湯巧萍 詹玉云 張惜娟 黃麗賢 楊衡英

臨床治療過程中，靜脈輸液是常用的給藥方式，尤其是外周靜脈留置針，雖然能滿足臨床給藥所需，但是留置時間較短，對于治療時間為7 ～49 d 的患者，常需要頻繁地更換外周靜脈留置針[1-2]。對于外周靜脈血管狀態(tài)不佳者，持續(xù)、反復(fù)的穿刺，不僅會增加患者疼痛及不適，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率。而改良型中等長度導(dǎo)管留置時間能長達49 d，甚至更長時間。同時，患者置管時引入彩超室引導(dǎo)技術(shù)，能提升穿刺成功率，多數(shù)患者可從中獲益[3-6]。RAJ等[7]研究表明，超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)置管，其穿刺部位發(fā)生相應(yīng)的變化，穿刺點位于肱骨內(nèi)上踝到腋窩頂點1/3 的貴要靜脈、肱靜脈或頭靜脈，能增加穿刺成功率。袁磊等[8]研究表明，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段時，穿刺點滲血滲液、機械性靜脈炎及血栓發(fā)生率較低，能滿足患者靜脈治療所需。因此，本研究以接受輸液天數(shù)7 ～49 d 的患者為對象，探討超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入改良型中等長度導(dǎo)管在基層醫(yī)院中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年7月—2023年1月收治的60 例接受輸液天數(shù)7 ～49 d 的患者為對象，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各30 例。對照組30 例，男19 例，女11 例；年齡21 ～89 歲，平均（57.19±6.52）歲；穿刺部位：左上肢15 例，右上肢15 例；穿刺血管：手背靜脈15 例，前臂靜脈15 例。研究組30 例，男16 例，女14 例；年齡19 ～91 歲，平均（56.84±6.58）歲；穿刺部位：左上肢15 例，右上肢15 例；穿刺血管：經(jīng)貴要靜脈置管14 例，頭靜脈置管2 例，肱靜脈14 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得暨南大學附屬第一醫(yī)院潮汕醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均為暨南大學附屬第一醫(yī)院潮汕醫(yī)院收治的病例，預(yù)計靜脈輸液時間≥7 d。（2）病情尚穩(wěn)定，血常規(guī)及凝血功能正常。（3）意識清楚，尚能溝通交流。排除標準：（1）置管部位感染者。（2）置管部位存在外傷、血栓史者。（3）拒絕使用中等長度導(dǎo)管或存在中等長度導(dǎo)管置管禁忌證。

1.3 方法

對照組以常規(guī)置入靜脈留置針。留置針為密閉式防針刺傷型靜脈留置針（廣東省百合醫(yī)療科技股份有限公司），根據(jù)傳統(tǒng)留置針的輸液方法置入靜脈留置針。留置針置入前先檢查針芯和外套管，夾住留置針右側(cè)針翼，選擇血管以上常規(guī)角度進針，待回血后適當?shù)亟档痛┐探嵌?，繼續(xù)進針1 ～2 mm，單手退出針芯并將軟管置入血管中，滿意后將針芯拔出，貼透明膜進行固定，并根據(jù)常規(guī)留置針維護標準進行維護；留置針異?；颊?，應(yīng)及時告知醫(yī)生處理，必要時需拔除靜脈留置針[9-10]。

研究組采用超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入改良型中長導(dǎo)管。（1）置管前。置管前準確地評估患者病情及血管情況，由護士與患者及家屬溝通和交流，介紹改良型中長導(dǎo)管相關(guān)知識。采用舒貝康改良型中長度導(dǎo)管（材質(zhì)：高等級醫(yī)用硅膠材質(zhì)，規(guī)格4Fr，三向瓣膜結(jié)構(gòu)，長度35 cm）進行干預(yù)。研究組操作時均由暨南大學附屬第一醫(yī)院潮汕醫(yī)院PICC 導(dǎo)管小組成員操作，均取得相關(guān)資格證書。（2）置管方法。①評估穿刺血管，定位穿刺點：取患者肘上部，肘橫紋上2 ～3 橫指處血管，以貴要靜脈為首選，肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈次之，評估穿刺血管，定位穿刺點。②導(dǎo)管置入長度預(yù)測：患者穿刺側(cè)手臂外展呈90°，測量長度為穿刺點到同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處減少2 cm，測量臂圍進行并記錄。③用物準備，皮膚消毒與鋪巾：采用濃度為75%乙醇以及濃度為0.5%的碘伏對患者預(yù)穿刺上肢消毒，待干后進行最大化無菌屏障的建立，預(yù)沖導(dǎo)管。④穿刺靜脈送導(dǎo)絲：扎止血帶，于血管充盈，B 超確定位置后用22G 改良型賽丁格穿刺針進行穿刺，見良好回血后固定穿刺針送導(dǎo)絲，送入導(dǎo)絲15 ～20 cm。導(dǎo)絲到位后退出穿刺針。⑤消毒后穿刺點處以2%利多卡因（廣州一品紅制藥有限公司，國藥準字H20070191，規(guī)格：利多卡因20 mg）行局部麻醉，局麻后擴皮→送導(dǎo)入鞘→撤出導(dǎo)入鞘擴張管和導(dǎo)絲→送導(dǎo)管→退出微插管鞘并撕裂微插管鞘。⑥抽回血、接輸液接頭：抽回血檢驗導(dǎo)管在血管內(nèi)后采用生理鹽水沖管，接輸液接頭，封管，以無菌透明敷料將導(dǎo)管固定。⑦整理用物、確定導(dǎo)管尖端位置，B 超下觀察導(dǎo)管是否在鎖骨下靜脈，患者宣教；按照操作標準做好導(dǎo)管的每次維護，觀察穿刺點的情況，記錄外露的長度，并在維護手冊及導(dǎo)管外部相對明顯的部位標識、注明“中長導(dǎo)管”，每天攪拌；對于滴注化療藥物者，應(yīng)注意導(dǎo)管尖端是否存在疼痛、不正常腫脹等，關(guān)注每次化療藥物是否存在變化。（3）置管后。按照中等長度導(dǎo)管維護標準進行維護。同時，置管后加強患者心理指導(dǎo)干預(yù)，了解患者置管前、后的心理變化，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強患者日常生活指導(dǎo)干預(yù)，告知患者置管后的相關(guān)注意事項，讓患者思想上引起足夠的重視，充分發(fā)揮患者的主觀能動性及家屬的監(jiān)督作用，兩組輸液完畢后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

（1）穿刺效果及滿意度。記錄兩組一次性穿刺成功率、住院期間穿刺次數(shù)；采用通用滿意度（置管方法、護士技能、服務(wù)態(tài)度及置管效果）調(diào)查問卷對患者滿意度進行評估，各項總分100 分，≥90 分為滿意[11]。（2）置管后舒適度。兩組置管即刻、輸液完畢后采用舒適度狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）從生理（4 項）、心理精神（11 項）、社會文化（8 項）及環(huán)境維度（7 項）進行評估，得分越高，舒適度越高[12]。（3）并發(fā)癥。記錄兩組治療期間靜脈炎發(fā)生率、藥物滲出發(fā)生率、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率、穿刺口滲血滲液、穿刺部位紅腫發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺效果及滿意度比較

研究組住院期間穿刺次數(shù)（3.29±0.61）次，低于對照組的（7.87±1.43）次（P＜0.05）；研究組一次性穿刺成功率、置管方法、護士技能、服務(wù)態(tài)度及置管效果滿意度高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組穿刺效果及滿意度比較[例（%）]

2.2 兩組置管舒適度比較

兩組置管即刻舒適度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組輸液完畢后置管舒適度得到提高；研究組生理、心理精神、社會文化及環(huán)境維度評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組置管舒適度比較（分，±s）

表2 兩組置管舒適度比較（分，±s）

組別時間點生理心理精神社會文化環(huán)境研究組（n=30）置管即刻8．29±2．1325．54±3．5223．41±3．5918．63±2．52輸液完畢后14．53±1．4736．49±5．4928．73±4．6123．71±3．78 t 值7．1926．6636．0926．338 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001對照組（n=30）置管即刻8．31±2．1525．56±3．5423．43±3．6118．65±2．54輸液完畢后10．63±1．8229．67±4．7125．39±3．9520．63±3．69 t 值5．5965．1424．3914．527 P 值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 t 組間輸液完畢后比較值6．3276．3915．2326．812 P 組間輸液完畢后比較值＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001

2.3 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組治療期間靜脈炎、藥物滲出、導(dǎo)管堵塞、穿刺口滲血滲液及穿刺部位紅腫等總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

我國是輸液大國，臨床治療過程中靜脈輸液較為常用，尤其是外周靜脈留置針。但是，留置針時間相對較短，對于7 ～49 d 的患者，需要頻繁地更換外周靜脈留置針，尤其是外周靜脈血管條件差者，反復(fù)穿刺增加患者并發(fā)癥及疼痛[13]。外周靜脈置入的中等長度導(dǎo)管，其長度控制在20 ～30 cm 為宜，并根據(jù)患者血管狀態(tài)，于超聲引導(dǎo)下置入[14-15]。對于中等長度導(dǎo)管置管方法包括常規(guī)穿刺、超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)穿刺等[16]。超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)穿刺能借助超聲的引導(dǎo)，可增加穿刺成功率，動態(tài)了解其穿刺部位的變化[17]。本研究中，研究組住院期間穿刺次數(shù)低于對照組（P＜0.05）；研究組一次性穿刺成功率、置管方法、護士技能、服務(wù)態(tài)度及置管效果滿意度高于對照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入改良型中等長度導(dǎo)管一次成功率較高，可獲得較高的滿意度。分析原因，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)的實施，護士操作簡單、快捷、安全及創(chuàng)傷小，不需要X 線拍片定位，能滿足藥物輸注要求。同時，該置管方法價格低廉，能降低輸液并發(fā)癥風險，為患者提供一種經(jīng)濟、安全及更舒適的輸液方式[18]。

中等長度導(dǎo)管目前廣泛用于某些抗生素與連續(xù)靜脈內(nèi)藥物輸注，胃腸外營養(yǎng)輸注，避免反復(fù)穿刺，能實現(xiàn)置管的長時間利用等諸多優(yōu)勢。朱虹等[19]研究表明，與靜脈留針與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相比，對于輸液7 ～49 d的患者，該方法是一種更加合適的靜脈輸液工具，可廣泛用于神經(jīng)內(nèi)科、重癥患者及臨終患者中。張美蘭[20]研究表明，中等長度導(dǎo)管具有穿刺快速、安全性高、維護成本低等優(yōu)勢，能為患者提供一種經(jīng)濟、安全的靜脈輸液方式，能提高患者置管舒適度，可滿足治療時間7 ～49 d 患者治療所需。本研究中，研究組輸液完畢后生理、心理精神、社會文化及環(huán)境維度評分高于對照組（P＜0.05）；研究組治療期間靜脈炎、藥物滲出、導(dǎo)管堵塞、穿刺口滲血滲液及穿刺部位紅腫等總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。從本研究結(jié)果看出，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)能提升置管患者舒適度，降低置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，多數(shù)患者可從中獲益。分析原因，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)的使用，能減少住院患者因留置針反復(fù)穿刺痛苦，降低輸液并發(fā)癥的發(fā)生，提高舒適度，解決靜脈通路不暢治療難題，實現(xiàn)安全、高效的目的。但是，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入改良型中等長度導(dǎo)管亦屬于一種入侵式操作，置管過程中應(yīng)加強患者生命體征監(jiān)測，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，盡早采取相應(yīng)的措施干預(yù)，盡可能延長導(dǎo)管使用壽命。

綜上所述，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)經(jīng)外周置入改良型中等長度導(dǎo)管能提高7 ～49 d 輸液患者一次穿刺成功率，減少住院期間穿刺次數(shù)，提升置管后舒適度，降低輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。文章中體現(xiàn)了《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用》的臨床參考，此文的研究結(jié)果為《外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)的臨床應(yīng)用》后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。