張麗華 李為民 姚朱華 陳紀(jì)言 董軍 李靜

我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，冠心病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)1 139 萬(wàn)，且死亡率呈逐年上升趨勢(shì)；腦卒中、外周動(dòng)脈疾病的患病率同樣居高不下[1]。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為特點(diǎn)的血脂異常是ASCVD 發(fā)生和進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，降低LDL-C 水平，可顯著減少ASCVD 患者缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。依洛尤單抗是首個(gè)靶向前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素kexin 9 型（PCSK9）單克隆抗體，F(xiàn)OURIER 研究已經(jīng)證明，在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合依洛尤單抗可使LDL-C 水平進(jìn)一步下降約60%，并降低3 年主要不良心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)15%[3]。這一結(jié)果也被國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南相繼引用[4]。而FOURIER 的亞組分析亦顯示，依洛尤單抗在亞裔人群中具有與全球人群一致的療效和安全性[5]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示[6-7]，依洛尤單抗在中國(guó)患者中同樣具有良好的降低LDL-C 的療效；然而目前已發(fā)表的中國(guó)真實(shí)世界研究中，使用依洛尤單抗的隨訪時(shí)間多在1～3 個(gè)月，缺乏中國(guó)患者長(zhǎng)期使用依洛尤單抗療效、安全性和心血管事件結(jié)局的報(bào)道。并且樣本量普遍較小，觀察的血脂譜成分也較窄。對(duì)于依洛尤單抗在中國(guó)人群和其他族裔患者中的療效是否會(huì)存在人種差異目前也少見(jiàn)報(bào)道。這些研究結(jié)果，對(duì)于評(píng)估中國(guó)患者使用依洛尤單抗的長(zhǎng)期降脂療效、安全性、人種差異性和心血管事件的獲益價(jià)值有限。為此，本研究將基于全球迄今為止最大型的心血管結(jié)局研究FOURIER 研究的中國(guó)亞組數(shù)據(jù)，充分利用其多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)超過(guò)1 000 例中國(guó)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，展示其48周的降低LDL-C 的療效和安全性，并創(chuàng)新性地采用了模擬的方法，分析了依洛尤單抗在中國(guó)ASCVD患者中長(zhǎng)期使用的臨床獲益及安全性，希望可以給中國(guó)臨床醫(yī)師更多的證據(jù)作為參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及設(shè)計(jì)

FOURIER 研究[3]是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，在全球49 個(gè)國(guó)家、1 242 個(gè)中心納入27 564 例年齡40～85 歲、經(jīng)優(yōu)化降脂治療后LDL-C仍 ≥ 1.8 mmol/L 或非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）≥2.6 mmol/L 的ASCVD 患者（既往有心肌梗死、缺血性腦卒中、癥狀性外周動(dòng)脈疾病史，且合并其他危險(xiǎn)因素的心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者）。優(yōu)化降脂治療定義為首選高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，至少為阿托伐他汀20 mg/d 或同等強(qiáng)度，聯(lián)合或不聯(lián)合依折麥布?；颊甙凑?：1隨機(jī)分為依洛尤單抗組（依洛尤單抗140 mg、每2周1次或420 mg、每月1次皮下注射）和安慰劑組。研究自2015 年2 月至2016 年11 月在中國(guó)49 個(gè)中心入選了1 021 例患者，入組流程見(jiàn)圖1，療效分析使用了意向治療分析原則。本研究經(jīng)所有研究中心倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者簽署知情同意書(shū)。

圖1 FOURIER 研究中國(guó)亞組患者篩選入組流程圖

1.2 療效和安全性評(píng)價(jià)

FOURIER 研究中國(guó)亞組人群中，評(píng)估了LDL-C和其他血脂指標(biāo)[包括HDL-C、總膽固醇（TC）、載脂蛋白B（ApoB）等]較基線的百分比變化，并基于FOURIER 全球人群和亞裔人群的數(shù)據(jù)提供中國(guó)亞組患者中主要終點(diǎn)在長(zhǎng)期治療下的預(yù)期療效，在該人群中重復(fù)模擬試驗(yàn)，分析接受更長(zhǎng)時(shí)間依洛尤單抗治療后的主要終點(diǎn)獲益。主要終點(diǎn)為至心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、因不穩(wěn)定性心絞痛住院或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的時(shí)間，以最早事件發(fā)生時(shí)間為準(zhǔn)?；谑占委熎陂g發(fā)生的不良事件和中心實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行安全性評(píng)估，潛在終點(diǎn)事件和新發(fā)糖尿病病例均由臨床事件評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（P25，P75）表示，分類(lèi)變量以例數(shù)（%）描述。采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的線性混合效應(yīng)模型比較各隨訪點(diǎn)LDL-C 自基線百分比變化的組間差異。各隨訪點(diǎn)LDL-C 治療達(dá)標(biāo)率的組間比較使用分層卡方檢驗(yàn)（CMH）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在中國(guó)亞組人群中的模擬：將FOURIER 研究中全球人群和亞裔人群的數(shù)據(jù)用于事后分析。在假定中國(guó)亞組患者的研究治療時(shí)長(zhǎng)與全球人群和亞裔人群相似或更長(zhǎng)的前提下，建立中國(guó)亞組患者中主要終點(diǎn)的預(yù)期療效?；谥笖?shù)分布的假定，通過(guò)計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成終點(diǎn)事件時(shí)間，運(yùn)行模擬試驗(yàn)。第1 年主要終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間使用在中國(guó)亞組中觀察到的實(shí)際數(shù)據(jù)，第1 年后的事件發(fā)生時(shí)間使用模擬數(shù)據(jù)。假定事件發(fā)生時(shí)間在依洛尤單抗組和安慰劑組中都遵從指數(shù)分布。第1 年后的事件發(fā)生時(shí)間在安慰劑組中的指數(shù)分布參數(shù)采用中國(guó)亞組中安慰劑組的患者第1 年觀察到的實(shí)際數(shù)據(jù)的估計(jì)值；在依洛尤單抗組中的指數(shù)分布參數(shù)采用安慰劑組中的指數(shù)分布參數(shù)乘以HRb；這里HRb 是在參考人群（全球人群或亞裔人群）第1 年后的數(shù)據(jù)上使用Cox 模型估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)比（HR，依洛尤單抗組∶安慰劑組）。將第1 年的實(shí)際數(shù)據(jù)和第2～5 年的模擬數(shù)據(jù)合并后，使用Cox 模型分析隨著總隨訪時(shí)間延長(zhǎng)（逐次增加6 個(gè)月）到每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如2.0、2.5、3.0 年等）的所有數(shù)據(jù)，得到不同隨訪時(shí)長(zhǎng)下的主要終點(diǎn)HR。將模擬過(guò)程重復(fù)5 000 次，基于5 000 個(gè)合并數(shù)據(jù)集的HR 的均值和第2.5、97.5 百分位數(shù)作為HR 的點(diǎn)估計(jì)及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較（表1）

表1 安慰劑組和依洛尤單抗組患者基線資料比較

1 021 例中國(guó)患者隨機(jī)分為依洛尤單抗組（n=509）與安慰劑組（n=512）。平均年齡（62.4±9.1）歲，男性817 例（80.0%）。中位隨訪時(shí)間為16.7 （16.4，17.1）個(gè)月。兩組患者基線時(shí)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床特征和血脂水平基本平衡。

2.2 血脂水平變化

在FOURIER 研究中國(guó)亞組人群中，與安慰劑組相比，依洛尤單抗組患者在各隨訪時(shí)點(diǎn)的LDL-C水平均顯著降低（P 均＜0.01）。隨機(jī)后第4 周的第一次隨訪即觀察到依洛尤單抗組患者中位LDL-C 從基線的2.27（1.98，2.55） mmol/L 降至0.62（0.41， 0.88）mmol/L，并在整個(gè)研究期間保持穩(wěn)定，見(jiàn)圖2。48周和72 周時(shí)的中位LDL-C 分別為0.52（0.31，0.80）mmol/L 和0.53（0.30，0.90） mmol/L，相比于安慰劑組，較基線最小二階乘平均百分比變化的差值分別為-68.08%（95%CI: -70.92～-65.24）和-64.00%（95%CI: -67.30～-60.71），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。在該研究中的亞裔亞組和白種人亞組中，也可觀察到一致結(jié)論。相比白種人亞組，中國(guó)亞組達(dá)到了更大的治療組間差異，在各次隨訪中，中國(guó)亞組與白種人亞組的療效差異分別為6.43% （4 周）、3.78% （12 周）、7.67%（24 周）、9.48% （48 周） 和6.67% （72 周）。

圖2 不同人群中兩組患者LDL-C 水平在研究期間自基線的百分比變化

48 周時(shí)，依洛尤單抗組和安慰劑組分別有94.3%和23.1%的患者LDL-C 降至1.8 mmol/L 及以下（P＜0.01）。

與安慰劑組相比，依洛尤單抗組在各隨訪時(shí)點(diǎn)的TC、HDL-C、甘油三酯（TG）、脂蛋白(a) [Lp(a)]、非HDL-C、ApoB、載脂蛋白A1（ApoA1）、ApoB/ApoA1比值、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）和LDL-C 等指標(biāo)自基線的百分比變化的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），表2 顯示了48 周時(shí)各指標(biāo)的變化。

表2 48 周時(shí)兩組患者血脂指標(biāo)較基線的百分比變化（%, LS mean±SE）

2.3 中國(guó)亞組患者主要終點(diǎn)模擬分析結(jié)果

選擇FOURIER 研究的全球患者（HRb=0.82，n=27 564）和亞裔患者（HRb=0.71，n=2 723）作為1年后數(shù)據(jù)插補(bǔ)的來(lái)源進(jìn)行模擬分析，獲得的中國(guó)亞組患者依洛尤單抗組相比安慰劑組主要終點(diǎn)5 年HR（95%CI）分別為0.86（0.71，1.06）和0.77（0.63，0.95），且HR 隨總隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降（圖3）。該結(jié)果與全球人群和亞裔人群的研究結(jié)果一致。

圖3 將FOURIER 研究的全球患者（3A） 及亞裔患者（3B） 數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)插補(bǔ)來(lái)源的模擬分析結(jié)果

2.4 安全性評(píng)價(jià)

在中位隨訪16.7 個(gè)月期間，依洛尤單抗組和安慰劑組在治療期間分別有74.7%和73.2%的患者發(fā)生至少1 次不良事件，其中大部分為常見(jiàn)不良事件術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)4.0 版本[9]中規(guī)定的1～2 級(jí)不良事件（輕至中度的不良事件），見(jiàn)表3。嚴(yán)重不良事件發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（22.6% vs. 22.5%，P=1.00）。依洛尤單抗組和安慰劑組導(dǎo)致停藥的不良事件發(fā)生率均較低，分別為2.8%和1.4%，主要為注射部位反應(yīng)和超敏反應(yīng)。注射部位反應(yīng)（目前已知的依洛尤單抗不良反應(yīng)）在依洛尤單抗組的報(bào)告率2.4%（12/509），高于安慰劑組0.2%（1/512），組間差異名義P 值＜0.01，其他各項(xiàng)組間比較的名義P 值均＞0.05。

表3 兩組研究期間發(fā)生的不良事件匯總[例 (%)]

隨機(jī)后依洛尤單抗組有477 例（93.7%） 患者在研究期間至少有1 次LDL-C 降至0.65 mmol/L 以下，這些患者中治療期間不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率分別為65.3%和19.0%，肌肉相關(guān)事件和神經(jīng)認(rèn)知事件的發(fā)生率分別為5.8%和1.8%。

3 討論

LDL-C 每降低1 mmol/L，主要心血管事件可減少21%[8,10]。針對(duì)斑塊的HUYGENS 研究[11]和GLAGOV 研究[12]結(jié)果也證明了依洛尤單抗對(duì)于穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊的作用，為心血管獲益的機(jī)制提供了可能的解釋?zhuān)l(fā)現(xiàn)斑塊的獲益與LDL-C降低的程度呈正相關(guān)，進(jìn)一步夯實(shí)了“LDL-C 低一些更好”的理論。Ray 等[13]也指出，比如何降低LDL-C 更重要的是LDL-C 降低的程度和持續(xù)時(shí)間。

在中國(guó)人群中，高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療伴隨著更高的肌病以及肝酶上升風(fēng)險(xiǎn)，因此，我國(guó)血脂異?；颊咭灾械葟?qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療為主。然而DYSIS-CHINA 研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)ASCVD 極高?；颊?，經(jīng)降脂治療后LDL-C 達(dá)標(biāo)率（目標(biāo)值為 1.8 mmol/L）仍?xún)H27%[14]。本亞組分析顯示，在已經(jīng)接受中高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的中國(guó)ASCVD 患者中，第48 周時(shí)依洛尤單抗組將近95%的患者LDL-C＜1.8 mmol/L，顯著提高了治療達(dá)標(biāo)率，并在整個(gè)研究期間維持穩(wěn)定的降低LDL-C 的療效。該結(jié)果與既往在中國(guó)患者中開(kāi)展的Berson 研究[15]和HUA TUO 研究[16]的結(jié)果一致。本亞組分析顯示，中國(guó)亞組和亞裔亞組以及白種人亞組的LDL-C 降低幅度有相同的趨勢(shì)，同時(shí)，中國(guó)亞組的降幅從絕對(duì)值上看，要比白種人亞組更大。造成這一差異的原因目前未知，推測(cè)可能與不同人種的藥物代謝、PCSK9 水平以及對(duì)于背景他汀類(lèi)藥物治療的反應(yīng)性有關(guān)。

FOURIER 研究[3]已證明依洛尤單抗可顯著降低主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)，該心血管獲益隨著時(shí)間的推移而增加。在針對(duì)亞裔人群的亞組分析中也觀察到與全球人群相同的治療獲益趨勢(shì)[5]。然而中國(guó)的研究中心由于啟動(dòng)較晚，導(dǎo)致中國(guó)亞組患者的中位隨訪時(shí)間較短，僅16.7 個(gè)月，在合并治療組中主要終點(diǎn)心血管事件率僅為6.86%（全球人群為10.55%），限制了對(duì)其心血管獲益的評(píng)估。因此，本研究基于FOURIER 全球人群和亞裔人群的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)模擬試驗(yàn)，探索延長(zhǎng)中國(guó)亞組患者治療時(shí)長(zhǎng)后的心血管事件獲益。結(jié)果顯示，無(wú)論選擇全球人群還是亞裔人群作為數(shù)據(jù)插補(bǔ)的來(lái)源，模擬所得中國(guó)人群的臨床療效均隨時(shí)間的推移而增強(qiáng)。

在安全性方面，中國(guó)患者接受依洛尤單抗治療期間總體耐受性良好，不良事件的發(fā)生率與對(duì)照組接近。注射部位反應(yīng)在依洛尤單抗組的報(bào)告率高于安慰劑組，但均為非嚴(yán)重不良事件。將LDL-C 降至極低水平時(shí)的安全性問(wèn)題，一直受到臨床的廣泛關(guān)注。本亞組分析顯示，依洛尤單抗組在研究期間至少有1 次LDL-C 降至0.65 mmol/L 以下的患者中并未觀察到不良事件發(fā)生率的增加。2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）血脂異常管理指南也指出，ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的降低依賴(lài)于LDL-C 降低的程度，因此“LDL-C 低一些更好”，不應(yīng)設(shè)置治療的下限[17]。本亞組分析也從安全性角度為該觀點(diǎn)提供了中國(guó)人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本亞組分析相較于目前國(guó)內(nèi)已發(fā)表的其他依洛尤單抗證據(jù)，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：首先，研究設(shè)計(jì)采用了隨機(jī)對(duì)照多中心的研究設(shè)計(jì)對(duì)降脂療效進(jìn)行考察，入組了超過(guò)1 000 例中國(guó)患者，樣本量龐大。同時(shí)觀察了多個(gè)血脂譜成分，能夠提供更充分的依洛尤單抗降脂療效數(shù)據(jù)。其次，對(duì)不同族裔人群的降低LDL-C 水平進(jìn)行了比較。這些數(shù)據(jù)能客觀地反映出依洛尤單抗在不同族裔中的療效趨勢(shì)。隨著FOURIER 和FOURIER ASIAN 研究的數(shù)據(jù)已經(jīng)陸續(xù)公布，作為FOURIER 研究的細(xì)分人群，本亞組分析能夠代表FOURIER 研究中的中國(guó)人群亞組數(shù)據(jù)，為中國(guó)臨床醫(yī)師提供更多的信息。最后，考慮到真實(shí)世界研究的局限性，很難得到長(zhǎng)期心血管結(jié)局的數(shù)據(jù)。本研究中，對(duì)于1 021 例患者的數(shù)據(jù)使用了模擬的方法，獲得了中國(guó)亞組患者5 年主要不良心血管事件終點(diǎn)的結(jié)果。該結(jié)果與全球人群和亞裔人群的研究結(jié)果一致，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供一定的參考價(jià)值。

同時(shí)，本亞組分析也存在一定局限性，從使用的模擬方法來(lái)看，該模擬方法假設(shè)亞裔人群和全體人群的長(zhǎng)期療效可以適用到中國(guó)人群。由于單次預(yù)測(cè)存在隨機(jī)性，可能會(huì)對(duì)于模擬的結(jié)果產(chǎn)生不確定性，因此本研究通過(guò)重復(fù)模擬5 000 次，從而最大程度上減輕模擬產(chǎn)生的隨機(jī)性對(duì)于研究結(jié)果產(chǎn)生的影響。另外，F(xiàn)OURIER 研究沒(méi)有就中國(guó)人群亞組的樣本量提供充分的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)把握度，這一點(diǎn)也無(wú)法通過(guò)模擬試驗(yàn)的方法來(lái)提高校正。盡管如此，該模擬結(jié)果與全球人群和亞裔人群的研究結(jié)果一致，且長(zhǎng)期臨床終點(diǎn)與短期替代終點(diǎn)獲益是一致的。在目前已發(fā)表的中國(guó)真實(shí)世界數(shù)據(jù)中，使用依洛尤單抗的治療時(shí)間多在1～3 個(gè)月，缺乏中國(guó)患者長(zhǎng)期使用依洛尤單抗對(duì)于心血管事件結(jié)局和安全性的報(bào)道。而本研究的結(jié)果可以在一定程度上彌補(bǔ)這一缺失。

綜上所述，在中國(guó)ASCVD 患者中，與安慰劑相比，依洛尤單抗可在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低LDL-C 68.08%。模擬分析證明，依洛尤單抗長(zhǎng)期治療可安全地降低中國(guó)人群主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且其臨床療效隨時(shí)間的推移而增強(qiáng)。

利益沖突：本項(xiàng)目是中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院作為牽頭單位與安進(jìn)簽約的橫向課題，課題名稱(chēng)《評(píng)價(jià)Evolocumab（AMG145）聯(lián)合他汀類(lèi)用于臨床明確的心血管疾病患者治療時(shí)，額外的LDL-C 下降對(duì)主要心血管事件影響的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、多中心研究》（項(xiàng)目編號(hào)：20110118）。參與研究的研究者均未接受過(guò)安進(jìn)給予的個(gè)人經(jīng)費(fèi)贊助。本文作者之一董軍為安進(jìn)員工，對(duì)于本研究的結(jié)果分析和解讀提供統(tǒng)計(jì)支持