蘇蓉 高巖 大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：針對功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（Functional Endoscopic Sinus Surgery，F(xiàn)ESS）術(shù)后鼻腔填塞中改良鼻咽通氣管的應(yīng)用效果進行分析及研究。方法：于2019年3月～2020年3月本院接受FESS治療的患者中篩選75例作為研究對象，采用隨機拋硬幣法將其分為對照組（n=37）和觀察組（n=38），對照組術(shù)后選擇常規(guī)鼻腔填塞，觀察組術(shù)后選擇改良鼻咽通氣管完成鼻腔填塞，對比分析兩種填塞模式的臨床應(yīng)用效果差異。結(jié)果：對照組術(shù)后均經(jīng)口呼吸，觀察組僅有1例患者兩側(cè)通氣管堵塞，占比2.63%（1/38），其余均可實現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)鼻腔呼吸；觀察組患者術(shù)后鼻部脹疼、頭疼及睡眠狀況及VAS評分均優(yōu)于對照組，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；兩組咽部疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：FESS術(shù)后鼻腔應(yīng)用改良鼻咽通氣管填塞，能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)由鼻腔呼吸，降低患者術(shù)后鼻部和頭部疼痛不適作用顯著，從而提升患者睡眠質(zhì)量。

功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)（Functienic Endocopic Sinus Surgery，F(xiàn)ESS）問世已有40多年，國內(nèi)臨床應(yīng)用時間也超過20年，為慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇鼻腔良性腫瘤等耳鼻喉常見臨床病癥的首選手術(shù)方案[1]。手術(shù)不斷進行發(fā)展及革新，目前技術(shù)成熟，治療效果理想，得到廣泛的認可和肯定。但是術(shù)后填塞不管應(yīng)用何種材料，包括紗布條、新型膨脹海綿等，患者術(shù)后鼻塞問題都較為嚴(yán)重并無明顯改善[2]。術(shù)后患者需要經(jīng)口呼吸，長時間會導(dǎo)致發(fā)生口干、頭疼、流淚等情況，甚至?xí)颊咚哔|(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國內(nèi)耳鼻喉醫(yī)生嘗試應(yīng)用鼻咽通氣管置于患者鼻底完成填塞，能夠?qū)崿F(xiàn)通氣效果，后期在臨床中逐步對通氣管進行改良，制成改良版鼻咽通氣管，應(yīng)用于FESS術(shù)鼻腔填塞，對于改善術(shù)后通氣及患者舒適度作用確切[3]。為了進一步明確改良鼻咽通氣管應(yīng)用于FESS術(shù)鼻腔填塞的臨床價值，特開展本次研究，將本院2019年3月～2020年3月接受FESS手術(shù)治療患者篩選75例作為研究對象，觀察分析改良鼻咽通氣管應(yīng)用于FESS術(shù)鼻腔填塞的臨床效果，為預(yù)后情況改善提供更多參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

于2019年3月～2020年3月本院接受FESS治療的患者中篩選75例作為研究對象，采用隨機拋硬幣法將其分為對照組（n=37）和觀察組（n=38）。對照組中37例患者，女性和男性分別為17例、20例，年齡24～56歲，平均（41.73±2.55）歲；患者體重48～75kg，平均（59.32±11.20）kg，手術(shù)時間40～85min，平均（53.21±13.64）min，術(shù)中出血量60～120mL，平均（85.63±22.49）mL。觀察組中38 例患者，女性和男性分別為17例、21例，年齡25～58歲，平均（42.09±2.52）歲；患者體重47～79kg，平均（60.41±11.35）kg，手術(shù)時間39～86min，平均（50.68±13.17）min，術(shù)中出血量59～122mL，平均（83.17±20.38）mL。入組對象病癥類型包括：慢性鼻-鼻竇炎伴/不伴鼻息肉、鼻中隔偏曲矯正等。統(tǒng)計學(xué)分析兩組基線資料相關(guān)數(shù)據(jù)，差異較?。≒＞0.05），滿足組間比較要求。本院倫理委員會核準(zhǔn)并全程監(jiān)督本次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均確診為FESS 手術(shù)適應(yīng)證，接受手術(shù)治療，治療及護理團隊相同；患者及家屬知曉研究內(nèi)容，簽署手術(shù)和知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻竇惡性腫瘤患者，精神意識障礙患者。

1.2 方法

為了確保研究準(zhǔn)確性，兩組患者均由同組團隊完成FESS手術(shù)，手術(shù)均選擇全麻。

對照組實施術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞，填塞材料可選擇膨脹海綿（生成廠家：Xomed Limited公司，類型：Merocel）。一側(cè)鼻腔應(yīng)用兩根膨脹海綿填塞，分別置于中鼻道術(shù)腔內(nèi)及總鼻道內(nèi)，術(shù)后密切觀察患者通氣情況，存在異常及時進行處理。

觀察組術(shù)后進行常規(guī)鼻腔填塞同時應(yīng)用改良鼻咽通氣管，管道利用T管（24號）修剪后制作而成，制成后將其置于鼻底部分并在膨脹海綿下端。通氣管道制作方法為：制作管道前需要詳細測量患者前鼻和后鼻之間的距離，從而明確需要的T管長度，管道長度需要比患者鼻尖距離長出2cm，目的為置入后能夠探出鼻前孔便于進行固定。制作完成后剪出一個小三角形于管道后端，呈現(xiàn)梯形狀態(tài)，為了能夠確保梯形開口要在鼻咽部位下端，需要在前端對應(yīng)部位做一個較小的三角形切口，做好標(biāo)記方便后期使用。之后在鼻底部膨脹海綿之下合理放置通氣管道，管道需要伸出鼻孔一段距離，1～2cm為宜，置管完成后在內(nèi)窺鏡協(xié)助下明確管道后端和鼻咽部位的相互關(guān)系，使用醫(yī)用膠帶進行有效固定。

兩組術(shù)后填塞后均實施常規(guī)抗生素治療，給予止血藥物，術(shù)后所有患者均于20:00遵醫(yī)囑服用1片鎮(zhèn)痛藥物。觀察狀況平穩(wěn)后，術(shù)后24h后將鼻腔填塞物和通氣管拔除。管道拔除前后責(zé)任護士需要詳細記錄患者臨床癥狀嚴(yán)重程度。同時護理人員需要實施必要宣教，告知患者鼻腔填充的重要性，避免患者私自擤鼻，要求避免打噴嚏，以防止鼻腔填塞物松動脫落。用粘膏固定，防止填塞物及通氣管脫落。注意觀察鼻部滲血情況，必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物。抽出鼻腔填塞的紗條后，應(yīng)密切觀察鼻腔出血情況，并徹底清理鼻腔。考慮鼻腔填塞對患者吞咽功能存在影響，因此需要予以飲食指導(dǎo)，盡量使用軟爛食物和流質(zhì)食物，避免用力咀嚼導(dǎo)致鼻腔疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后護理人員巡視并詢問兩組患者呼吸狀況，具體包括經(jīng)鼻一側(cè)或是雙側(cè)呼吸，經(jīng)口呼吸，準(zhǔn)確記錄備案。

評估兩組術(shù)后鼻部脹痛、頭疼、咽部疼痛及睡眠狀況，根據(jù)嚴(yán)重程度進行評分，總計10分，分值越高表明癥狀越強烈。應(yīng)用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）量表評定疼痛程度，總計10分，0分無痛且不會對睡眠狀況產(chǎn)生影響，10分為劇痛會嚴(yán)重影響睡眠，具體標(biāo)準(zhǔn)為輕度疼痛不適（1～3分），中度疼痛不適（4～7分），重度疼痛不適（8～10分）[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，研究相關(guān)計量資料先進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用±s形式表示，兩組之間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析，治療前后的比較采用配對t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用百分率形式表示，應(yīng)用秩和檢驗或χ2檢驗進行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組術(shù)后通氣情況

對照組術(shù)后24h內(nèi)，患者實施常規(guī)鼻塞填塞，雙側(cè)鼻腔無法正常通氣和呼吸，患者均經(jīng)口呼吸；觀察組術(shù)后實施改良鼻咽通氣管填塞，僅有1例患者雙側(cè)通氣管堵塞，占比2.63%（1/38），其余均可實現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)鼻腔呼吸。

2.2 比較兩組術(shù)后24h內(nèi)臨床癥狀評分情況

對照組鼻部脹痛、頭疼、睡眠狀態(tài)及VAS評分均高于觀察組，組間比較差異顯著（P＜0.05），兩組咽部疼痛評分比較組間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 .比較兩組術(shù)后24h內(nèi)臨床癥狀評分情況(±s,分)

表1 .比較兩組術(shù)后24h內(nèi)臨床癥狀評分情況(±s,分)

組別n鼻部脹痛頭疼咽部疼痛睡眠狀態(tài)VAS評分觀察組38 3.51±1.46 3.11±1.19 4.10±1.48 3.31±1.18 2.12±0.95對照組37 6.38±1.71 5.20±1.51 4.49±1.58 4.80±1.62 3.34±1.16 t 7.824 6.667 1.104 4.561 4.457 P 0.000 0.000 0.273 0.000 0.000

3.討論

FESS技術(shù)成熟，能夠盡量降低手術(shù)創(chuàng)傷解決鼻竇病變問題，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作精細，患者圍術(shù)期舒適度理想，治療有效性高等優(yōu)點，在臨床中應(yīng)用廣泛。手術(shù)過后需要進行鼻腔填塞避免發(fā)生術(shù)后出血，填塞方式多樣，雖然現(xiàn)階段填塞材料不斷更新?lián)Q代，原有的凡士林紗布已經(jīng)被新型材料例如膨脹海綿等替代，填塞導(dǎo)致的不適感有明顯改善，但是填塞后患者無法應(yīng)用鼻腔通氣，必須經(jīng)口呼吸，因此容易誘發(fā)各種不適癥狀?；颊卟贿m感較為明顯，也會加大護理難度和護理人員工作壓力，明顯不適感誘發(fā)負性情緒還會增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險，為此，術(shù)后如何解決鼻腔填充造成的不適感成為臨床關(guān)注度較高的問題[5,6]。

為了改善填塞后通氣情況，在臨床實踐中發(fā)明了多種鼻咽通氣管，相關(guān)研究結(jié)果證實[7]，術(shù)后鼻腔填塞時應(yīng)用鼻咽通氣管總體效果理想，能夠有效改善因填塞無法通氣導(dǎo)致的各項臨床癥狀。之前均使用引流管制作通氣管，后逐步對其進行優(yōu)化，選擇T管制作通氣管，合理修剪提高使用便捷性，總體效果理想。其中最為重要的是，將通氣管一端修剪為梯形放置于鼻腔中，通氣口一端斜面朝向咽部，和圓形管道相比，通氣面積更大即便是發(fā)生移動管道后部接觸到鼻咽部位，下方出口仍可以實現(xiàn)通氣，可以有效改善通氣管移動貼合于鼻咽部位發(fā)生堵塞無法實現(xiàn)通氣作用的問題，在管道另一端和梯形位置相對處做好標(biāo)記，在后期置管過程中可指導(dǎo)合理置管[8]。

臨床中既往內(nèi)窺鏡手術(shù)治療后，鼻腔填塞造成的疼痛感，臨床中通常會選擇護理人員利用轉(zhuǎn)移注意力法改善，緩解患者緊張和不適感，也可以對額頭、鼻側(cè)進行冷敷，疼痛較為嚴(yán)重時需要遵照醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。本次研究中觀察組在常規(guī)術(shù)后鼻腔填塞過程中使用改良鼻咽通氣管，結(jié)果顯示，本組患者僅有一例雙側(cè)管道阻塞無法實現(xiàn)通氣，其余37例均有一側(cè)或是雙側(cè)管道可實現(xiàn)經(jīng)鼻腔呼吸。說明，在FESS術(shù)后，采取改良鼻咽通氣管填塞方式，對改善患者通氣狀態(tài)方面有著顯著優(yōu)勢，原因在于，采取膨脹海綿等質(zhì)地柔軟的材質(zhì)替代凡士林紗條，能有效緩解填塞過程中出現(xiàn)的不適癥狀。同時，改良鼻咽通氣管填塞能有效降低患者的吸氧率，進而減少了患者的住院費用。

對照組鼻部脹痛、頭疼、睡眠狀態(tài)及VAS評分均高于觀察組（P＜0.05），兩組咽部疼痛評分無明顯差異（P＞0.05），表明FESS術(shù)后鼻腔應(yīng)用改良鼻咽通氣管填塞可有效改善術(shù)后通氣，避免經(jīng)口呼吸，呼吸節(jié)律正常，可確保肺泡有充足血氧交換時間，保持良好的血氧狀態(tài)避免發(fā)生呼吸性堿中毒，可顯著改善術(shù)后鼻部脹痛、頭疼和睡眠狀況及疼痛和不適感。同時，避免呼吸性堿中毒，以及患者良好的血氧情況，對以睡眠、頭痛，以及鼻部脹痛等方面都起到了較好的改善作用。然而，通氣管不具備濕化效果，因此在咽部疼痛的改善方面效果并不十分顯著。

相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鼻腔填塞過程中，應(yīng)用自制鼻咽通氣管的臨床效果顯著[9]。相關(guān)學(xué)者認為，應(yīng)用通氣管能使患者的各種不適癥狀得到有效改善，研究中自制的鼻咽通氣管為圓柱形，由腹腔引流管修剪得來[10]。在本研究中，選擇T管為制作原材料，經(jīng)過修剪后，通氣管效果較佳，操作便捷。特別注意的是，通氣管鼻咽端為梯形形狀，能夠使通氣口的斜面朝上，與圓柱狀通氣管相比，無形中增加了鼻咽部的通氣面積，如果有后端頂住鼻咽部的情況發(fā)生時，下方斜面依然能夠通氣，有效地防止了通氣管頂至鼻咽部通氣管阻塞。同時，在通氣管前端的上方進行標(biāo)記，可以通過前鼻孔的標(biāo)記，實現(xiàn)對通氣管的后端梯形開口位置的了解。

綜上可知，F(xiàn)ESS術(shù)后鼻腔填塞配合使用改良鼻咽通氣管，實現(xiàn)經(jīng)鼻腔呼吸，從而有效改善患者術(shù)后鼻腔和頭部疼痛感，控制入睡困難或是睡眠質(zhì)量差等問題，效果理想。但是緩解咽部不適效果不明顯，臨床中可以采取輔助護理干預(yù)措施進行緩解，提升患者舒適度。