盧建利 賀偉 劉進衡

膽石癥是常見疾病,中國及東南亞國家膽石癥發(fā)病位居世界前列[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示,有15%左右的膽囊結(jié)石病人經(jīng)手術(shù)切除后會發(fā)生膽總管結(jié)石[3]。殘留或者復(fù)發(fā)的膽總管結(jié)石將引起反復(fù)腹痛、黃疸、發(fā)熱等臨床癥狀,需進一步行手術(shù)治療。目前,治療膽總管結(jié)石的方法包括開腹膽總管探查術(shù)(OCBDE)、腹腔鏡下膽總管探查術(shù)(LCBDE)與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影及乳頭括約肌切開(ERCP/EST)等,OCBDE手術(shù)創(chuàng)傷大,病人術(shù)后恢復(fù)時間長,臨床應(yīng)用較少,但依舊是膽總管結(jié)石重要的治療手段。ERCP創(chuàng)傷小,操作簡單,可確保膽總管壁維持完整,然而其在結(jié)石直徑較大、胃腸道解剖功能異常等病人中的應(yīng)用具有局限性,且術(shù)后病人容易發(fā)生急性胰腺炎、穿孔以及出血等并發(fā)癥[4]。LCBDE在治療膽總管結(jié)石中的效果較好,其具有住院時間短、手術(shù)費用低等優(yōu)點[5]。但是,目前臨床上對于這三種手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果大多采用隨機對照試驗,其在臨床實際使用中容易被樣本、時間和費用等因素影響;傾向得分法能夠降低混雜因素導(dǎo)致的選擇性偏倚,確保組間基線資料可比。本研究基于傾向性評分匹配法對三種手術(shù)方法治療膽總管結(jié)石的效果進行評估。

對象與方法

一、對象

2016年7月～2020年7月我院收治的膽囊切除手術(shù)后膽總管結(jié)石病人109例。男60例,女49例,年齡51～72歲,平均年齡(57.43±6.25)歲。按手術(shù)方法分為三組,ERCP組33例,OCBDE組40例,LCBDE組36例。納入標準:既往有膽囊切除術(shù)史;均行磁共振胰膽管水成像(MRCP)與彩超檢查確診為膽總管結(jié)石;術(shù)前MRCP檢查證實膽總管直徑≥8 mm;均簽署知情同意書,順利行ERCP、OCBDE或LCBDE手術(shù)治療。排除標準:伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管狹窄或畸形、膽總管腫瘤;伴有胰管結(jié)石、急性重癥膽管炎或者是胰腺炎;伴有其他疾病無法耐受此次手術(shù);除膽囊切除術(shù)外合并其他上腹部手術(shù)史。

二、方法

1.手術(shù)方法:(1)ERCP組:病人取側(cè)臥位,常規(guī)情況下無需麻醉處理,必要時可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。進鏡后依次經(jīng)過食管、胃,順十二指腸內(nèi)側(cè)找到十二指腸乳頭,將拉式切開刀插入,尋找膽開口,向其中注入體積為30 ml的造影劑(碘佛醇),X線情況下觀測膽總管的顯影,注意膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目、位置及大小,使用高頻拉式切開刀將乳頭切一個0.8 cm長度的切口,沿著乳頭的開口將取石籃插入然后去除結(jié)石,清理膽總管之后再次給予造影,觀察膽總管是否出現(xiàn)明顯的顯影缺損,將鼻膽管放置后實施引流,確保引流通暢。手術(shù)結(jié)束后進行吸氧、抗炎、補液、抑酸等方式的支持治療。(2)OCBDE組:全身麻醉,病人取仰臥位,于上腹部前正中線做一個10 cm左右的切口,逐層分離皮下組織及肌肉。切開膽總管,將結(jié)石全部取出,留置T管引流。(3)LCBDE組:全身麻醉,病人取平臥位,在臍的下緣做一個小切口,構(gòu)建氣腹,Trocar進鏡,觀測腹腔的粘連情況,腹腔鏡直視下通過三孔方式進腹,手術(shù)期間將粘連分離,確定膽總管的具體位置,在膽總管中段區(qū)域采用膽管切開刀切出長1～2 cm大小的縱行切口,然后將膽總管鏡置入,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用取石網(wǎng)籃將其取出,或經(jīng)沖洗或取石鉗取石。再次置入膽總管鏡探查有無結(jié)石殘留,術(shù)中確保乳頭括約肌以及膽總管均是通暢狀態(tài)且無出血。在膽總管的內(nèi)部置入一個合適大小的T管,4-0可吸收線縫合膽管,固定T管,腹腔留置引流管,T管使用沖洗器沖洗,觀察有無側(cè)漏,取出標本,檢查無活動性出血、無其他損傷、無膽漏,將切口縫合,結(jié)束手術(shù)。

2.傾向性的評分匹配:選年齡、性別、AIS分級、BMI、術(shù)前膽總管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、術(shù)前肝功能[總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)]、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、肺部疾病)、距離上次手術(shù)時間、膽囊切除方式為協(xié)變量,以手術(shù)方法為因變量,各協(xié)變量為自變量,通過Logistic回歸計算傾向性評分值,采用SPSS22.0軟件將ERCP組、OCBDE組及LCBDE組按照1∶1∶1的比例最近鄰匹配方式實施匹配,卡鉗值取0.1,匹配后三組一般資料見表1。

表2 傾向性評分匹配后三組病人圍手術(shù)期臨床資料比較

3.觀察指標:(1)觀察三種術(shù)式的手術(shù)成功率、第一次結(jié)石清除率、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥(感染、急性胰腺炎、膽漏、反應(yīng)性胸腔積液等)。(2)出血量計算:術(shù)野出血采用紗布和紗條稱重法算出,吸引瓶中吸出血量用量杯測算容積,二者相加為總出血量。(3)腸粘連評定標準:術(shù)后身體出現(xiàn)了劇烈疼痛,腹腔內(nèi)局部有隆起出現(xiàn),有腸鳴音亢進發(fā)生,飲水或者是進食后,出現(xiàn)非自主性反復(fù)的嘔吐,影像學(xué)發(fā)現(xiàn)局部腸段擴張,腸腔內(nèi)出現(xiàn)積氣、積液的現(xiàn)象,臟器與臟器間出現(xiàn)粘連,或臟器與腹壁間出現(xiàn)粘連。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.傾向性評分匹配后三組病人基線資料比較:傾向性評分匹配后,三組年齡、性別、BMI、AIS分級、膽總管直徑、結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、術(shù)前肝功能指標、合并癥、距離上次手術(shù)時間及膽囊切除方式比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.傾向性評分匹配后三組病人圍手術(shù)期臨床資料比較:傾向性評分匹配后,三組手術(shù)成功率及第一次結(jié)石清除率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其中ERCP組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于/短于OCBSE組與LCBDE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而LCBDE組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后住院時間均低于/短于OCBSE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ERCP組2例病人因腹腔內(nèi)廣泛粘連無法進入膽總管而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),LCBDE組1例病人因膽道鏡無法進入膽總管而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

3.傾向性評分匹配后三組圍術(shù)期并發(fā)癥比較:傾向性評分匹配后,ERCP組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與其余兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而LCBDE組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OCBDE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.傾向性評分匹配后三組結(jié)石殘留率比較:術(shù)后隨訪24個月發(fā)現(xiàn),ERCP組結(jié)石殘留率高于OCBDE組與LCBDE組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而OCBDE組與LCBDE組結(jié)石殘留率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 傾向性評分匹配后三組結(jié)石殘留率比較

討論

膽囊切除手術(shù)后再發(fā)膽總管結(jié)石并不少見,分為原發(fā)性與繼發(fā)性。膽總管結(jié)石引起上腹疼痛、黃疸等臨床癥狀,甚至急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥[6-7]。ERCP、OCBDE以及LCBDE是治療膽總管結(jié)石的最主要的三種術(shù)式。傾向性評分匹配法可將混雜因素進行匹配,保障混雜因素的均衡可比性,使數(shù)據(jù)價值得到最大體現(xiàn)。

本研究基于傾向性評分匹配法對三種手術(shù)方法在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用效果進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),三種手術(shù)第1次結(jié)石清除率和成功率均較高,且差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示三種手術(shù)方法均可有效地清除膽總管結(jié)石。ERCP手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間及術(shù)后住院時間均最低/短,其次是LCBDE組,OCBDE組病人以上指標均最高。OCBDE手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時間長,手術(shù)操作步驟復(fù)雜,手術(shù)時間長,術(shù)中出血量多,且開腹術(shù)中紗布、器械對臟器的牽拉易造成漿膜水腫,影響病人術(shù)后胃腸道相關(guān)功能的恢復(fù)[8-10]。ERCP的優(yōu)勢包括以下幾個方面:(1)ERCP無需全身麻醉,對病人心肺功能要求低,減少了麻醉相關(guān)風(fēng)險;(2)ERCP無需切開膽總管,可保持膽總管壁的完整性[11-12]。LCBDE方案1次手術(shù)就可治愈膽總管結(jié)石,保持Oddi 括約肌解剖及功能的完整性,同時具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點。但是該手術(shù)亦存在著放置T管、破壞膽總管的完整性,其操作較為復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)難度提高,延長了手術(shù)時間。

在術(shù)后并發(fā)方面,OCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高,發(fā)生率最高的兩種并發(fā)癥分別為腸粘連(14.29%)與切口感染(10.71%)。開腹術(shù)中手術(shù)切口對腸管臟器的直接物理損傷增加腸粘連發(fā)生風(fēng)險,且開腹手術(shù)切口大,創(chuàng)傷重,術(shù)后臥床時間久可能增加切口感染風(fēng)險。ERCP微創(chuàng)性優(yōu)勢強,但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與OCBDE組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ERCP術(shù)后易出現(xiàn)急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等嚴重并發(fā)癥,本研究中ERCP組中分別有1例病人出現(xiàn)急性胰腺炎及高淀粉酶血癥,這可能與ERCP術(shù)中內(nèi)鏡反復(fù)插管及乳頭切開相關(guān),建議在術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性藥物、植入胰管支架,減少ERCP術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究中,ERCP治療后僅有1例病人出現(xiàn)急性胰腺炎、高淀粉酶血癥,這可能是因為本組病人居住地域限制,大多數(shù)以就近治療為原則,未涉及其他地區(qū)、不同級別的醫(yī)院,導(dǎo)致病人的選擇存在偏倚。此外,本研究發(fā)現(xiàn),LCBDE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低,且其明顯低于OCBDE術(shù)。LCBDE術(shù)后有3例病人分別并發(fā)腹腔感染、膽漏及消化道出血,均由術(shù)中分離粘連組織操作不當(dāng)所致。LCBDE組病人腹腔感染、消化道出血、膽漏各1例,其并發(fā)癥發(fā)生率和ERCP組相比,無明顯差異。說明LCBDE和ERCP在膽囊手術(shù)后膽總管結(jié)石中具有較高的安全性。

ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石殘留率高,本研究中,ERCP術(shù)后共6例病人在隨訪時間內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石殘留,占21.43%,這與ERCP術(shù)后一切出膽囊,網(wǎng)籃及球囊取石出現(xiàn)遺漏有關(guān)[14]。本研究中,OCBDE組及LCBDE組病人在隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)結(jié)石殘留病例,提示這兩種術(shù)式在避免結(jié)石殘留的效果良好。此外,ERCP不適用于結(jié)石直徑過大、胃腸道正常解剖功能改變、乳頭旁憩室等,具有局限性,而LCBDE不適用于既往腹部手術(shù)史合并嚴重腹腔粘連者[15]。

綜上所述,ERCP、OCBDE以及LCBDE均可有效清除膽囊手術(shù)后膽總管結(jié)石,其中ERCP手術(shù)創(chuàng)傷小,但術(shù)后易發(fā)生急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等嚴重并發(fā)癥,且術(shù)后結(jié)石殘留率高,LCBDE術(shù)微創(chuàng)性優(yōu)勢強于OCBDE,但其不適用于腹腔嚴重粘連者,建議術(shù)者根據(jù)病人具體情況,選擇合適的手術(shù)方法。