陳葉紅,王飛霞,陳文斌,廖歡歡

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

肌萎縮側索硬化癥(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)又稱漸凍癥,是一種使人衰弱的進行性疾病,其表現(xiàn)為大腦和脊髓運動神經元退化,導致虛弱、肌肉萎縮和肌束痙攣,最常見的表現(xiàn)是四肢無力、活動障礙并累及口咽肌肉,影響吞咽和言語功能,50%的患者會出現(xiàn)額葉和顳葉退行性變,導致認知或行為障礙[1]。目前世界范圍內ALS患病率約為4.42/10 000[2],是一種罕見的神經系統(tǒng)疾病[3]。ALS患者伴發(fā)直腸癌,活動障礙,甚至吞咽障礙,如何進行圍手術期護理相關報道甚少。2022年2月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院結直腸外科收治1例ALS合并直腸癌的患者,圍手術期組建多學科協(xié)作團隊,制定個性化的康復方案?；颊呤中g順利,術后第7天出院,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者,男,64歲,確診ALS 3年,因排便困難5個月,腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門7 cm直腸腫物,病理檢查顯示直腸腺癌,為行手術治療于2022年2月收住入院?；颊呷朐簳r意識清楚,認知能力正常,洼田飲水試驗3級,雙下肢肌力3級,右上肢肌力0級、肌肉萎縮,左上肢肌力4級。肺功能檢查提示:輕度阻塞性通氣功能障礙;心臟彩超提示:左室舒張功能減退,主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流。完善各項術前檢查和預康復治療,排除手術禁忌后于2月7日在全身麻醉下行直腸腫瘤根治術+回腸保護性造口術,術中留置導尿管和盆腔引流管各1根。術后予抗感染、營養(yǎng)支持治療和康復訓練?；颊咝g后第2天造口開始排氣、排便,拔除導尿管,第6天拔除盆腔引流管,第7天出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1預康復訓練

患者有慢性阻塞性肺疾病和吸煙史,輕度阻塞性通氣功能障礙,護士指導其戒煙,康復治療師擬定呼吸訓練方案。呼吸訓練能夠增強慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌力和耐力,有利于受損呼吸功能恢復,促進患者排痰,使肺功能得到改善[4]?？祻椭委煄熗ㄟ^視頻、圖示、示教等方法指導患者院前進行呼吸功能訓練。呼吸訓練:準備1只玻璃杯,要求杯子高度達到20 cm,再準備一根吸管,長度>20 cm,玻璃杯倒?jié)M水,吸管插到杯底,患者取坐位,使機體處于呼吸放松狀態(tài),讓患者先用鼻子深吸一口氣,然后雙唇合攏對吸管吹氣,直到這口氣吹完,水中冒泡停止,每天反復練習3組,每組20次。有效咳嗽訓練:患者用鼻子深呼吸5～6次,然后深吸一口氣后先憋氣5～6 s,身體前傾,腹肌收縮,再用力咳嗽,每天練習3組,每組20次。護士每天視頻聯(lián)系患者,查看患者是否能正確完成呼吸訓練和有效咳嗽訓練。

2.1.2造口定位

術前1天,?？谱o士為患者行造口定位?；颊哂疑现×?級,為幫助患者選擇便于其自行造口護理操作的位置,?？谱o士在患者左下腹、右下腹分別行造口定位,定位處粘貼模擬造口?；颊咦笫址謩e對兩個模擬造口進行觸摸,嘗試使用造口袋對模擬造口進行換袋護理,尋找自己較為順手的位置。經模擬操作,患者認為左側造口位置更方便自行造口護理。?？谱o士與主管醫(yī)生商量后決定造口定位于左下腹。

2.2 術后護理

2.2.1病情觀察與護理

患者術后轉入病房后立即予持續(xù)低流量鼻導管2 L/min吸氧,心電監(jiān)護,監(jiān)測生命體征,觀察腹部體征等。該患者血壓為135/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率89次/min,血氧飽和度98%?；颊咦笙赂够啬c造口黏膜色澤紅潤,一件式透明造口袋粘貼,每班觀察造口黏膜顏色,觀察造口排氣、排便情況。腹部傷口腹帶包扎,疼痛評分2分,靜脈鎮(zhèn)痛泵1 mL/h持續(xù)止痛。術后第1天起2次/d霧化吸入,霧化結束后用醫(yī)用振動排痰機背部振動10 min,指導深呼吸、正確咳嗽咳痰,患者可咳出白色粘痰。妥善固定導尿管、盆腔引流管。術后第1天盆腔引流管引出淡血性液體120 mL,引流量每日逐漸減少,第4天開始無液體引出,術后第6天拔除盆腔引流管。術后第2天拔除導尿管,拔除后床上排尿通暢。

2.2.2康復訓練

早期下床活動可以促進腸胃功能恢復,減少肺部并發(fā)癥,提高患者的自我康復能力[5]。常規(guī)直腸癌根治術后3～6 h患者可以主動進行床上活動,術后第1天安排床邊活動,術后第2天可在走廊、病房進行適當行走[6]。該患者四肢肌力下降,獨立行走能力差,康復治療師為患者制定個性化的活動計劃。術后2 h起,對患者進行雙下肢按摩,從足底至大腿,保持按摩力度可耐受,每側20次,3次/d,持續(xù)2 d。術后6 h起協(xié)助患者翻身,2 h翻身1次,并抬高患者床頭30°,在康復師幫助下患者進行床上四肢關節(jié)被動活動,術后2 d內,2次/d。術后24 h后,患者在康復師幫助下床旁端坐,1名康復師攙扶患者上肢,另1名康復師移動患者下肢,將患者雙下肢移至床邊,雙腳踩地;護士整理并妥善固定各種導管,協(xié)助患者穩(wěn)住重心并端坐床邊5～10 min。借助助行器床邊站立5～10 min,2～3次/d。術后48 h后增加運動量,在床邊站立的基礎上增加床上踩下肢功率自行車,患者取低半臥位,下背部貼緊床面,康復師指導患者雙手放在身體兩側,抬起雙腿,緩慢進行踩自行車的動作5 min;術后第3天床上踩下肢功率自行車3次,每次5 min;術后第4天開始每天踩下肢功率自行車3次,每次10 min。訓練過程中由2名康復師負責陪伴,并由1名護士監(jiān)測患者生命體征及觀察病情變化,若出現(xiàn)異常則終止訓練?；顒悠陂g,患者無胸悶、氣促等不適,活動后床上休息。

2.2.3飲食護理

術后第2天,患者造口開始排氣,有黃綠色糞水排出,每次量約200～300 mL,遵醫(yī)囑進流質。吞咽障礙患者進食稀流質食物時易產生誤吸,而增加食物粘度可顯著提高吞咽障礙患者進食安全性[7]。進食前,采用吞糊試驗[8]確定患者可安全進食3級(中度稠化[9])食物。營養(yǎng)師依據患者營養(yǎng)需求量、直腸癌術后飲食要求及患者個人偏好用水、果蔬汁或湯類等與米粉、面糊、果泥調和,獲得粘稠度及性狀均適宜、不易松散的食物。食物由營養(yǎng)科單獨配置,溫度為40～50℃。進食前先與患者溝通,取得患者配合。搖高床頭30～45°,使患者體位舒適。餐具選擇薄、小的湯匙,每次1小湯匙,一口量約3～5 mL,緩慢喂食,每餐量約20～30 mL,喂食過程注意觀察患者有無嗆咳,有嗆咳時停止喂食。進食后清潔口腔,繼續(xù)保持床頭抬高30 min以上,預防胃食管反流,防止誤吸。觀察患者無腹脹、惡心、嘔吐情況,2～3 h喂食一次,逐漸增加食物的量?；颊哌M食過程順利,無嗆咳、無腹脹、腹痛等不適。術后第6天,可進食6餐,每餐150～250 mL。

2.2.4造口護理

患者回腸造口位于左下腹,黏膜紅潤,高出皮膚1.5 cm。術后第2天,?？谱o士指導患者及家屬造口護理方法,考慮患者只能左手單手操作,選擇了造口底盤柔軟、不用裁剪的可塑底盤,專科護士邊操作邊講解具體操作流程。操作方法:備齊用物,揭除造口底盤,觀察皮膚有無發(fā)紅、破損;清潔造口周圍皮膚,待干;造口周圍皮膚上撒少量造口護膚粉,噴造口皮膚保護膜;將可塑底盤內徑向上卷至超過造口直徑,先扣上自粘魔術貼封口的透明開口造口袋(透明袋便于觀察造口黏膜顏色和造口排氣、排便情況,自粘魔術貼便于患者單手操作傾倒糞水),再揭去底盤保護膜,將底盤內徑對準造口粘于腹壁,可塑底盤內圈會慢慢回彈,最后將造口黏膜包裹。先扣袋再粘貼底盤的操作方法,便于單手操作。術后第4天,再次指導造口護理,讓患者和家屬一起參與護理操作。術后第6天,全程由患者獨立完成更換造口底盤和造口袋。給予患者和家屬造口護理視頻二維碼和造口宣教手冊,方便患者出院后反復學習。

2.3 出院指導

責任護士指導患者飲食遵循少量多餐的原則,以清淡、易消化、高維生素、高蛋白質的中度稠化食物為主。營養(yǎng)師指導患者家屬制作中度稠化食物,告知忌產氣、油炸、辛辣等刺激性食物,避免增加患者胃腸負擔?？祻椭委煄熃ㄗh家屬每日陪護患者室內活動。開展互聯(lián)網醫(yī)院隨訪,出院前指導患者及家屬智能手機操作方法,模擬咨詢1次,出院后患者可通過平臺聯(lián)系護士,進行線上圖文咨詢,由骨干護士通過平臺進行答疑。出院1周,患者于?？崎T診隨訪,康復良好,腹部切口愈合,予拆除腹部縫線,無造口相關并發(fā)癥。出院1個月,責任護士電話隨訪,根據造口排泄等情況指導患者飲食、活動。通過門診、互聯(lián)網醫(yī)院、電話等多種形式隨訪半年,患者進食后無嗆咳等不適,造口排氣排便通暢,每日在家屬幫助下能室內活動3次,10～20 min/次,患者能熟練單手完成更換造口底盤和造口袋,無相關并發(fā)癥,預備行造口還納手術。

3 小結

ALS患者大腦和脊髓運動神經元退化,導致四肢無力、吞咽障礙,針對具體情況,為ALS伴發(fā)直腸癌的患者在圍手術期制定行之有效的護理方案,康復過程中,避免因肌力下降引起腸梗阻、肺部感染等并發(fā)癥尤為重要。本案例聯(lián)合醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、康復師擬定了個性化護理方案,術前評估心肺功能,做好預康復訓練和合理的造口定位,術后實施適宜的活動訓練、飲食護理、造口護理、隨訪計劃,使患者手術后恢復順利,無并發(fā)癥發(fā)生。