辛國軍 李寶定 田明國 張多強 李明皓 楊勇

約29%的肝硬化病人合并膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎[1],這些病人如出現(xiàn)急性發(fā)作,行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)易出血,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSTC),是指自膽囊Hartman袋水平切開膽囊壁,切除膽囊的前壁、側(cè)壁組織,而保留肝床部分的膽囊后壁。LSTC中,對于膽囊管處的解剖可采取兩種選擇,一種是能解剖出膽囊管,另一種是膽囊三角處冰凍樣組織,無法解剖出膽囊管,則選擇保留膽囊管組織不予解剖離斷,從而增加了膽總管的安全性[2],避免硬性分離導致膽管損傷。近年來,我院對急性結(jié)石性膽囊炎合并肝硬化病人采取LSTC,獲得較好的臨床效果,報告如下。

對象與方法

一、對象

回顧性分析2019年1月～2021年12月,在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院普通外科中心住院,行腹腔鏡手術(shù)的92例急性結(jié)石性膽囊炎合并肝硬化病人的臨床病理資料,其中急性化膿性膽囊炎35例,急性穿孔性膽囊炎19例,急性壞疽性膽囊炎18例,急性水腫性膽囊炎20例。按手術(shù)方法分為兩組,LC組(對照組)44例,LSTC組(研究組)48例。其中,LC組男29例,女15例,年齡23～78歲,平均年齡(48.3±12.5)歲,Child-Pugh分級A級 35例,B級9例,病理學類型,急性單純性膽囊炎20例、急性化膿性膽囊炎9例、急性壞疽性膽囊炎15例;LSTC組男37例,女11例,年齡25～83歲,平均年齡(51.7±13.9)歲,Child-Pugh分級法A級 37例,B級11例,病理學類型,急性化膿性膽囊炎26例、急性壞疽性膽囊炎3例、膽囊壞疽穿孔19例;兩組病人臨床一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)術(shù)前檢查符合急性結(jié)石性膽囊炎合并肝硬化的診斷標準(急性膽囊炎是指膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變,包括右上腹腫塊、壓痛和反跳痛,Murphy征陽性等局部炎癥表現(xiàn)和發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高等全身炎癥反應)。(2)有膽囊切除術(shù)的下列手術(shù)指征之一:白細胞計數(shù)>18×109/L;可觸及右上腹部腫塊伴Murphy征陽性;病程超過3天;已出現(xiàn)明顯膽囊局部炎癥:如膽囊周圍膿腫、肝膿腫、腹膜炎、膽囊穿孔等;出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能、凝血功能、血液系統(tǒng)等功能障礙。(3)肝功能為代償期, Child-PughA級、B級,無活動性肝炎。(4)術(shù)后病理結(jié)果為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,無膽囊惡變因素。排除標準:肝功能Child-PughC級和重度脾功能亢進、門靜脈高壓癥伴有胃鏡檢查紅色癥。凝血功能嚴重異常。合并有嚴重的心、肺、腦、肝、腎等基礎疾病,無法耐受手術(shù)及全身麻醉。有腹部開腹手術(shù)史。合并膽總管結(jié)石。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2019-0045),所有病人均簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

二、方法

1.資料收集:病人入院后結(jié)合病史,完善術(shù)前各項檢查:如血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原檢測、糖類抗原19-9、腹部彩超、腹部增強CT、胃鏡、凝血功能、肝功能、腎功能等檢查,進行術(shù)前風險評估及肝硬化嚴重程度分級,排除手術(shù)禁忌證。

2.手術(shù)方法:(1)LSTC組(研究組):全身麻醉后,病人取仰臥位,經(jīng)臍孔弧形切口,建立氣腹,采用頭高腳低左傾位。腹腔鏡入腹后探查腹腔有無積液及肝臟顏色、硬化程度,膽囊炎癥及與周圍組織的黏連程度,膽囊三角及膽總管是否可正常顯露(圖1)。常規(guī)三孔法進行操作(劍突下、右側(cè)肋緣下平腋前線處分別使用5 mm戳卡建立操作孔),膽囊穿刺減壓吸除膽汁后,使用無損傷抓鉗提拉暴露膽囊三角,分離膽囊三角,結(jié)扎離斷膽囊動脈、膽囊管。提起膽囊頸部,將標本袋置入膽囊窩處,距離肝床0.5 cm將膽囊側(cè)壁切開,將膽囊結(jié)石順勢裝入標本袋中,切除膽囊腹側(cè)前壁及側(cè)壁組織,裝入標本袋,保留膽囊床后壁組織,使用電凝消融膽囊黏膜(圖2),若膽囊三角炎癥重無法解剖,則直接自膽囊底部或Hartman袋水平切開膽囊壁,將膽囊腔內(nèi)結(jié)石及膽囊管處結(jié)石取凈裝入標本袋中,逆行或順行切除膽囊前壁大部組織,使用電凝燒灼膽囊后壁黏膜及膽囊管口處黏膜,使膽囊管口處黏膜失去分泌功能,而不予硬性分離膽囊管,7例病人膽囊管口因炎癥或膽囊管殘留小結(jié)石而導致可自行閉塞,無膽汁溢出,11例病人膽囊管口處仍開放,有膽汁溢出,則按照類似T管引流的處置方式,在膽囊管口處電凝燒灼黏膜后,在膽囊管口處留置乳膠管1根,同時在膽囊窩留置乳膠引流管1根,自右鎖骨中線肋緣下戳卡口及右腋前線肋下戳孔引出。自臍孔取出膽囊后,觀察各穿刺孔及腹腔無出血后,縫合固定引流管及各切口。(2)LC組(對照組)術(shù)中分離出膽囊三角后完整切除膽囊,不保留膽囊床部分的膽囊組織,常規(guī)放置乳膠引流管于膽囊窩處。

紅色箭頭所指可見肝臟硬化呈混合性結(jié)節(jié)、籃色箭頭示膽囊三角處組織圖1 腹腔探查

3.觀察指標:觀察兩組病人手術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、膽漏、膽管損傷、出血、淋巴漏)。

4.隨訪:采用門診、微信、好大夫APP、電話等方式隨訪,隨訪內(nèi)容包括病人腹部彩超、膽囊床厚度、膽囊殘余組織有無癌變等方面,隨訪時間截至2022年8月。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.圍手術(shù)期各指標結(jié)果比較:LSTC組均順利完成手術(shù),LC組5例肝床活動性出血,止血困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),給予縫扎止血,其中1例因凝血功能差,無法止血,給予填塞紗布壓迫止血,LC組剩余39例。兩組均無術(shù)中、術(shù)后死亡的病例。LSTC組中,30例病人膽囊管及膽囊動脈解剖出來后結(jié)扎離斷,11例病人因膽囊三角無法解剖,膽囊管口處仍開放,有膽汁溢出,在膽囊管口處電凝燒灼黏膜后留置引流管,9例病人膽囊管口自行閉塞,無膽漏。LSTC組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于LC組(P<0.05),且術(shù)中均無意外情況發(fā)生;LSTC組術(shù)后腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、住院費用較LC組無明顯差別(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.術(shù)后并發(fā)癥的比較:LSTC組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較LC組無明顯差異(P>0.01)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3.隨訪結(jié)果:術(shù)后隨訪8～43個月,平均(32.5±7.9)個月,術(shù)后膽囊床厚度正常,無發(fā)熱、無膽囊殘余組織癌變等情況發(fā)生。

討論

結(jié)石性膽囊炎是普外科的常見病和多發(fā)病,據(jù)文獻統(tǒng)計其發(fā)病率達10%～15%[2],肝硬化病人可導致膽汁酸代謝異常,膽泥淤積,合并急性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率比普通人群高2倍以上[1]。這些病人在行膽囊切除手術(shù)時,由于膽囊周圍組織的炎癥、黏連和肝硬化,術(shù)中膽囊三角解剖困難、剝離膽囊床時出血多,止血相對困難,術(shù)后腹水和腹腔感染等并發(fā)癥上升,甚至在LC手術(shù)過程中有損傷膽管和導致肝床大出血可能,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率較高,而開腹手術(shù)對此類病人創(chuàng)傷大,增加術(shù)后全身系統(tǒng)并發(fā)癥風險[1,3-4]。肝硬化病人多伴有膽囊床側(cè)支靜脈曲張開放,采用傳統(tǒng)的手術(shù)思維從肝床上將膽囊的后壁完整切除,操作困難并伴有風險。手術(shù)中應盡可能避開靜脈叢,在確保關(guān)鍵結(jié)構(gòu)安全的同時,轉(zhuǎn)換思路行LSTC是一個可行的手術(shù)選擇[5-7]。目前在手術(shù)時機的選擇上并沒有明確的共識,隨著技術(shù)的改進和經(jīng)驗的逐漸積累,我們認為,應在明確診斷后的72小時內(nèi)盡早的完成LSTC。該方法僅切除膽囊的腹側(cè)結(jié)構(gòu),包括前壁和側(cè)壁[7]。對于膽囊三角易解剖的,可結(jié)扎離斷膽囊動脈、膽囊管,而對于膽囊三角周圍組織炎癥重,呈冰凍樣無法解剖的,可在膽囊Hartman袋水平切開膽囊壁,取出結(jié)石后,切除前壁及側(cè)壁組織,保留膽囊后壁[8-9],進行膽囊后壁及膽囊管口電凝消融黏膜,膽囊動脈和膽囊管不予分離結(jié)扎。LSTC時,為了防止溢出的膽汁污染腹腔,我們在切開膽囊前,于小網(wǎng)膜孔以及膽囊窩墊紗布塊進行保護,穿刺針將膽囊內(nèi)膿性膽汁吸除后,向膽囊腔內(nèi)注射生理鹽水進行沖洗,然后使用電凝吸引器吸盡膽囊腔內(nèi)膽汁,打開膽囊腔,將無法吸走的結(jié)石裝入膽囊窩處的標本袋中。對于膽囊充滿型結(jié)石,采用該手術(shù)方法是個挑戰(zhàn),因為有不慎導致膽囊內(nèi)結(jié)石灑落于腹腔的風險,首先使用紗布將膽囊周圍保護起來,在膽囊窩處將部分膽囊底、頸部套入標本袋中,在標本袋內(nèi)將膽囊打開,將結(jié)石依次裝入標本袋內(nèi),再行膽囊腹側(cè)組織切除。

LSTC的主要風險是膽囊管處理不當術(shù)后膽漏,以及保留的膽囊后壁未來有癌變的可能。在LSTC過程中,如果膽囊管無法解剖結(jié)扎,可在打開膽囊腔后使用電凝鉤在膽囊管開口處燒灼,以破壞黏膜上皮。失去上皮的局部膽囊管可在術(shù)后短暫膽漏后局部纖維化閉塞,該過程通常是短暫的,但是也有形成腹腔膽汁湖竇道無法閉合的情況。我們遇到的最長1例病人為83天,最終行ERCP放置鼻膽管引流后竇道閉鎖。肝床的膽囊黏膜在電凝燒灼后可壞死液化并經(jīng)引流管引出。在經(jīng)過最長達43個月的隨訪后顯示,保留的膽囊后壁組織在經(jīng)過電凝燒灼后,體內(nèi)殘余膽囊后壁組織經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊床厚度正常,沒有形成膿腫或發(fā)生癌變。該結(jié)論與Shin等[10]、Tay等[11]隨訪結(jié)果一致。

通過比較兩組的術(shù)中及術(shù)后各項指標,發(fā)現(xiàn)LSTC組的術(shù)中出血量、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間明顯低于LC組,而住院花費及住院時間、術(shù)后腹腔感染率沒有明顯統(tǒng)計學差異。雖因樣本量較小未發(fā)現(xiàn)兩組膽管損傷的差異,但理論上講,不解剖膽囊三角的LSTC更能有效減少術(shù)中膽管損傷的發(fā)生。因此,我們認為,對急性結(jié)石性膽囊炎合并肝硬化的病人實施LSTC是一個安全可行的選擇。