熊裕榮 鮑慧慧,2 程曉曙,2

心臟植入式電子設(shè)備（CIED）治療已經(jīng)成為治療心律失常及嚴(yán)重心力衰竭的重要手段之一，可明顯提高患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)估計，目前全球每年至少有150 萬心臟病患者接受CIED 治療[2]。然而，隨著人口老齡化和CIED 的廣泛應(yīng)用，CIED 感染的發(fā)生率也在不斷上升[3]。CIED 感染是CIED 植入術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會顯著增加患者的死亡率以及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

CIED 感染一旦發(fā)生，需取出CIED 并進(jìn)行長時間的抗生素治療，嚴(yán)重時可引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命，且會顯著增加患者第二次CIED 治療時的感染風(fēng)險。目前國內(nèi)外指南對CIED 感染預(yù)防的策略主要包括：正確選擇符合患者條件的CIED；優(yōu)化無菌裝置植入技術(shù)；術(shù)前使用抗生素；使用抗菌包膜[4]。本文總結(jié)了目前用于預(yù)防和管理CIED 感染的方法，并展望了該領(lǐng)域未來的發(fā)展方向。

1 CIED 感染的發(fā)生機(jī)制

CIED 主要由兩個部分組成：脈沖發(fā)生器（通常包含在一個皮下或肌肉下的囊袋內(nèi)）和導(dǎo)線。因此，CIED 感染可細(xì)分為三種主要類型：淺表感染、孤立的囊袋感染和導(dǎo)線感染，它們可與菌血癥和（或）心內(nèi)膜炎相關(guān)[5]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計，三分之二的CIED感染為囊袋感染，通常發(fā)生在植入術(shù)后12 個月內(nèi)，伴或不伴導(dǎo)線感染[6]。CIED 感染主要發(fā)生在植入脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線的過程中，小部分通過身體其他部位感染灶發(fā)生血液傳播時感染裝置導(dǎo)線或心臟瓣膜時發(fā)生。鑒于大部分的CIED 感染為囊袋感染引起，因此，大多數(shù)CIED 感染與革蘭氏陽性菌有關(guān)，最常見的分離菌體是凝固酶陰性的葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌約占金黃色葡萄球菌感染的三分之一，而革蘭氏陰性桿菌約占感染的9%，真菌則罕見[6-7]，見圖1。

圖1 心臟植入式電子設(shè)備感染的微生物學(xué)病因

2 CIED 感染的危險因素

CIED 感染的危險因素可分為患者相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素和設(shè)備相關(guān)因素，且可以進(jìn)一步細(xì)分為可改變和不可改變的危險因素，而識別可改變的危險因素是實施CIED 感染預(yù)防策略的第一步[8]。

2.1 患者相關(guān)危險因素

多項研究顯示，與女性患者相比，男性患者發(fā)生CIED 感染的風(fēng)險更高[9-10]。然而，值得注意的是，女性患者一旦發(fā)生CIED 感染，其死亡風(fēng)險反而更高[11]。關(guān)于年齡與CIED 感染風(fēng)險之間的關(guān)系，既往研究得出了相互矛盾的結(jié)果。有研究顯示，相較于老年患者，年輕患者CIED 植入術(shù)后的感染風(fēng)險更高[10]，可能是因為年輕患者的皮下組織更牢固、在制備囊袋時所產(chǎn)生的創(chuàng)傷更大；而另有研究顯示，老年患者的CIED 感染風(fēng)險顯著增加[12]，但老年患者多有共病，這可能會干擾年齡作為CIED 感染獨立危險因素這一結(jié)論。既往大量證據(jù)已經(jīng)表明，某些共病是CIED 感染的獨立預(yù)測因素。慢性腎功能不全及既往CIED感染史與CIED感染風(fēng)險顯著相關(guān)，其他預(yù)測因素包括心血管疾?。ㄈ绨昴ば孕呐K病、心肌病和慢性心力衰竭）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和免疫性疾病[13]?；颊叩哪承┧幬镏委煟ㄓ绕涫瞧べ|(zhì)類固醇和抗凝藥物）[12]和術(shù)后24 h 內(nèi)發(fā)熱[14]同樣也是CIED 感染的獨立危險因素。

2.2 手術(shù)相關(guān)危險因素

手術(shù)相關(guān)危險因素也是導(dǎo)致CIED 感染風(fēng)險增加的一個重要原因。2009 年發(fā)表的一項大型隨機(jī)對照試驗證實，在術(shù)前接受頭孢唑林治療的患者中，CIED 感染發(fā)生率顯著低于未接受頭孢唑林治療的患者，建立了術(shù)前使用抗生素作為CIED 植入程序中的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[15]。術(shù)后囊袋血腫也與CIED 感染呈正相關(guān)。有研究顯示，術(shù)后囊袋血腫患者的CIED 感染風(fēng)險增加了近7 倍[16]。此外，多項研究表明，臨時起搏、起搏器更換和手術(shù)時間延長顯著增加了CIED 感染的發(fā)生風(fēng)險[17-18]。同時，術(shù)者的經(jīng)驗也和CIED 感染風(fēng)險息息相關(guān)。有研究表明，相較于每年完成29 次以上CIED 植入術(shù)的操作者，由每年完成1～10 次植入術(shù)的操作者治療的患者發(fā)生CIED 感染的風(fēng)險高出近2.5 倍[19]。

2.3 設(shè)備相關(guān)危險因素

多項臨床研究顯示，植入裝置的種類、植入位置的不同都與CIED 感染的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。研究表明，雙腔裝置植入比單腔裝置植入具有更高的感染風(fēng)險，埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）比起搏器的感染風(fēng)險更大，而具有兩個以上導(dǎo)線的復(fù)雜設(shè)備（如心臟再同步化治療設(shè)備）的感染風(fēng)險最高[20]。此外，經(jīng)靜脈植入是目前CIED 植入手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)程序，但心外膜植入對于兒童和血管通路有限的患者仍然很重要。然而，多項回顧性研究表明，心外膜裝置植入術(shù)后的CIED 感染風(fēng)險高于胸前或胸下囊袋的經(jīng)靜脈裝置植入術(shù)[20]。

3 CIED 感染的預(yù)防策略

CIED 感染的治療通常要求完全移除設(shè)備，因此，預(yù)防CIED 感染至關(guān)重要。CIED 感染的預(yù)防需要多管齊下，從而降低患者、手術(shù)和設(shè)備相關(guān)危險因素所帶的風(fēng)險。目前，除了優(yōu)化可改變的感染危險因素外，新的感染預(yù)防策略，如使用抗生素洗脫包膜或植入無導(dǎo)線設(shè)備，已被多項研究證明可使高感染風(fēng)險患者獲益[4]。

3.1 患者的選擇和優(yōu)化

在植入CIED 之前，所有患者都應(yīng)全面評估植入的獲益與風(fēng)險，同時考慮到CIED 植入的患者普遍年齡較大且伴有共病，因此，術(shù)前優(yōu)化患者相關(guān)的危險因素有助于降低CIED 感染的發(fā)生風(fēng)險[21]。另外，對于CIED 感染后考慮二次植入CIED 的患者，需要重新評估再植入的適應(yīng)證：一方面再植入患者的感染風(fēng)險會顯著增加，另一方面患者的心功能可能已經(jīng)得到改善而不再需要植入CIED[6]。一項納入189例CIED 感染患者的回顧性研究表明，三分之一的感染患者在移除CIED 后無需再植入CIED[6]。對于術(shù)前24 h 內(nèi)發(fā)熱的患者，應(yīng)推遲植入手術(shù)，此時如行手術(shù)，術(shù)后感染的風(fēng)險將增加6 倍，而單純白細(xì)胞增加的患者不在此列[14]。

3.2 預(yù)防性使用抗生素

術(shù)前靜脈注射抗生素是預(yù)防CIED 感染的標(biāo)準(zhǔn)程序。根據(jù)隨機(jī)對照試驗和Meta 分析證據(jù)，預(yù)防性使用抗生素可使CIED 感染的相對風(fēng)險降低70%[15]。目前指南推薦使用的抗生素至少需要覆蓋金黃色葡萄球菌，如氟氯西林、第一代頭孢菌素頭孢唑林，且抗生素注射必須在皮膚切開后1 h 內(nèi)完成，以保證切口部位有足夠的血藥濃度[4]。若患者對青霉素過敏或存在耐甲氧西林細(xì)菌定植，則考慮使用萬古霉素或替考普蘭。PADIT 研究結(jié)果顯示，單純術(shù)前抗生素預(yù)防與圍術(shù)期增加抗生素（術(shù)前靜脈注射、術(shù)中囊袋沖洗、術(shù)后口服抗生素）患者的CIED 感染發(fā)生率相似，因此目前不推薦術(shù)后增加抗生素的使用[22]。

3.3 血腫的預(yù)防

臨床證據(jù)表明，術(shù)后出現(xiàn)傷口血腫的患者隨后發(fā)生CIED 感染的風(fēng)險增加近7 倍，因此減少術(shù)后傷口血腫至關(guān)重要[23]。目前推薦使用減少傷口血腫的方案主要包括：使用壓力敷料，術(shù)中電燒，使用止血藥物，對抗血小板藥物和抗凝藥物進(jìn)行管理[4]。止血藥物被證明可顯著減少血腫的產(chǎn)生以及組織損傷，目前已被證實有效的止血劑包括氨甲環(huán)酸、局部凝血酶和微孔多糖血球[24-25]。單獨使用阿司匹林并不顯著增加血腫的發(fā)生率，但阿司匹林與P2Y12受體抑制劑聯(lián)合使用與血腫和感染的發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。因此，目前指南建議，對于出血風(fēng)險高[如進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板或三聯(lián)抗栓治療（雙聯(lián)抗血小板藥物+1 種抗凝藥物）]而血栓風(fēng)險低的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前5～10 d 短暫停用P2Y12受體抑制劑，以降低術(shù)后血腫發(fā)生風(fēng)險[26-27]。關(guān)于圍術(shù)期抗凝藥物的使用，目前的證據(jù)表明，與肝素橋接治療相比，不間斷使用華法林可將囊袋血腫風(fēng)險顯著降低80%[27]。在BRUISE CONTROL-2 研究中，間斷與不間斷使用達(dá)比加群酯的患者中血腫發(fā)生率無顯著差別[28]。因此，在CIED 植入術(shù)圍術(shù)期，不推薦進(jìn)行橋接治療。對于腦卒中發(fā)生風(fēng)險低的患者，應(yīng)停止抗凝治療并在出血風(fēng)險降低時重新開始抗凝治療；而對于高危患者（既往發(fā)生血栓栓塞事件或置換機(jī)械瓣膜），應(yīng)不間斷口服抗凝藥物的使用[29]。

3.4 設(shè)備的選擇

無導(dǎo)線起搏器和皮下ICD 已經(jīng)成為傳統(tǒng)CIED的一種新替代品[30-31]。無導(dǎo)線起搏器不需要制備皮下囊袋和靜脈導(dǎo)線，理論上可以降低設(shè)備感染的風(fēng)險，但目前尚無隨機(jī)對照試驗證據(jù)，所以這些設(shè)備是否可顯著降低感染風(fēng)險仍有待證實。皮下ICD 不需要經(jīng)靜脈在心臟中放置導(dǎo)線，僅通過解剖標(biāo)記指導(dǎo)即可完成植入，克服了經(jīng)靜脈植入ICD 的大部分弊端，但是否能降低感染風(fēng)險同樣有待證實。同時，這些設(shè)備仍無法避免遠(yuǎn)程部位感染的血行播種設(shè)備所帶來的感染風(fēng)險。

3.5 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作

實施適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略和無菌技術(shù)是降低設(shè)備植入期間感染風(fēng)險的有效方法。鼻拭子培養(yǎng)可以通過PCR 檢測患者是否存在金黃色葡萄球菌定植，而莫匹羅星和氯己定洗鼻治療已被證明可以降低金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險[32]。術(shù)前消毒皮膚的目的是消除皮膚上的定植細(xì)菌[33]，但由于缺乏CIED 植入術(shù)的隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)，因此目前消毒劑的最佳選擇尚不明確。一項隨機(jī)對照研究顯示，相較于碘伏，氯己定擦拭皮膚消毒可減少淺表和深部手術(shù)部位感染[34]，而一項回顧性研究則顯示二者之間無明顯差別[35]。囊袋感染是CIED 感染發(fā)病機(jī)制中的主要原因之一。一項單中心、非隨機(jī)、回顧性研究在2 500 例患者中比較了聚維酮碘與生理鹽水囊袋沖洗的感染風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)兩種方法的感染率相似[36]。

3.6 抗菌包膜

目前，除了使用全身抗生素治療外，一種新的抗菌包膜也可用來降低CIED 感染的風(fēng)險[37]。AigisRx抗菌包膜由涂有米諾環(huán)素和利福平的可吸收聚合物制備而成，植入后即可開始抗生素洗脫，2 小時內(nèi)達(dá)到抗菌濃度，維持7～10 d，并在9 周內(nèi)完全吸收。一項大型多中心隨機(jī)對照試驗對6 983 例CIED 感染高風(fēng)險患者隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)，使用抗菌包膜的患者中CIED 感染率顯著低于對照組（0.7% vs. 1.2%），同時抗菌包膜的使用并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥；對研究人群繼續(xù)隨訪36 個月后發(fā)現(xiàn)，AigisRx 抗菌包膜組的CIED 感染率持續(xù)降低（2.1% vs. 2.8%）[38]。

4 問題與展望

近年來，CIED 感染的發(fā)生率持續(xù)上升，在心臟再同步化治療設(shè)備植入和伴有多種共病的患者中尤其明顯，因此，迫切需要基于證據(jù)的新策略來減少這些感染的發(fā)生。目前正在進(jìn)行的新技術(shù)（如無導(dǎo)線的微型植入設(shè)備）有望進(jìn)一步減少感染的發(fā)生。此外，目前全世界都面臨著抗生素濫用所帶來的威脅，抗菌包膜仍未擺脫使用抗生素這一局限，本團(tuán)隊考慮將新型材料運用于CIED 的感染預(yù)防中，目前已經(jīng)在動物實驗中證明透明質(zhì)酸/氯己定水凝膠的有效性和安全性[39]。這種方法將天然材料與植入設(shè)備相結(jié)合，可以在不依賴抗生素的情況下達(dá)到預(yù)防設(shè)備感染的效果，因此天然新型材料的臨床轉(zhuǎn)化是一種值得我們?yōu)橹剿鞯姆较颉?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突