林帥,張喜奎

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003

腎性水腫首發(fā)于組織松弛部位,如眼瞼、頭面,繼而發(fā)展至下肢、腳踝,甚者可波及全身,多伴見(jiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、貧血等,重者可引起胸腔積液、腹水、心力衰竭、肺水腫等急危重癥[1]。目前,西醫(yī)治療以原發(fā)病的系統(tǒng)治療結(jié)合容量評(píng)估后的液體管理為主,但存在頑固性水腫及長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)等[2]。張喜奎教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局傷寒學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家,從醫(yī)40余載,對(duì)腎性水腫有獨(dú)特見(jiàn)解,著有《腎臟病六經(jīng)辨治》[3]一書(shū)。筆者有幸伺診,現(xiàn)將張喜奎教授運(yùn)用扶陽(yáng)法治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

腎性水腫屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“水氣病”等范疇,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也[4]。”從中醫(yī)的角度描述了水液的生理過(guò)程,水谷飲食經(jīng)由胃、脾、肺、腎、膀胱諸臟腑合作,化為津液、精微,隨人體氣機(jī)升降,沿三焦水道輸布,散及周身,形成循環(huán)。各環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,均可導(dǎo)致水液不循常道,內(nèi)潴臟腑,外留于肌表、經(jīng)絡(luò)、四末,發(fā)為水氣諸病?！毒霸廊珪?shū)·腫脹》言:“凡水腫等病癥,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行[5]?！边M(jìn)一步解釋了水腫的病機(jī),并強(qiáng)調(diào)了肺、脾、腎三臟在此循環(huán)中的主導(dǎo)地位?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉[4]?！薄峨y經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑[8]?！睆?qiáng)調(diào)了三焦通行陽(yáng)氣,通調(diào)水道的功能,其與各臟腑協(xié)作,方可保證水液正常運(yùn)化。綜上所述,水腫之病機(jī),分而言之,肺、脾、腎三臟各有所主;合而言之,則多由火氣衰微,三焦陽(yáng)氣不化,水道不通,水邪留滯所致。

張喜奎教授認(rèn)為,腎性水腫同時(shí)具有腎臟疾病的病機(jī)特征,其主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:(1)陰陽(yáng)失衡是本質(zhì)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！奔膊〉膬?nèi)因?qū)τ谑欠癜l(fā)病及轉(zhuǎn)歸起了決定性作用。外因作用于人體后,將根據(jù)患者正氣強(qiáng)弱和內(nèi)部固邪特征,發(fā)生不同性質(zhì)的病變,從而表現(xiàn)出疾病的不同證型。濕為陰邪,水濕同類,易傷陽(yáng)氣,故腎性水腫多表現(xiàn)為陰偏盛、陽(yáng)偏衰的失衡狀態(tài)。(2)實(shí)邪內(nèi)蘊(yùn)貫穿始終。實(shí)邪指有形之邪,包括水濕、痰飲、熱毒、溺濁、瘀血等。在腎臟疾病發(fā)病之前,人體內(nèi)部已有固邪深伏,它是疾病形成的先決條件。在既病之后,臟腑功能失常,內(nèi)生邪氣,繼而影響體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn);而所生之邪痼留,易化熱生毒留瘀,進(jìn)一步損傷臟腑功能,從而形成惡性循環(huán);在腎性水腫中則多見(jiàn)痰飲、血瘀、濁毒等。

就陰陽(yáng)而言,因于氣虛陽(yáng)虛者,寒滯血行,血瘀內(nèi)生,濕瘀互結(jié),又可郁而化熱,而見(jiàn)本寒標(biāo)熱;因于陰虛者,其本為熱,而水濕之陰邪損傷陽(yáng)氣,外寒乘虛而入,乃見(jiàn)本熱標(biāo)寒,從而出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的局面。就實(shí)邪而言,濕邪固存,水濕痰飲四者同源異流,常相互轉(zhuǎn)化,產(chǎn)生陰寒性質(zhì)的病理產(chǎn)物,故總體多見(jiàn)陰實(shí);寒性收引,氣機(jī)壅塞,交通不利,體內(nèi)正邪交爭(zhēng)無(wú)法統(tǒng)一,某一部分寒阻氣郁化熱,某一部分尚未化熱,或寒化痰飲,故可出現(xiàn)機(jī)體各部寒熱不一的癥狀。因此,在治療腎性水腫時(shí),需注意其本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn),分清虛實(shí)、寒熱的多寡,以確立相應(yīng)的治法。

2 扶陽(yáng)法

《素問(wèn)·生氣通天論》云:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”《類經(jīng)附翼·求正錄》曰:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽(yáng)[6]?！睆?qiáng)調(diào)陽(yáng)氣對(duì)人體的重要性?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“陽(yáng)生陰長(zhǎng),陽(yáng)殺陰藏?！闭f(shuō)明陰陽(yáng)二氣之間存在“陽(yáng)主陰從”的關(guān)系。張仲景也十分重視扶助人體陽(yáng)氣,其所創(chuàng)立六經(jīng)辨證體系根據(jù)人體陽(yáng)氣狀況,將疾病分為三陽(yáng)病與三陰病階段:當(dāng)陽(yáng)氣功能受阻時(shí),疾病仍處于三陽(yáng),恢復(fù)其功用即可,此時(shí)以通扶陽(yáng)氣為主;當(dāng)陽(yáng)氣受損,無(wú)力抗邪,則病入三陰,當(dāng)需溫扶陽(yáng)氣,補(bǔ)其不足[7]。因此,不論是養(yǎng)生還是疾病的防治,皆可從扶陽(yáng)著手。

扶陽(yáng)法作為中醫(yī)重陽(yáng)思想的體現(xiàn),其認(rèn)為陽(yáng)氣在機(jī)體中起主導(dǎo)作用,一切能幫助、保護(hù)、調(diào)節(jié)、治理陽(yáng)氣使機(jī)體恢復(fù)常態(tài)的方法均可稱為扶陽(yáng)法[8]。扶陽(yáng)之內(nèi)涵包括溫陽(yáng)、通陽(yáng)、潛陽(yáng)等,臨床常見(jiàn)以下幾種情況:(1)感受風(fēng)寒濕等實(shí)邪,內(nèi)傷七情或痰飲、水濕、血瘀等病理產(chǎn)物阻滯,致氣機(jī)不暢,陽(yáng)氣阻遏,此時(shí)病性偏實(shí),當(dāng)以祛邪通陽(yáng)為基本大法,對(duì)癥結(jié)合溫散、除濕、化痰、理氣、活血等法;(2)病久傷正或素體本虛,虛不御邪,病性多本虛標(biāo)實(shí),需以溫陽(yáng)扶正為基本,兼以祛邪;(3)當(dāng)陰陽(yáng)進(jìn)一步虧損,真陰不足,無(wú)以制陽(yáng),而見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢或真陽(yáng)不足,陰盛格陽(yáng),而見(jiàn)虛陽(yáng)浮越時(shí),當(dāng)以潛陽(yáng)固本為基本大法,對(duì)證予以滋陰潛陽(yáng)或溫陽(yáng)固本藥物。

3 六經(jīng)辨治,扶助陽(yáng)氣

3.1 風(fēng)束太陽(yáng),表氣郁閉證可先有發(fā)熱惡寒,咽痛咳嗽等表證,繼而出現(xiàn)眼瞼浮腫,迅速遍及四肢及全身,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或黃,脈浮。辨證要點(diǎn):起病急,存在感受外邪的誘因,繼而出現(xiàn)水腫。病機(jī)分析:風(fēng)邪外襲太陽(yáng),營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)陽(yáng)郁遏,故見(jiàn)發(fā)熱惡寒;肺合皮毛,表氣郁閉,內(nèi)干于肺,肺失宣降,故見(jiàn)咳嗽諸癥;肺氣失降,津液不得下行,泛溢肌表,故見(jiàn)水腫;風(fēng)為陽(yáng)邪,易襲陽(yáng)位,善行數(shù)變,故水腫始于頭面,繼則迅速波及周身。治以解表通陽(yáng)、利水消腫,方擬麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減。需注意,本證常見(jiàn)于急性腎臟病或慢性腎臟病急性發(fā)作期,由于患者體質(zhì)及感邪性質(zhì)不同,邪氣侵襲太陽(yáng)后,其證又可分為太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)溫病、太陽(yáng)表虛證,應(yīng)隨證選用主方,再合以通陽(yáng)行水之法。

3.2 風(fēng)束太陽(yáng),濕阻膀胱證癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒,咳嗽氣急,全身水腫,口渴,小便不利,苔白,脈浮或滑。辨證要點(diǎn):水腫明顯兼有小便不利。病機(jī)分析:風(fēng)邪外襲,正邪交爭(zhēng),營(yíng)衛(wèi)不和,故見(jiàn)發(fā)熱惡寒;風(fēng)水之氣內(nèi)犯肺腑,故見(jiàn)咳嗽氣急。太陽(yáng)表邪未解,循經(jīng)入里,內(nèi)有膀胱固邪深伏,內(nèi)外相招,致膀胱氣化不利,水道不暢,外溢肌膚,故見(jiàn)水腫,小便不利;膀胱津氣不化,口咽失濡,故口渴。治以通陽(yáng)化氣、利水消腫,方擬五苓散加減。需注意,當(dāng)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血等癥狀時(shí),要考慮是否存在濕郁化熱,灼傷血絡(luò)之證;若為膀胱濕熱,可予五苓散去桂枝合八正散加減,以清利膀胱濕熱。

3.3 邪阻少陽(yáng),三焦不利證癥見(jiàn)水腫,口苦咽干,往來(lái)寒熱,胸悶,惡心嘔吐,納差,小便不利,苔膩,脈沉弦。辨證要點(diǎn):少陽(yáng)癥狀繁多,當(dāng)遵仲景之旨“但見(jiàn)一證便是,不必悉具”,故要著眼于能反映少陽(yáng)病機(jī)的證候。病機(jī)分析:邪氣侵犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,陽(yáng)氣通行不暢,故見(jiàn)往來(lái)寒熱。少陽(yáng)三焦不利,決瀆無(wú)權(quán),致水邪內(nèi)停,泛溢肌膚,故見(jiàn)水腫,小便不利。少陽(yáng)膽火內(nèi)郁,上犯清竅,故見(jiàn)口苦、咽干。少陽(yáng)經(jīng)氣不利,木郁乘土,干犯脾胃,故見(jiàn)胸悶,惡心嘔吐,納差。治以和解少陽(yáng)、通利三焦,方擬柴苓湯加減。需注意,少陽(yáng)三焦為水火升降之道,少陽(yáng)樞機(jī)不利時(shí),癥狀可兼見(jiàn)不同程度的寒象、熱象,臨證需謹(jǐn)守病機(jī),在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減,以治其本,而非見(jiàn)一證換一方;待樞機(jī)通利,少陽(yáng)證罷,可再改他方進(jìn)一步調(diào)整。

3.4 太陰脾虛,氣虛水停證癥見(jiàn)水腫,下半身為著,面色萎黃,身困乏力,納差便溏,舌淡苔白膩,脈沉弦而遲。辨證要點(diǎn):病入太陰,陽(yáng)氣已虛,故本證可見(jiàn)肺脾兩虛癥狀,氣虛、陽(yáng)虛皆可見(jiàn)。病機(jī)分析:太陰脾虛,運(yùn)化失職,水濕內(nèi)停,其性趨下,故見(jiàn)水腫,以下肢為甚;水濕下滲大腸,清濁不分,故見(jiàn)便溏;濕困脾陽(yáng),陽(yáng)氣不舒,而見(jiàn)病情纏綿。脾運(yùn)不足,胃不受納,氣血生化乏源,四肢百骸不得濡養(yǎng),周身氣機(jī)無(wú)以充暢,故見(jiàn)身困乏力、面色萎黃。治以溫陽(yáng)/益氣健脾、行氣利水,陽(yáng)虛者可擬實(shí)脾飲加減;氣虛者可擬參苓白術(shù)散加黃芪。需注意,本證多為慢性腎臟病或急性腎臟病緩解期,此時(shí)以虛象多見(jiàn),法當(dāng)補(bǔ)益,但不可忽略內(nèi)生實(shí)邪,如痰飲、血瘀、溺毒等,治宜攻補(bǔ)兼施。

3.5 少陰寒化,命門(mén)火衰證癥見(jiàn)全身水腫,下肢腫甚,按之凹陷,形寒肢冷,腰膝酸重,心悸,喘息不得平臥,小便不利或清長(zhǎng),夜尿多,大便稀溏,舌淡苔白,脈沉細(xì)。辨證要點(diǎn):腎陽(yáng)虛證較明顯,如畏寒、四肢不溫并見(jiàn)水濕泛溢等。病機(jī)分析:少陰寒化,腎陽(yáng)不足,氣不化津,水氣泛溢周身,故見(jiàn)水腫;命門(mén)火衰,不能溫煦機(jī)體,故見(jiàn)畏寒肢冷;水氣凌心射肺,可見(jiàn)心悸、喘息不得臥。腎府失濡,經(jīng)脈失養(yǎng),故見(jiàn)腰膝酸重。膀胱氣化失常,關(guān)門(mén)失約,故見(jiàn)小便異常。腎陽(yáng)不溫,脾陽(yáng)失運(yùn),水液下滲腸間,故見(jiàn)便溏。治宜溫陽(yáng)益火、利水消腫,方擬真武湯加減。需注意,本證病情較重,尤其是少陰寒化證,由于腎臟疾病的特殊性,此期易出現(xiàn)太陰少陰并病或少陰陰陽(yáng)兩虛證,當(dāng)盡早治療,扭轉(zhuǎn)病程,以防變證。

3.6 少陰熱化,陰虛水結(jié)證癥見(jiàn)眼瞼及下肢浮腫,頭暈,耳鳴,口干口苦,顏面潮熱,五心煩熱,小便不利,舌紅苔薄白或薄黃,脈沉細(xì)。辨證要點(diǎn):本證以明顯的陰虛火旺為特征。證候分析:可因素體陰虛,或病在三陽(yáng)過(guò)用滲利之品,或病在太陰過(guò)用溫?zé)崴?損傷腎陰,腎陰不足,腎陽(yáng)失其化源,水液無(wú)以氣化,故水腫;腎關(guān)不利,開(kāi)闔失司,故見(jiàn)小便不利。陰虛火旺,虛火內(nèi)灼,故見(jiàn)口干苦,五心煩熱,顏面潮熱。水不涵木,陰不制陽(yáng),肝陽(yáng)上亢,擾動(dòng)清竅,故頭暈耳鳴。治以滋陰降火、利水消腫,方擬豬苓湯或桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯加減。需注意,本證常見(jiàn)于足量激素治療,水腫未消,反因激素耗傷腎陰而見(jiàn)陰虛水停;上述二方適用于陰虛較輕、水停較重者,若陰虛火旺較重者,可用知柏地黃丸加減

3.7 利濕貫穿始終腎臟疾病臨床表現(xiàn)各異,病機(jī)復(fù)雜多變,在辨證基礎(chǔ)上還需注意其“濕邪固存”的病理特點(diǎn)。當(dāng)水溢肌膚,發(fā)為水腫時(shí),扶陽(yáng)利水必不會(huì)忘;若濕阻于內(nèi),浸漬臟腑經(jīng)絡(luò)時(shí),水腫不顯,仍當(dāng)加入淡滲利濕之品,通利下焦,予邪以出路。傅曉駿教授認(rèn)為,濕濁既是腎性水腫的病理產(chǎn)物,亦是重要發(fā)病因素,濕濁內(nèi)阻影響脾腎氣化,必將導(dǎo)致水液潴留,引起水腫。故臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)臟腑虛損的程度,以及寒、熱、瘀、毒等不同病邪性質(zhì),靈活使用利水滲濕法[9]。巴元明教授亦認(rèn)同濕邪在本病中的主導(dǎo)地位,對(duì)此總結(jié)性地提出“宣通水道、利濕泄?jié)?、消暢三焦、補(bǔ)實(shí)正氣”等治水四法,以應(yīng)對(duì)不同階段的腎性水腫[10]。

3.8 扶陽(yáng)不忘護(hù)陰《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸病水液,澄徹清冷,皆屬于寒”,水濕之邪,易傷陽(yáng)氣,臨證當(dāng)以扶陽(yáng)為主,此前文已詳述;但究其本源,人體水液代謝失常而致生理之水變?yōu)椴±碇?而濕邪不祛,又會(huì)阻礙臟腑正常運(yùn)化水液,形成惡性循環(huán);醫(yī)源性陰傷亦不可忽略,西藥利尿劑及激素治療水腫易損傷陰液,中藥行氣溫陽(yáng)過(guò)甚或利水不當(dāng)也會(huì)損耗津液,故水腫患者多存在陰液的相對(duì)或絕對(duì)不足。

張喜奎教授認(rèn)為,糖尿病腎病相關(guān)水腫,病機(jī)總屬陰虛為本,且以腎陰虧虛為主,故臨床常見(jiàn)陰虛水停之水腫;腎陰虧耗,其體不足,其用不展,腎失氣化,故致水液內(nèi)停,故張喜奎教授在治療腎性水腫時(shí),常佐以補(bǔ)陰藥物,如石斛、墨旱蓮、女貞子等,一則補(bǔ)其體以助其用,二則防止病程進(jìn)展,進(jìn)一步損耗陰液[11]。腎病綜合征患者使用足量激素治療過(guò)程中,常見(jiàn)陰虛火旺表現(xiàn),魏曉穎[12]研究發(fā)現(xiàn),采取滋陰清熱法可明顯緩解癥狀、體征,同時(shí)可拮抗促腎上腺皮質(zhì)激素水平的下降;孫偉教授認(rèn)為,在腎病綜合征激素撤減的過(guò)程中,藥源性的“陰虛陽(yáng)亢”表現(xiàn)明顯,故“陰中求陽(yáng)”應(yīng)貫穿始終,初期以清解熱毒為主,中后期則以滋陰清熱或陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主[13]。正如《景岳全書(shū)》所曰:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮?！痹谥委熌I性水腫的過(guò)程中,除了顧護(hù)陽(yáng)氣,亦需注重陰液,此亦為張仲景臨證“存津液”之理念。

3.9 久病不忘化瘀《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“血不利則為水[14]”,《血證論》也指出:“瘀血者,未嘗不病水;病水者,未嘗不病血[15]?！毖?瘀血內(nèi)阻常導(dǎo)致水腫難消,而久病水腫常致瘀血內(nèi)生。對(duì)于慢性腎臟疾病,一則正虛貫穿始終,氣虛則統(tǒng)血無(wú)權(quán),血溢脈外,發(fā)為瘀血;或陽(yáng)虛生寒,寒滯血運(yùn),或陰虛生熱,熱劫津液,血液濃稠,皆可致血行不暢而生瘀血。二則實(shí)邪久留,濕邪久郁,阻礙氣血運(yùn)行,脈絡(luò)不通,積而生瘀;久病生熱化毒,損傷陰絡(luò),加之毒邪壅遏氣機(jī)升降,皆可加重瘀血。少量瘀血可被機(jī)體代償,若瘀血量大或正虛無(wú)力祛瘀,則生瘀毒,損傷臟腑經(jīng)絡(luò),甚則發(fā)生變證。國(guó)醫(yī)大師張大寧認(rèn)為,腎性水腫以腎虛血瘀、水濕內(nèi)蘊(yùn)為基本病機(jī),治療以補(bǔ)腎活血為根本大法[16]。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為,頑固性水腫多伴有瘀血癥狀,在辨證論治的前提下合用活血祛瘀法可取良效[17]。故對(duì)于慢性腎臟病、頑固性水腫的治療中,恰當(dāng)?shù)厥褂没钛鏊幙商岣忒熜А?/p>

4 驗(yàn)案舉隅

張某某,男,42歲,2019年9月21日初診。主訴:雙下肢反復(fù)水腫3年,再發(fā)10余日。病史:患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,伴尿檢異常,于外院診斷慢性腎小球腎炎,經(jīng)治療后癥狀緩解,此后間斷出現(xiàn)下肢水腫。10 d前外感后再次出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫,查尿常規(guī)示:尿蛋白(+++),紅細(xì)胞(+++),顆粒管型(+)。今為求中醫(yī)治療,遂前來(lái)求診。癥見(jiàn):雙下肢水腫,胃脹,噯氣,口苦,咽痛,惡寒,小便少,舌尖紅苔薄白,脈弦稍數(shù)。中醫(yī)診斷:水腫,少陽(yáng)三焦?jié)褡枳C。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎。治法:和解少陽(yáng)、清熱利濕。方擬柴苓湯合麻黃連軺赤小豆湯加減,藥物組成:柴胡12 g,黃芩 12 g,人參12 g,姜半夏12 g,桂枝9 g,茯苓15 g,豬苓15 g,澤瀉12 g,大腹皮12 g,麻黃9 g,連翹12 g,桑白皮12 g,赤小豆12 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后40 min溫服。

2019年9月28日二診:下肢水腫較前減輕,時(shí)有腰酸,夜尿每晚2～3次,身困,舌淡苔白,脈沉。上方加桑寄生12 g,芡實(shí)15 g。續(xù)服7劑后,患者水腫消退,余癥悉緩,復(fù)查尿常規(guī)示:尿蛋白(+),紅細(xì)胞(+)。后繼續(xù)守法隨證加減調(diào)治月余,水腫未再?gòu)?fù)發(fā),諸癥悉除。

按語(yǔ):該患者反復(fù)水腫,病機(jī)為脾腎虧虛,而水濕之邪痼留。本次新感外邪,肺為之所擾,加之脾腎素虛,水液失運(yùn)而滯于三焦,少陽(yáng)樞機(jī)不利乃發(fā)諸癥。三焦不利,決瀆無(wú)權(quán),致水液不循常道而泛溢肌膚,故見(jiàn)肢腫、小便少。肝膽失泄,膽火郁沖,則見(jiàn)口苦、咽痛。中焦斡旋失司,脾失健運(yùn),胃失受納,故見(jiàn)胃脹、噯氣。余邪未除,衛(wèi)氣被遏,表氣不利,不能溫分肉,故見(jiàn)惡寒。

方中柴胡苦平,可通三焦郁滯之氣機(jī);黃芩苦寒,可泄三焦肝膽之郁熱,二藥合用,和解少陽(yáng),清泄肝膽,通利三焦,則小便通調(diào),水液復(fù)運(yùn);姜半夏燥濕化痰,降逆和胃;人參大補(bǔ)元?dú)?健脾益肺,可助氣水調(diào)運(yùn)。水不自行,賴氣以動(dòng),桂枝辛溫解表,通陽(yáng)化氣,助力水行;茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利濕,使水飲從下而走,則事半功倍。大腹皮一可行氣以利水消腫;二可下氣以寬中和胃,亦為對(duì)標(biāo)之舉。麻黃辛散表邪,開(kāi)提肺氣,以利水之上源,桑白皮肅降肺氣通調(diào)水道,如此肺之治節(jié)可復(fù),則津液得以暢行,正所謂“肺氣清肅,則水自下趨”。風(fēng)水內(nèi)結(jié),郁而化熱,故以連翹、赤小豆清熱解毒,利濕消腫。仲景原方用連軺,為連翹根,凡古方中用連軺者,今可以連翹代之[18]。全方合用,則上焦得通,余邪從外而解,樞機(jī)復(fù)利,水濕從下而化,則水腫自消。二診患者水腫減輕,然腰酸、夜尿多,為腎虛之象,故宗上方加桑寄生、芡實(shí)益腎固精。繼續(xù)守法隨證加減調(diào)治月余,水腫未再?gòu)?fù)發(fā),諸癥悉除。

5 小結(jié)

水腫一病,分而言之,肺脾腎三臟各有所主;合而言之,則多由火氣衰微,三焦陽(yáng)氣不化、水道不通所致,治療上以扶陽(yáng)利水為基本治法。而腎性水腫在此基礎(chǔ)上,以腎臟陰陽(yáng)失衡為本,實(shí)邪貫穿始終,治當(dāng)求本溯源。臨床腎性水腫病人因機(jī)復(fù)雜,表現(xiàn)不一,上述證候常相兼出現(xiàn),無(wú)法一一列舉,故臨證之時(shí),應(yīng)據(jù)患者表現(xiàn)不同,評(píng)估正虛與邪實(shí)的程度,靈活加減,隨證治之。