劉巍 高峰 史澤鵬 高洋 石磊 王文君 張博 張琳 崔明靜 莊熙晶 何學(xué)志

不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass graft,OPCABG)作為糾正心肌微循環(huán)缺血狀態(tài)的一種有效外科手段,其給不同時(shí)期的冠脈綜合征病人所帶來(lái)的生存獲益效果已被證實(shí),已成為冠心病病人的一種標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1]。有研究表明,對(duì)于缺血性冠狀動(dòng)脈疾病病人微血管再灌注的恢復(fù)情況與病人的預(yù)后有直接聯(lián)系[2-4],缺血后適應(yīng)雖能顯著降低心肌細(xì)胞的缺血再灌注相關(guān)損傷,縮小梗死面積,但卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)組織水平的有效再灌注,究其原因可能與微血管功能障礙直接相關(guān)[5-6]。心肌微血管功能受多種潛在因素影響。本研究探討心肌灌注恢復(fù)不佳病人相較灌注正?；謴?fù)病人臨床資料差異。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2021年2月我院心臟大血管外科行首次單純OPCABG的病人119例。所有病人術(shù)前均常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影明確OPCABG指征。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)式為單純冠狀動(dòng)脈搭橋;(2)術(shù)前行心肌聲學(xué)造影檢查,且留取的圖像清晰可判讀;(3)術(shù)后2周內(nèi)完善心肌聲學(xué)造影檢查,且留取的圖像清晰可判讀;(4)自愿參與本項(xiàng)臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn):同期行其他心外科手術(shù);病人術(shù)前、術(shù)后2周心肌聲學(xué)造影結(jié)果模糊不清或部分影像學(xué)結(jié)果缺失;拒絕行心肌聲學(xué)造影檢查;合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;圍術(shù)期應(yīng)用影響心肌微循環(huán)相關(guān)藥物。100例病人納入本項(xiàng)研究,其中男性80例,平均年齡(66.39±9.08)歲。依據(jù)術(shù)后2周心肌聲學(xué)造影結(jié)果與術(shù)前相對(duì)比分為兩組,其中A組76例,灌注均改善,包括17節(jié)段中各區(qū)域術(shù)后2周灌注情況均較術(shù)前改善,灌注評(píng)分降低,術(shù)前及術(shù)后灌注評(píng)分均為0分的灌注區(qū)域因微循環(huán)基礎(chǔ)良好將該區(qū)域默認(rèn)為灌注評(píng)分改善;B組24例,遺留灌注改善不佳,包括17節(jié)段中存在任一區(qū)域灌注較術(shù)前未改善或惡化,灌注評(píng)分無(wú)變化或增大。

二、方法

1.治療方法:均由同一名資深術(shù)者完成OPCABG手術(shù)。術(shù)中所應(yīng)用的動(dòng)脈血管橋材料均來(lái)自左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈,靜脈血管橋材料均來(lái)自大隱靜脈。術(shù)中遵循“no-touch”原則獲取橋血管材料,術(shù)前行血管超聲評(píng)估橋血管條件。所有病人術(shù)后24小時(shí)均啟用雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷),圍術(shù)期及術(shù)后常規(guī)啟動(dòng)冠心病二級(jí)預(yù)防。

2.心肌聲學(xué)造影檢查:采用心肌聲學(xué)造影的方法評(píng)估心肌微循環(huán)灌注情況,超聲造影劑選用聲諾維(SonoVue,Bracco),取極低機(jī)械指數(shù)預(yù)設(shè)條件完成檢查。于術(shù)前準(zhǔn)備階段及術(shù)后2周內(nèi)行超聲造影檢查,并由2名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師獨(dú)立對(duì)檢查的影像資料進(jìn)行判讀,當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)引入第3名資深超聲醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行判定。心肌聲學(xué)造影評(píng)估采用左心室17節(jié)段劃分法(圖1),即分別為前壁基底段、前間隔基底段、前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、間隔心尖段、心尖帽區(qū)、下側(cè)壁基底段、前側(cè)壁基底段、下壁中間段、前側(cè)壁中間段、側(cè)壁心尖段、下間隔基底段、下壁基底段、下間隔中間段、下壁中間段、下壁心尖段。應(yīng)用半定量法對(duì)17節(jié)段分別進(jìn)行心肌灌注計(jì)分并匯總;0分為灌注良好,造影劑充盈均勻,灌注異常區(qū)域厚度小于心肌總厚度的25%;1分為灌注輕微減弱,造影劑濃淡不均,灌注異常區(qū)域厚度小于總厚度的50%;2分為灌注嚴(yán)重減低,造影劑灌注菲薄,灌注異常區(qū)域厚度小于總厚度的75%;3分為灌注空缺,表現(xiàn)為局部充盈缺損或瘢痕心肌(圖2)。心肌灌注匯總計(jì)分由2位臨床醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行,當(dāng)結(jié)果存在明顯差異時(shí),由第3位高年資醫(yī)師協(xié)助判定。

3.經(jīng)胸心臟超聲檢查:術(shù)前常規(guī)由同一位資深超聲醫(yī)師行經(jīng)胸心臟超聲檢查,記錄左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況。

4.臨床資料統(tǒng)計(jì)指標(biāo):記錄病人性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓患病情況、糖尿病患病情況、血脂異常發(fā)病病人數(shù)、吸煙史、飲酒史、代謝疾病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)史、術(shù)前超敏肌鈣蛋白(cTnI)-T及B型利鈉鈦(BNP)水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人術(shù)前臨床資料見(jiàn)表1。A組年齡及BMI明顯更低,同時(shí)其糖尿病患病率、血脂異常發(fā)生率及既往PCI率與B組相比明顯更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組之間性別組成、高血壓患病率、吸煙比例、飲酒比例、代謝疾病患病率、cTnI-T水平、BNP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人術(shù)前臨床資料對(duì)比

2.對(duì)比兩組病人術(shù)前心臟結(jié)構(gòu)差異見(jiàn)表2。兩組病人之間LVD、LAD及LVEF比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人術(shù)前超聲結(jié)果對(duì)比

3.最終灌注改善的單因素分析見(jiàn)表3。結(jié)果表明,兩組年齡、糖尿病、血脂異常比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且隨年齡增加,心肌節(jié)段灌注完全改善的可能性下降,糖尿病、血脂異常病人心肌節(jié)段灌注完全改善的可能性則更低。予以剔除變量BMI及PCI史后行Logistic回歸建模分析(表4),剩余影響因素用于預(yù)測(cè)病人灌注改善情況的準(zhǔn)確性較高,在保證靈敏度及特異度的同時(shí)保證了試驗(yàn)的真實(shí)性(Youden指數(shù)=0.842)。見(jiàn)圖3。

表3 灌注改善的單因素Logistic回歸分析

表4 最終灌注改善的多因素Logistic回歸分析

圖3 灌注情況完全改善影響因素預(yù)測(cè)效能的ROC曲線(AUC=0.934,95% CI:0.868～1.000,P<0.001,特異度:93.67%,靈敏度:90.48%,Youden’s index=0.842,AICc(選擇模型)=57.59)

4.對(duì)可能存在相互影響的各變量進(jìn)行單獨(dú)的線性協(xié)變量評(píng)估見(jiàn)表5,其中就BMI對(duì)于血脂異常的影響來(lái)說(shuō),僅在遺留灌注改善不佳組(B組)內(nèi)部該影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),即該組內(nèi)血脂異常的差異性更大程度上受BMI影響,且該影響效果約占64.3%,但因灌注均改善組(A組)該影響并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且兩組回歸系數(shù)并不相等,故擴(kuò)展到兩組病人合并分析,BMI并不是血脂異常的協(xié)變量。同理,年齡、糖尿病等也并不是協(xié)變量。

表5 協(xié)方差分析-協(xié)變量評(píng)估

討論

冠心病病人行OPCABG治療的臨床目的不僅僅是單純地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,更是為了對(duì)面臨壞死風(fēng)險(xiǎn)的心肌細(xì)胞進(jìn)行持續(xù)且完全的再灌注[7]。有研究表明,約三分之一病人即使行再血管化治療,并且影像學(xué)上原位狹窄以遠(yuǎn)冠狀動(dòng)脈的心肌梗塞溶栓治療(TIMI)血流分級(jí)達(dá)到3級(jí),卻仍面臨心肌再灌注有效血流匱乏的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。這種“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象可能是由區(qū)域心肌微血管破裂、微血栓栓塞、局部血管內(nèi)皮細(xì)胞或心肌細(xì)胞水腫造成;隨著局部氧自由基釋放,炎癥級(jí)聯(lián)反映被不斷放大,心肌組織水腫使得微血管床進(jìn)一步受壓,微循環(huán)血流阻力激增,進(jìn)而造成大范圍“慢血流”,因區(qū)域心肌細(xì)胞受損嚴(yán)重,且在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)功能無(wú)法恢復(fù),常會(huì)造成較為嚴(yán)重的心血管不良事件[10-11]。

近年來(lái),隨著微循環(huán)評(píng)估手段的發(fā)展,實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影不僅可評(píng)估灌注區(qū)域、梗死面積,同時(shí)可評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)及存活心肌情況,通過(guò)造影劑微泡的破碎效應(yīng),可完整再現(xiàn)微血管再充盈的速度及程度,可動(dòng)態(tài)觀察微血管床的血流速度及各區(qū)域的峰值容量。與TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)、心肌灌注呈色分級(jí)(MBG)、PET-CT等可反映心肌灌注水平的檢查相比,心肌聲學(xué)造影在保證結(jié)果準(zhǔn)確行的同時(shí),可兼顧價(jià)格、創(chuàng)傷侵入性、便捷行等特點(diǎn),成為本研究評(píng)估心肌微血管灌注情況的首選定性、定級(jí)檢查[12-13]。

有研究認(rèn)為,血脂異常、肥胖均是女性發(fā)生冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙的危險(xiǎn)因素,這可能與膽固醇等的異常部位堆積有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn),血脂異常對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管的損傷效應(yīng)并不僅僅局限于女性,而是適用于所有人群;盡管兩組BMI存在差異,但進(jìn)一步的回歸分析顯示,BMI并不是微血管功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,這可能是由于既往研究BMI對(duì)血脂異常存在一定的協(xié)同效應(yīng),而我中心所納入病人群體這種效應(yīng)較弱,且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管本研究中年齡與血脂異常之間并未觀察到協(xié)同效應(yīng),但既往研究表明,年齡與微血管硬化呈明顯相關(guān)[15]。微血管硬化作為一種不可逆病變,可明顯增加微循環(huán)阻力,影響再血管化后早期局部區(qū)域的灌注微循環(huán)恢復(fù),甚至在再灌注時(shí)因局部血管脆性增加,灌注壓力驟變使得微血管破裂,從而誘使微循環(huán)障礙區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。

高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激效應(yīng)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,從而造成微動(dòng)脈損害,糖尿病因代謝失衡、胰島素分泌不足的疊加效應(yīng),使得這種負(fù)性效應(yīng)放大,血管內(nèi)皮通透性進(jìn)一步增加,脂蛋白沉積并進(jìn)一步造成血管順應(yīng)性受損[15]。本研究結(jié)果表明,兩組病人之間糖尿病患病率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多因素回歸分析則表明,糖尿病是OPCABG術(shù)后各節(jié)段心肌灌注均恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)論一致。

我們應(yīng)用Logistic回歸建模分析發(fā)現(xiàn),年齡、血脂異常、糖尿病可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)OPCABG術(shù)后早期各節(jié)段心肌灌注改善情況,在保證靈敏度、特異度的同時(shí)維持了較高的篩查準(zhǔn)確度。同時(shí),在年齡、血脂異常、BMI、糖尿病之間我們并沒(méi)有觀察到明顯的相互協(xié)同效應(yīng)。

本研究為回顧性,樣本統(tǒng)計(jì)量有限;單中心研究缺乏多中心平行對(duì)照,臨床樣本庫(kù)多樣性相對(duì)匱乏;因病人儲(chǔ)備量有限,故本臨床試驗(yàn)時(shí)間跨度長(zhǎng),很難保證病人臨床特征同質(zhì)性,樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)難度較高,研究結(jié)論存在一定的局限性。

綜上所述,病人年齡、糖尿病病史及血脂異常均可作為預(yù)測(cè)OPCABG術(shù)后心肌微循環(huán)灌注改善情況的危險(xiǎn)因素,并與各節(jié)段心肌灌注均改善呈明顯的負(fù)相關(guān)。應(yīng)用年齡、糖尿病病史及血脂異?？奢^為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人術(shù)后早期微循環(huán)改善情況并保持較高的靈敏性及特異性,且各變量之間并未見(jiàn)明顯的協(xié)同效應(yīng)。