術創(chuàng)面

圖7 腎后筋膜入路RAMPS手術創(chuàng)面

結果

12例根治術無圍手術期死亡。手術時間(375±43)分鐘,術中出血量(280±40)ml。術后病理檢查均為腺癌,所有標本切緣均陰性,神經(jīng)均受累,清掃淋巴結(23±6)枚,12例中10例出現(xiàn)淋巴結轉移。術后并發(fā)癥發(fā)生率為50%,其中A級胰漏3例,無B、C級胰漏,胃排空障礙1例,淋巴漏1例,粘連性腸梗阻1例, 均采取非手術方法治愈。無結腸吻合口漏和腎皮質危象發(fā)生。全組病人均痊愈出院,平均住院18.6天。全組病人術后均隨訪,隨訪截至2022年3月。中位生存期26.5個月,術后1年生存率85.2%,2年生存率46.4%,3年生存率24.5%。復發(fā)部位為肝轉移、腹腔種植轉移。

討論

由于胰腺缺乏致密的被膜,胰腺癌可突破被膜向周圍臟器浸潤,累及左腎上腺、結腸及其系膜、左側腎臟。如無遠處轉移、術中探查可R0切除時,需要聯(lián)合周圍臟器一并切除。但是,傳統(tǒng)胰體尾切除術的解剖層面為胰腺后被膜與腎前筋膜之間,無法兼顧到腫瘤體積大、侵犯層次深、淋巴結轉移廣的特點,難以做到R0切除。我們采用動脈優(yōu)先聯(lián)合RAMPS入路,可以早期判斷腫瘤的切除性;由右向左、自下而上游離,避免腫瘤壓迫和搬動,早期離斷脾動靜脈、結腸血管、胃短血管和淋巴回流,減少腫瘤細胞術中遠處播散,符合腫瘤外科治療“no touch”原則,同時可以減少術中出血量;可以獲得更深的切除平面和更廣的淋巴結清掃,從而獲得更好的遠期生存[2]。但是該方式增加了手術難度,如何減少盲目“開關手術”、腫瘤殘留、周圍臟器損傷、出血、胰漏和吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生,我們認為腹腔和動脈探查、腹膜后切除平面、擴大的淋巴結清掃、結腸脾曲游離、結腸重建及胰腺殘端處理是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。

由于腫瘤病程較晚,容易出現(xiàn)肝轉移及腹腔種植(含小腸及乙狀結腸系膜),有必要對擬行切除手術病人進行全面仔細的腹腔鏡探查,以發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未檢出的微小轉移灶,避免盲目“開關手術”及姑息性切除,排除轉移后再行開腹手術風險。胰體尾癌易侵犯CA及SMA,術前影像檢查在鑒別腫瘤侵犯、纖維性或癌性粘連方面存在誤差,判斷動脈有無受侵犯的特異度只有67%～91%[3]。腫瘤侵犯CA,可施行改良Appleby手術切除病灶;但若腫瘤侵犯SMA,則已無完整切除的可能。因此,當術前影像顯示腫瘤靠近動脈或者與動脈間已經(jīng)無清晰的脂肪間隙時[4],術中首先采用動脈優(yōu)先入路對SMA探查判斷腫瘤可切除性,從而避免離斷胰腺后才發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除的被動局面[5]。我們采用SMA入路,沿結腸中動脈向上探查SMA。如SMA無侵犯,則完成RAMPS后續(xù)手術步驟。如果侵犯CA,可行改良Appleby手術,但需判斷有無保證肝臟動脈血流足夠的逆向灌注,需要注意以下幾點:(1)注意保護變異的肝動脈分支,如左肝動脈是否來自胃左動脈,右肝動脈來源于SMA等;(2)術中夾閉肝總動脈,觀察肝臟的顏色和彈性變化,采用多普勒超聲檢查評估肝固有動脈的血流情況。有研究認為,如果鉗夾后肝內動脈的血流下降>25%,說明側支循環(huán)血流不足,必須進行肝動脈重建[6-8]。

胰體尾癌惡性度高,侵襲性強,易突破胰腺后被膜,侵犯后方左側腎上腺,甚至突破腎筋膜(Gerota筋膜)進入腎脂肪囊。RAMPS手術根據(jù)腫瘤是否侵犯胰腺后被膜,采用前入路、后入路、腎后筋膜入路,以提高腹膜后切緣陰性率,其中左腎靜脈是重要的解剖標志。左腎靜脈前方無血管,組織疏松,我們經(jīng)Kocher’s切口通向SMA左側,在左腎靜脈前方間隙內放置紗布作為標志,當由淺至深切除SMA左側組織時,此紗布為解剖停止的標志。沿左腎靜脈表面自右向左清掃至腎門處時,應注意腎動脈、腎盂輸尿管、腰升靜脈、左側睪丸(卵巢)靜脈與腎靜脈的解剖位置關系。腎動脈在腎靜脈后上方走行,在腎門處分為前后干入腎,但腎動脈變異較多,在入腎門前可分為上極和下極動脈分別入腎,應避免損傷這些動脈,以免導致腎臟缺血壞死。

胰體尾部淋巴回流方式按照胰腺長軸分為胰體尾上、下兩部分,上半部的淋巴液由胰腺尾部淋巴結(第10組)經(jīng)脾動脈淋巴結(第11組)到腹腔動脈周圍淋巴結(第9組),再匯入腹主動脈周圍淋巴結(第16組),或者從肝總動脈干淋巴結(第8組)再匯入腹腔動脈周圍淋巴結;下半部的淋巴液可通過胰下淋巴結(第18組)回流到腸系膜根部淋巴結(第14組),或者直接匯入到腸系膜根部淋巴結[9-10]。根據(jù)O’Morchoe等[11]對胰周淋巴引流的研究,CA及腸系膜上動脈旁淋巴結可接受前述第1站淋巴引流,也可直接接受來自胰腺的淋巴引流,因此,不能將其完全歸為第2站淋巴結。Strasberg等[12]的RAMPS手術中,CA及SMA前方及左側淋巴結也歸為第1站清掃的范圍。因此,第7、8、9、10、11p、11d組,14p/d組、16a2(左)、16b1(左)及18組是胰體尾癌淋巴回流的中心部分,最易被侵犯,需要徹底清掃。

由于結腸脾曲的筋膜、系膜關系復雜,采用“中間-外側-后方入路”的游離策略,可以安全便捷地在正確解剖層次游離達到整塊切除。當胰腺及脾動靜脈離斷之后,結腸中間入路更易進入左Toldt′s間隙,有利于辨別輸尿管的解剖層次,防止對輸尿管的損傷;有利于保證結腸系膜切除的完整性;有利于結腸脾曲的游離,防止在腫瘤中分離,損傷胰腺、脾臟,造成出血和腫瘤播散。文獻對于結腸系膜的淋巴結清掃范圍沒有嚴格要求。而胰腺癌侵犯結腸脾曲,我們大多參照原發(fā)結腸癌的D2淋巴結清掃術,切除結腸中動靜脈左支、左結腸動靜脈及其系膜,完成結腸系膜的淋巴結清掃,但術后病理提示結腸系膜的淋巴結陽性率較低。因此,對于結腸系膜的切除范圍有待于進一步研究。

待腫瘤整塊切除后再行消化道重建,此時手術操作空間比較充分。若腸道準備不充分,建議先行近側結腸造口,二期造口回納消化道重建,至于造口回納的時間,需要考慮腫瘤惡性程度。本組有2例術后隨訪見腫瘤復發(fā),一直未行二期手術。本組另有1例術前腸道準備過程中出現(xiàn)急性結腸閉袢性梗阻,急診行根治手術+橫結腸造口。胰腺殘端、腸吻合口旁放置雙腔引流管,一旦胰漏、腸漏發(fā)生,可以持續(xù)沖洗負壓引流,保證引流充分,防止各種漏相互影響,繼發(fā)腐蝕、出血及感染發(fā)生。

國內外指南和文獻多提倡針對病理學診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人,經(jīng)多學科會診討論并綜合評估病人意愿、體能狀態(tài)及實際情況后可開展新輔助治療,有助于提高R0切除率,改善預后[13-15]。但約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而錯失手術機會。術前穿刺明確病理學診斷為有創(chuàng)性操作,存在出血、胰漏及腫瘤播散等風險[16]。本組1例術前內鏡超聲引導下的細針吸取細胞學檢查(endo-scopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)導致局部出血、胰漏,組織充血水腫,給根治手術造成困難。12例術后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有較高的復發(fā)率,其中以肝轉移和腹腔種植轉移多見,但無局部復發(fā),進一步證實該術式可減少局部復發(fā)率,而對全身復發(fā)無效。隨著外科技術的進步,針對局部進展的胰體尾癌,外科醫(yī)生仍需積極處理、不能輕易放棄,采用動脈優(yōu)先和RAMPS入路聯(lián)合多臟器切除技術,為病人爭取更多的生存機會。