苗浩 段洋 裴思雨 陸遠 李承宗

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）可快速開通梗死相關(guān)動脈，實現(xiàn)心肌再灌注，限制心肌梗死范圍。心臟磁共振成像（CMR）是無創(chuàng)評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標準，可對PPCI 術(shù)后患者進行預(yù)后分析和危險分層[1]。釓延遲增強（LGE）-CMR 檢測的心肌梗死與主要不良心血管事件（MACE）獨立相關(guān)[2]。微循環(huán)梗阻（MVO）是LGE 時梗死區(qū)高信號背景上的低增強區(qū)域。近期研究表明，MVO 預(yù)測MACE 的價值優(yōu)于梗死面積[3]。MVO 對再灌注后微循環(huán)障礙具有很高的識別率，大約一半的ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者通過CMR 檢查發(fā)現(xiàn)MVO[4]。MVO 的發(fā)生機制主要包括微血管栓塞、再灌注損傷、缺血缺氧損傷、心肌細胞水腫壓迫微血管、炎癥、氧自由基、周細胞收縮等[5]。對比增強穩(wěn)態(tài)自由進動電影（CE-SSFP）技術(shù)結(jié)合了LGE 和穩(wěn)態(tài)自由進動，可準確定量評估MVO[6-7]。基于平衡穩(wěn)態(tài)自由進動（b-SSFP）序列的特征追蹤心肌應(yīng)變分析技術(shù)可檢測STEMI 患者的真實心肌形變，并根據(jù)心肌纖維的走形獲取心肌三個方向的應(yīng)變參數(shù)[8]。相比于左心室射血分數(shù)（LVEF）反應(yīng)的左心室容積變化，心肌應(yīng)變顯示出了更佳的預(yù)測價值[9]。本研究分析通過CMR 特征追蹤獲取的左心室心肌應(yīng)變參數(shù)對MVO 的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入了2019 年1 月至2021 年7 月期間在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受急診PPCI 的309 例STEMI 患者，平均年齡為（56.5±12.6）歲，85.4%為男性。納入標準：（1）依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會指南[10]的診斷標準診斷STEMI；（2）首次發(fā)作心肌梗死，成功行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；（3）初次CMR 檢查且圖像質(zhì)量滿足要求。排除標準：（1）既往有心肌梗死；（2）既往PCI 或冠狀動脈旁路移植術(shù)；（3）有LGE-CMR 檢查禁忌證（如幽閉恐懼癥等）。本研究獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號：XYFY2022-KL297-01）。

患者術(shù)前給予負荷劑量雙聯(lián)抗血小板治療，并在首次醫(yī)療接觸后90 min 由同一團隊實施PPCI。經(jīng)橈動脈或股動脈入路，只干預(yù)梗死相關(guān)動脈（IRA），使用70～100 U/kg 劑量的普通肝素。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb /Ⅲa 受體拮抗劑、血栓抽吸、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用取決于患者情況。導(dǎo)絲通過病變后，首先采用預(yù)擴張球囊低壓[8～12 atm（1 atm=101.325 kPa）]處理，必要時使用雙導(dǎo)絲或切割球囊進行充分擴張。藥物洗脫支架直徑與靶動脈直徑的比值為1.1～1.2∶1.0。如果反復(fù)血管造影觀察到支架貼壁不良，予非順應(yīng)性球囊后擴張支架。支架的型號由病灶直徑和術(shù)者經(jīng)驗決定。術(shù)后轉(zhuǎn)至冠心病監(jiān)護病房進行持續(xù)強化藥物治療。

1.2 CMR 檢查及分析

患者在PPCI 治療的第一周內(nèi)，采用3.0-T 掃描儀（飛利浦公司，荷蘭）進行圖像采集?；颊呷⊙雠P位，使用數(shù)字流（dS）前相控陣表面線圈和集成的dS后脊柱基質(zhì)線圈在屏氣狀態(tài)下獲得圖像。在使用釓對比劑（0.1 mmol/kg）后收集覆蓋左心室短軸（10～12片）的電影圖像，并在10～15 min 后獲得LGE 圖像。參數(shù)如下：層厚7 mm；回波時間（TE）1.4 ms；重復(fù)時間（TR）2.8 ms；視野（FoV）300 mm×300 mm。

圖像上傳至CVi42 軟件平臺（Circle Cardiovascular Imaging 公司, 加拿大）進行后處理，所有圖像均由一名心臟放射學(xué)經(jīng)驗超過5 年的放射科醫(yī)師獨立分析。隨機選取30 個圖像由另一名專家獨立分析，以檢測不同操作者的數(shù)據(jù)重復(fù)性。首先錄入身高、體重，打開圖像并調(diào)整圖像的亮度，以達到心內(nèi)膜和血池的最佳識別能力。在三個長軸平面（二腔心、三腔心和四腔心）和一個短軸平面上自動追蹤左心室心內(nèi)膜和心外膜邊界，并將乳頭肌分配到血池，手動調(diào)整初始輪廓。通過穩(wěn)態(tài)自由旋動圖像評估左心室射血分數(shù)和左心室心肌應(yīng)變參數(shù)[整體周向應(yīng)變（GCS）、整體徑向應(yīng)變（GRS）、整體縱向應(yīng)變（GLS）]。依據(jù)手動圈選的未增強的遠端心肌的信號強度，通過計算機輔助閾值＞5 標準差檢測，并手動調(diào)整，納入無復(fù)流區(qū)，排除偽影（單獨出現(xiàn)的、不連續(xù)的、違背“波前現(xiàn)象”的低信號區(qū)域，區(qū)別于MVO）和左心室血池，并使用多短軸切片視圖對MVO 和梗死面積進行量化（圖1），均以占左心室心肌質(zhì)量（LVM）的百分比表示。高MVO 為MVO 占LVM 的百分比＞1.55%，低MVO 為MVO 占LVM的百分比≤1.55%。根據(jù)有、無MVO 將患者分為MVO 組（n=168）和無MVO 組（n=141），并根據(jù)MVO 大小將患者分為低MVO 組（n=268）和高MVO組（n=41）。

圖1 CVi42 軟件平臺定量分析MVO 和心肌應(yīng)變參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 方法進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)（P25，P75）表示，變量采用秩和檢驗進行比較分析；分類變量用頻率和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。變量間的相關(guān)性根據(jù)正態(tài)性采用 Pearson 或Spearman 相關(guān)系數(shù)進行定量分析；采用 Bland-Altman 圖示法評估變量間的一致性。采用ROC 曲線分析心肌應(yīng)變參數(shù)的預(yù)測價值，通過計算約登指數(shù)來評價最佳臨界值。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析MVO 的預(yù)測因素。雙側(cè)檢驗P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征、手術(shù)情況和CMR 參數(shù)比較（表1、2）

表1 患者基線特征比較[例(%)]

與無MVO 組相比，MVO 組肌鈣蛋白T 峰值、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平較高（P 均＜0.010）、罪犯血管為右冠狀動脈比例較低（P=0.028）、術(shù)前TIMI 血流 0～1 級患者比例較高（P=0.005)、應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑患者比例較高（P=0.019)。與低MVO 組相比，高MVO 組肌鈣蛋白T 峰值、CRP 水平較高（P 均＜0.010），罪犯血管為左前降支的患者比例較高、罪犯血管為右冠狀動脈的患者比例較低（P 均＜0.010）、術(shù)前TIMI 血流 0～1

級患者比例較高（P=0.025）、血栓抽吸應(yīng)用比例較高（P=0.040）。MVO 組、高MVO 組的LVEF、GLS、GRS、GCS 絕對值分別小于無MVO 組、低MVO 組（P 均＜0.010），左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）均大于無MVO 組、低MVO 組（P 均＜0.010）。

2.2 不同操作者測量的GLS 相關(guān)性分析和變異性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，不同操作者測量的GLS 相關(guān)性好（r=0.943，P＜0.001；圖2A）。Bland-Altman 圖顯示，不同操作者測量的GLS 一致性良好，平均差值為0.3（95%一致界限：-2.0～2.6；圖2B）。

圖2 不同操作者測量的GLS 相關(guān)性和變異性分析

2.3 心肌應(yīng)變參數(shù)預(yù)測MVO 的ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果（圖3A）顯示，預(yù)測MVO的GRS 的 最 佳 截 斷 值 為26.09%（AUC：0.644，95%CI：0.575～0.714，P＜0.01），靈敏度為84.91%，特異度為46.27%；GCS 的最佳截斷值為-15.55%（AUC：0.775，95% CI：0.721～0.830，P＜0.01），靈敏度為82.04%，特異度為50.00%；GLS 的最佳 截 斷 值 為-12.75%（AUC：0.753，95%CI：0.698～0.808，P＜0.01），靈敏度為64.29%，特異度為69.50%。

圖3 心肌應(yīng)變參數(shù)預(yù)測MVO 的ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果（圖3B）顯示：預(yù)測高MVO的GRS 的 最 佳 截 斷 值 為19.66%（AUC：0.774，95%CI：0.700～0.849，P＜0.01），靈 敏 度 為81.08%，特異度為71.48%；GCS 的最佳截斷值為-12.95%（AUC：0.823，95%CI：0.769～0.878，P＜0.01），靈 敏度為85.37%，特異度為72.56%；GLS 的最佳截斷值 為-10.25%（AUC：0.810，95%CI：0.756～0.863，P＜0.01），靈敏度為76.19%，特異度為77.61%。

2.4 心肌應(yīng)變參數(shù)與MVO 的相關(guān)性分析（圖4）

圖4 心肌應(yīng)變參數(shù)與MVO 的相關(guān)性分析

未調(diào)整的線性回歸分析顯示，GLS（r=0.422，P＜0.001）、GCS（r=0.423，P＜0.001）與MVO 呈中度相關(guān)。GRS 與MVO 呈弱相關(guān)（r=-0.396，P＜0.001）。

對于MVO，單因素Logistic 回歸分析（表3）顯 示，LVEDV、LVESV、GRS ＞26.09%、GCS＞-15.55%、GLS ＞-12.75%、LVEF、肌鈣蛋白T 峰值、罪犯血管為右冠狀動脈、術(shù)前TIMI 血流0～1 級、應(yīng)用RAAS 抑制劑是MVO 的預(yù)測因素（P均＜0.05）。

表3 預(yù)測MVO 和高MVO 的Logistic 回歸分析

多因素Logistic 回歸分析（表3）顯示，GLS＞-12.75%（HR=2.366，95%CI：1.217～4.600，P=0.011)、肌鈣蛋白T 峰值（HR=1.017，95%CI：1.007～1.028，P=0.001）是MVO 的獨立預(yù)測因素。

對于高MVO，單因素Logistic回歸分析（表3）顯示，LVEDV、LVESV、GRS ＞19.66%、GCS ＞-12.95%、GLS ＞-10.25%、LVEF、肌鈣蛋白T 峰值、罪犯血管為左前降支、罪犯血管為右冠狀動脈、術(shù)前TIMI血流0～1 級、應(yīng)用血栓抽吸是高MVO 的預(yù)測因素（P 均＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析（表3）顯示，LVEDV（HR=1.070，95%CI：1.012～1.132，P=0.018）、LVESV（HR=0.916，95%CI：0.848～0.991，P=0.029）、GLS ＞-10.25%（HR=4.922，95%CI：1.526～15.882，P=0.008）、肌 鈣 蛋 白T 峰 值（HR=1.020，95%CI：1.005～1.035，P=0.007）是高MVO 的獨立預(yù)測因素。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)：（1）GLS 測量可重復(fù)性較好，不同操作者間測量差異小，結(jié)果較可靠；（2）GLS、GCS、GRS 對MVO 和高MVO 的預(yù)測能力相似，發(fā)生MVO 和高MVO 的患者三種心肌應(yīng)變均明顯受損，僅GLS 可以獨立預(yù)測MVO、高MVO。

盡管大部分患者PPCI 成功，仍有一半的患者發(fā)生MVO，這與STEMI 患者不良心血管事件有關(guān)[11]。王嵐等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，STEMI 患者如出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙，遠期心功能較差。Galea 等[13]納入77例LVEF ＞50%患者研究顯示，晚期MVO 范圍＞0.385 g 可獨立預(yù)測5 年MACE 風(fēng)險。另一項研究結(jié)果表明，經(jīng)過中位5.5 年的隨訪，與傳統(tǒng)指標相比，MVO ＞2.6% 改善了長期風(fēng)險分層，全因死亡風(fēng)險增加2 倍，心力衰竭再入院風(fēng)險增加6 倍[14]。在一項大型研究中，MVO 與1 年全因死亡或心力衰竭住院之間存在強烈的分級反應(yīng)，相比于無MVO，MVO＞1.55%增加3 倍風(fēng)險[15]。這一分界值被應(yīng)用于血管造影微循環(huán)阻力指數(shù)評估效能的研究[16]中，本研究也采納該界值評估嚴重MVO。在本研究中，54.3%發(fā)生MVO，而高MVO 患者占13.3%。但目前對于微循環(huán)障礙的分層和管理未得到充分的重視，相關(guān)標志物也鮮有研究。

本研究的進一步結(jié)果顯示，MVO 組、高MVO組的GLS、GRS、GCS 絕對值更小（P 均＜0.010）。GRS、GCS、GLS 與MVO 呈低至中度相關(guān)。GRS、GCS、GLS 預(yù)測MVO 的AUC 依次為0.644、0.775、0.753，最佳截斷值為26.09%、-15.55%、-12.75%；預(yù) 測 高MVO 的AUC 依 次 為0.774、0.823、0.810，最佳截斷值為19.66%、-12.95%、-10.25%。三者與MVO 的相關(guān)性和預(yù)測MVO、高MVO 能力相似。GLS ＞-12.75%與MVO 發(fā)生風(fēng)險增加獨立相關(guān)，而GLS ＞-10.25%與高MVO 風(fēng)險增加相關(guān)。

盡管GLS、GRS、GCS 在相關(guān)性分析和ROC 分析中無明顯差異，但根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，GLS 是預(yù)測MVO 獨立預(yù)測因子。這可能因為STEMI 造成的不可逆心肌缺血最先影響到心內(nèi)膜下的縱向心肌纖維，從而影響GLS 代表的心肌縱向收縮[8]。而根據(jù)波前現(xiàn)象，MVO 也最先發(fā)生于靠近心內(nèi)膜的一側(cè)。同時，在本研究中，GLS 預(yù)測MVO 的截斷值也與既往研究中GLS 預(yù)測預(yù)后的截斷值相似。Reindl 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，GLS ＞-14%使短期左心室重構(gòu)風(fēng)險增加4 倍。另一研究發(fā)現(xiàn)，＞ -12.5%作為基線GLS預(yù)測不良重構(gòu)的最佳截斷值，也是唯一能預(yù)測6 個月內(nèi)MACE 風(fēng)險的獨立危險因素[18]。這可能揭示了STEMI 患者預(yù)后的病理生理學(xué)的部分原因。

長時間屏氣使得大部分心肺功能不好的患者放棄了CMR 檢查。雖然CE-SSFP 縮短了1/3 的檢查時長[8]，但依然需要釓對比劑，這增加了STEMI 患者在動脈硬化和PCI 中使用大量碘對比劑的基礎(chǔ)上發(fā)生腎原性系統(tǒng)性纖維化風(fēng)險。通過無釓序列對STEMI患者分層是值得探究，基于這種理念，Peng 等[19]基于電影序列構(gòu)建了放射組學(xué)特征，結(jié)果顯示，預(yù)測MVO 的OR 為4.41。另一項研究結(jié)果顯示，應(yīng)變參數(shù)在識別正常心肌、缺乏MVO 的梗死心肌和存在MVO 的梗死心肌方面優(yōu)于室壁增厚。而GLS 的獲取無需釓對比劑，相關(guān)圖像容易留存，軟件的操作僅需勾畫輪廓，即使初學(xué)者也能很好地掌握。不同操作者測量的GLS 相關(guān)性和一致性良好。這提示在不使用對比劑的情況下，GLS 更適合用于識別MVO。

綜上所述，基于b-SSFP、無釓對比劑獲得的GLS 是預(yù)測STEMI 患者MVO 和嚴重MVO 的獨立預(yù)測指標，有望成為一種新的預(yù)測MVO 的生物學(xué)指標。GLS 在預(yù)測心肌梗死病理的基礎(chǔ)上同時對患者預(yù)后分層，更多的患者可能被納入CMR 檢查。該研究仍存在一些局限性：本研究為回顧性單中心研究，未針對臨床結(jié)果進行分析，也缺乏臨床預(yù)后數(shù)據(jù)。Killip 心功能分級＜Ⅲ級的患者占97.4%，同時男性患者占86.4%，可能有一定的偏倚。本研究未分析MVO 對節(jié)段心肌應(yīng)變的影響，也未納入多種CMR 序列和定量參數(shù)，未來需要更多的進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突