劉偉娜，葛海燕，馬靜，曹琴英，白星宇，崔士芳，喬彥霞*

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）主要臨床表現(xiàn)為出生不久即出現(xiàn)的進行性呼吸困難及進而引發(fā)的缺氧、酸中毒，嚴重者會出現(xiàn)呼吸衰竭。RDS 多見于早產(chǎn)兒，是導致支氣管肺發(fā)育不良等新生兒嚴重并發(fā)癥及早產(chǎn)兒死亡的重要原因，而肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏是導致RDS 的主要原因。由于胎兒一般在25 周胎齡開始出現(xiàn)肺泡，之后肺繼續(xù)發(fā)育、肺泡數(shù)量不斷增加，直至36 周胎齡肺泡數(shù)量基本穩(wěn)定、肺泡內(nèi)Ⅱ型上皮細胞開始分泌PS，孕35～36 周PS 的分泌才會迅速增加，因此胎齡越小的新生兒RDS 發(fā)生率越高。有研究表明，胎齡為35 周的新生兒RDS 發(fā)生率為4.6%，而胎齡為36周的新生兒RDS 發(fā)生率則降至1.6%［1］。

維生素A、維生素E 均為脂溶性維生素、人體必需維生素。FERNANDES-SILVA 等［2］研究結(jié)果顯示，維生素A 的主要活性形式維甲酸通過介導細胞信號參與調(diào)節(jié)肺發(fā)育的各個階段，在肺發(fā)育、肺泡形成過程中均發(fā)揮著重要作用；維生素A 缺乏與多種肺部疾病存在相關(guān)性［3］。KOLLECK 等［4］研究結(jié)果顯示，維生素E 參與肺泡內(nèi)Ⅱ型上皮細胞中PS 的合成，是PS 合成過程中不可或缺的組成部分，并會與PS 一起被分泌至肺泡間隙。目前，臨床上關(guān)于維生素與新生兒RDS 的關(guān)系研究主要集中于血清維生素A 水平與新生兒RDS 的關(guān)系且仍未完全明確，而關(guān)于維生素E 與新生兒RDS 的關(guān)系研究報道較少。鑒于新生兒RDS 多發(fā)生于出生后6 h內(nèi)，因此本研究選擇在早產(chǎn)兒出生時即采集其臍血檢測維生素A、E水平，以避免出生后疾病或臨床治療的影響，進而探討臍血維生素A、E 水平與早產(chǎn)兒RDS 的關(guān)系，旨在為臨床預防和治療早產(chǎn)兒RDS 提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1 月—2022 年1 月在石家莊市第四醫(yī)院出生的早產(chǎn)兒304 例，根據(jù)RDS 發(fā)生情況分為RDS 組120 例與非RDS 組184 例。納入標準：（1）胎齡＜36 周；（2）斷臍后立即完成胎兒端臍血采集；（3）告知早產(chǎn)兒監(jiān)護人臍血檢查目的，早產(chǎn)兒監(jiān)護人對本研究知情同意并簽署知情同意書；（4）早產(chǎn)兒母親妊娠期檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒存在先天性疾病，如復雜性先天性心臟病、染色體疾病等。排除標準：（1）出生后發(fā)現(xiàn)先天性疾病，如先天性膈疝、代謝性疾病等；（2）出生后即出現(xiàn)肺出血、氣胸、乳糜胸等；（3）早產(chǎn)兒母親患有慢性肝、腎疾病。本研究經(jīng)石家莊市第四醫(yī)院倫理委員會批準通過（審批號：20230089）。

1.2 早產(chǎn)兒RDS 的診斷與分級標準 參照《實用新生兒學》（5 版）［5］中新生兒RDS 的診斷標準：（1）臨床表現(xiàn)：出生后即出現(xiàn)進行性呼吸困難、嚴重低氧性呼吸衰竭；（2）胸部X 線檢查結(jié)果：雙肺病變分布較均勻，早期雙肺野透亮度降低、呈“毛玻璃樣”改變，嚴重者整個肺野呈“白肺”樣，可見支氣管充氣征。早產(chǎn)兒RDS 的分級標準：肺部透光度降低、整個肺野呈現(xiàn)微小粒狀網(wǎng)狀陰影，心影清晰顯示為Ⅰ級；在Ⅰ級基礎(chǔ)上病變嚴重程度進一步加重，可見明顯支氣管充氣征并延伸至肺部中部外展方向為Ⅱ級；在Ⅱ級基礎(chǔ)上病變嚴重程度持續(xù)加重，支氣管充氣征明顯，心影、橫膈影清晰度變差，整個肺野呈“毛玻璃樣”改變?yōu)棰蠹?；病變嚴重程度十分嚴重，支氣管擴張征十分明顯，整個肺野呈“白肺”樣但胸廓及橫膈無病變?yōu)棰艏?。本研究將Ⅰ～Ⅱ級RDS 定義為輕癥，將Ⅲ～Ⅳ級RDS 定義為重癥。

1.3 治療方法 所有早產(chǎn)兒在出生后12 h內(nèi)接受治療，其中非RDS 組早產(chǎn)兒給予營養(yǎng)支持及對癥處理；RDS組早產(chǎn)兒則在營養(yǎng)支持及對癥處理基礎(chǔ)上依據(jù)呼吸情況選擇相應(yīng)模式呼吸機進行輔助呼吸：對于出生后有自主呼吸但可能發(fā)生 RDS 的高危早產(chǎn)兒（如胎齡＜30 周但不需氣管插管機械通氣者），或采用鼻導管、面罩或頭罩吸氧但吸入氧濃度（FiO2）＞0.3、動脈血氧分壓＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）＜90%時，給予持續(xù)氣道正壓通氣，并保證呼氣末正壓至少在6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、氧流量為6～8 L/min， 同時根據(jù)TcSO2調(diào)整FiO2；對于出生后無自主呼吸的早產(chǎn)兒，采用無創(chuàng)呼吸機進行輔助呼吸，F(xiàn)iO2＞0.6、動脈血氧分壓＜60 mmHg 或TcSO2＜85%、動脈血二氧化碳分壓＞60 mmHg 并伴有持續(xù)酸中毒（pH值＜7.2）時換用有創(chuàng)呼吸機進行輔助呼吸，選用同步間歇指令通氣模式，初始參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓為20～25 cmH2O，呼氣末正壓為4～6 cmH2O，呼吸頻率為30～40次/min，吸氣時間為0.3～0.4 s，潮氣量為4～6 mL/kg。有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸或無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸條件下FiO2≥0.3 時，加用注射用牛肺表面活性劑（生產(chǎn)廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：2011994）40～100 mg/kg 進行替代治療，采用氣管內(nèi)給藥。

1.4 觀察指標 由專人負責收集可能與早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 相關(guān)的臨床特征，主要包括母親情況和早產(chǎn)兒情況兩部分，其中母親情況涉及年齡、分娩方式、產(chǎn)前應(yīng)用激素情況、胎膜早破時間＞18 h 情況及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況等；早產(chǎn)兒情況涉及胎齡、出生體質(zhì)量、性別、1 min Apgar 評分≤7 分情況、5 min Apgar 評分≤7 分情況（依據(jù)新生兒窒息的診斷標準［5-6］，1 min Apgar 評分≤7 分、5 min Apgar評分≤7 分為診斷新生兒窒息的必備條件）和臍血維生素A、E 水平及維生素A、E 缺乏情況。維生素A、E 缺乏診斷標準：參照2011 年WHO 頒布的標準及既往研究［7-8］，本研究以臍血維生素A 水平＜100.0 μg/L 為維生素A 缺乏，＜200.0 μg/L 為維生素A 亞臨床缺乏；臍血維生素E 水平＜5.00 mg/L 為維生素E 缺乏。

1.5 臍血維生素A、E 水平檢測方法 在早產(chǎn)兒斷臍后即抽取胎兒端臍血3 mL 并置入試管中，不進行抗凝處理，0～4 ℃下避光靜置，1 006.2×g 離心15 min（離心半徑為10 cm）以分離血清，經(jīng)除蛋白、雜質(zhì)處理、正己烷萃取有效成分及甲醇復溶后，采用美國安捷倫公司Agilent UPLC1290 液相色譜儀、高效液相色譜法檢測臍血維生素A、E 水平并制作數(shù)據(jù)曲線，誤差校對不允許超過15%，最后通過Westgard 多規(guī)格質(zhì)控方法判斷檢測結(jié)果是否合格。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Excel、SPSS 25.0 軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法。早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 及RDS 嚴重程度的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒臨床特征比較 兩組早產(chǎn)兒母親年齡、分娩方式、產(chǎn)前應(yīng)用激素比例、胎膜早破時間＞18 h 比例及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。RDS 組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量小于非RDS 組，1 min Apgar 評分≤7 分比例、5 min Apgar 評分≤7 分比例高于非RDS 組，臍血維生素A、E 水平低于非RDS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床特征比較（母親情況）Table 1 Comparison of clinical characteristics of mothers of preterm infants in the two groups

表2 兩組早產(chǎn)兒臨床特征比較（早產(chǎn)兒情況）Table 2 Comparison of clinical characteristics of preterm infants in the two groups

2.2 兩組早產(chǎn)兒維生素A、E 缺乏情況比較 RDS 組早產(chǎn)兒維生素A 缺乏發(fā)生率為25.0%（30/120），高于非RDS組的13.0%（24/184），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.108，P=0.008）；RDS 組早產(chǎn)兒維生素A 亞臨床缺乏發(fā)生率為70.8%（85/120），非RDS 組為69.6%（128/184），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.056，P=0.813）；RDS 組早產(chǎn)兒維生素E 缺乏發(fā)生率為92.5%（111/120），非RDS 組為91.3%（168/184），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.138，P=0.711）。

2.3 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的觀察指標為自變量〔胎齡（賦值：實測值）、出生體質(zhì)量（賦值：實測值）、1 min Apgar 評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、5 min Apgar 評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、臍血維生素A 水平（賦值：實測值）、臍血維生素E 水平（賦值：實測值）〕進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示胎齡、出生體質(zhì)量、臍血維生素A 水平為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素（P＜0.05），見表3；進一步校正胎齡、出生體質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，臍血維生素A 水平仍為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素〔OR=2.208，95%CI（1.156，4.218），P＜0.05〕。

表3 早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of RDS in preterm infants

2.4 不同嚴重程度RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素A、E 水平及維生素A、E 缺乏情況比較 RDS 組早產(chǎn)兒中輕癥86例，重癥34 例。重癥RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素A 水平低于輕癥RDS 早產(chǎn)兒，維生素A 缺乏發(fā)生率高于輕癥RDS 早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同嚴重程度RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素E 水平、維生素A 亞臨床缺乏發(fā)生率、維生素E 缺乏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同嚴重程度RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素A、E 水平及維生素A、E 缺乏情況比較Table 4 Comparison of vitamin A and E levels and deficiency rates of preterm infants with different severity of RDS

2.5 早產(chǎn)兒RDS 嚴重程度影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以早產(chǎn)兒未發(fā)生RDS 為參照，以早產(chǎn)兒發(fā)生輕癥RDS 為因變量（賦值：是=1，否=0），以胎齡（賦值：實測值）、出生體質(zhì)量（賦值：實測值）、1 min Apgar 評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、5 min Apgar評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、維生素A 缺乏（賦值：是=1，否=0）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示胎齡為早產(chǎn)兒發(fā)生輕癥RDS 的影響因素（P＜0.05），見表5；以早產(chǎn)兒未發(fā)生RDS 為參照，以早產(chǎn)兒發(fā)生重癥RDS 為因變量（賦值：是=1，否=0），以胎齡（賦值：實測值）、出生體質(zhì)量（賦值：實測值）、1 min Apgar 評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、5 min Apgar 評分≤7 分（賦值：是=1，否=0）、維生素A 缺乏（賦值：是=1，否=0）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示出生體質(zhì)量、維生素A 缺乏為早產(chǎn)兒發(fā)生重癥RDS 的影響因素（P＜0.05），見表6。

表5 早產(chǎn)兒發(fā)生輕癥RDS 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of mild RDS in preterm infants

表6 早產(chǎn)兒發(fā)生重癥RDS 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of severe RDS in preterm infants

3 討論

對于早產(chǎn)兒RDS，目前的臨床治療以呼吸機支持治療與PS 替代治療為主，但早產(chǎn)兒重癥RDS 治療難度較大、治療費用較高，且遺留支氣管肺發(fā)育不良等后遺癥的可能性較大。鑒于RDS是導致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，因此了解早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素并進行針對性預防對于減少早產(chǎn)兒RDS 尤其重癥RDS 的發(fā)生、改善早產(chǎn)兒臨床預后、降低早產(chǎn)兒病死率至關(guān)重要。研究表明，早產(chǎn)兒RDS 的發(fā)生是受多種因素影響的［9-11］，其中低出生體質(zhì)量是不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的危險因素［12］。本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，胎齡、出生體質(zhì)量為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素，與上述研究結(jié)果相符。

近年來，關(guān)于維生素A、D、E 等在新生兒疾病中的應(yīng)用研究備受關(guān)注［13-15］，其中關(guān)于維生素D 在新生兒疾病中的應(yīng)用研究報道較多，但關(guān)于維生素A、E 與早產(chǎn)兒RDS 的關(guān)系研究報道較少。維生素A 是上皮細胞生長、發(fā)育所必需的脂溶性維生素，研究表明，維生素A 缺乏不僅與多種早產(chǎn)兒疾病的發(fā)生有關(guān)［16］，而且在肺發(fā)育的各個階段也發(fā)揮著重要作用，如其可作用于肺組織視黃酸受體并上調(diào)SP-B 基因表達，進而直接促進PS 的合成等［17］。動物實驗結(jié)果顯示，維生素A 可促進動物胎仔肺成熟，而動物妊娠早期維生素A 缺乏則會導致其胎仔肺發(fā)育不良等，后期維生素A 缺乏則會導致肺泡形成缺陷［18-19］。孟君等［20］研究結(jié)果顯示，RDS 組新生兒血清維生素A 水平明顯低于非RDS 組新生兒，但戴宇卿等［21］研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素A 水平在不同胎齡、出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中無統(tǒng)計學差異。本研究結(jié)果顯示，RDS 組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量小于非RDS組，1 min Apgar 評分≤7 分比例、5 min Apgar 評分≤7分比例高于非RDS組，臍血維生素A水平低于非RDS組；多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，胎齡、出生體質(zhì)量、臍血維生素A 水平為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素；進一步校正胎齡、出生體質(zhì)量后臍血維生素A 水平仍為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素，提示臍血維生素A 水平降低可能增加早產(chǎn)兒RDS 發(fā)生風險。

近年來，關(guān)于維生素A 與新生兒RDS 的關(guān)系研究不斷增多。ELFARARGY 等［22］研究結(jié)果顯示，分級為Ⅲ～Ⅳ級的RDS 患兒血清維生素A 水平明顯低于非RDS 新生兒；江雪［23］研究結(jié)果顯示，胎齡為34～36 周的RDS 患兒血清維生素A 水平低于非RDS 早產(chǎn)兒，但血清維生素A 水平與RDS 嚴重程度無相關(guān)性；另有研究表明，血清維生素A 水平與新生兒RDS 的發(fā)生無相關(guān)性［24-25］，分析其原因如下：血清維生素A 水平的檢測標本采集時間在新生兒出生后數(shù)小時內(nèi)，不能排除疾病及臨床治療所造成的影響，也有可能與研究樣本量較小有關(guān)。因此，本研究選擇在早產(chǎn)兒出生時即采集其臍血檢測維生素A、E 水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素A 水平低于輕癥RDS 早產(chǎn)兒，維生素A 缺乏發(fā)生率高于輕癥RDS 早產(chǎn)兒；進一步行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，維生素A 缺乏并非早產(chǎn)兒發(fā)生輕癥RDS 的影響因素，而是早產(chǎn)兒發(fā)生重癥RDS 的影響因素，提示維生素A 缺乏對早產(chǎn)兒重癥RDS 的發(fā)生影響較大。

維生素E 又稱生育酚，目前研究較多的是α-生育酚和γ-生育酚。動物實驗結(jié)果顯示，母體補充含有α-生育酚和γ-生育酚的食物后，肺發(fā)育不良的大鼠胎仔肺生長速度加快，肺發(fā)育不良和血管重構(gòu)情況得以改善，提示維生素E 在肺發(fā)育過程中具有重要作用［26］；RUMBOLD 等［27］進行的一項納入1 877 名女性的隨機對照試驗結(jié)果顯示，服用維生素C、E 的孕婦新生兒RDS 發(fā)生率明顯低于服用安慰劑者，提示維生素E 可能與新生兒RDS 的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，RDS 組早產(chǎn)兒臍血維生素E 水平低于非RDS 組，但不同嚴重程度RDS 早產(chǎn)兒臍血維生素E 水平、維生素E 缺乏率間無統(tǒng)計學差異，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示臍血維生素E 水平并非早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 的影響因素，與既往研究結(jié)果一致［25］，分析其原因如下：（1）臍血/血清維生素E 水平可能與胎齡有關(guān)［28］，胎齡＞32 周或出生體質(zhì)量＞1 500 g 的RDS 早產(chǎn)兒血清維生素E 水平明顯降低［24］；肺泡Ⅱ型上皮細胞合成PS過程中主要從高密度脂蛋白攝取維生素E，而肺泡Ⅱ型上皮細胞至少表達3 種針對高密度脂蛋白的受體，其中最為主要的是清道夫受體B 類I 型（SR-BI），維生素E 缺乏時SR-BI 表達增加以增強對維生素E 的攝取、提高肺組織維生素E 濃度，因此臍血/血清維生素E 水平可能并不能完全反映肺組織維生素E 濃度［29］。

需要指出的是，早產(chǎn)兒體內(nèi)維生素A、E 主要經(jīng)母體胎盤轉(zhuǎn)運而來，早產(chǎn)兒維生素A、E 缺乏可能是母體維生素A、E 缺乏的延續(xù)。蔣紅清等［30］研究結(jié)果顯示，常規(guī)保健下的孕婦妊娠晚期血清維生素A 水平較低，維生素A 缺乏發(fā)生率達35.10%，血清維生素E 水平異常（以維生素E 過量為主）發(fā)生率達15.32%，因此在妊娠期補充維生素A 可能有利于減少早產(chǎn)兒RDS 尤其是重癥RDS 的發(fā)生，或改善此類早產(chǎn)兒預后，但不建議常規(guī)補充維生素E。此外，雖然維生素E 參與PS 的合成、被一起分泌至肺泡間隙并有利于保護PS 的脂質(zhì)免受氧化［4，29］，也有動物實驗證實母體補充維生素E利于改善胎仔肺發(fā)育不良和血管重構(gòu)［26］，但鑒于目前關(guān)于維生素E 與新生兒RDS 關(guān)系的研究報道較少且缺少人體試驗，因此，維生素E 與早產(chǎn)兒RDS 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系仍需進一步深入研究。

綜上所述，早產(chǎn)兒RDS 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，發(fā)生RDS 的早產(chǎn)兒臍血維生素A、E 水平較低，臍血維生素A 水平為早產(chǎn)兒發(fā)生RDS 及其嚴重程度的影響因素，建議在妊娠期適當補充維生素A，以減少早產(chǎn)兒RDS 的發(fā)生及減輕其嚴重程度，但本研究樣本量較小、未能檢測早產(chǎn)兒母親維生素A、E 水平，因此尚不能明確導致早產(chǎn)兒維生素A、E 缺乏的原因及指導妊娠期維生素A的補充等，還有維生素E 與早產(chǎn)兒RDS 的關(guān)系等均需在今后通過擴大樣本量、聯(lián)合多中心等進一步研究。

作者貢獻：劉偉娜提出研究思路，負責設(shè)計研究方案與起草論文；劉偉娜、葛海燕、馬靜進行數(shù)據(jù)清洗及統(tǒng)計學處理、圖和表的繪制；葛海燕、馬靜進行論文的修訂；白星宇、崔士芳進行研究對象篩選及其數(shù)據(jù)收集與整理、標本采集等；曹琴英、喬彥霞負責論文的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。