宋邦國,繆阿風(fēng),黎碧媚,劉英

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040

我國胎產(chǎn)學(xué)說自古便豐富多彩,《胎產(chǎn)書》是現(xiàn)存最早的婦產(chǎn)科專著,對妊娠按月養(yǎng)生提出一些見解,基于天時生化胎兒,是中醫(yī)對于胎兒生長的樸素認(rèn)識[1],逐月養(yǎng)胎思想便脫胎于《胎產(chǎn)書》,在后世各種著作均有提及?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“五類衰盛,各隨其氣之所宜也。故有胎孕不育,治之不全,此氣之常也?！?世間萬類,隨天地運(yùn)氣生化,不同年份,生化不一[2]。直到孫思邈所著的《備急千金要方》才完整記載了徐之才的逐月養(yǎng)胎法。妊娠期間,婦人氣血內(nèi)養(yǎng)胎兒,外乏陽氣以御,內(nèi)缺精血以補(bǔ),若先天不足,則胎動易滑,時發(fā)流產(chǎn),更易受邪[3]。目前,臨床對于妊娠期間疾病,因顧及胎兒,盡量少用藥物,以對癥治療為主;在病性上趨向虛實(shí)夾雜。因此,筆者認(rèn)為妊娠養(yǎng)胎當(dāng)首遵天時,次調(diào)理機(jī)能,補(bǔ)其不足。本文基于“逐月養(yǎng)胎法”,從順天時角度,探討中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)胎思路,為中醫(yī)特色養(yǎng)胎和治療調(diào)養(yǎng)提供依據(jù)。

1 所養(yǎng)之物順時而生

《素問·六微旨大論》曰:“謹(jǐn)候其時,病可與期,失時反歲,五氣不行,生化收藏,政無恒也。”中醫(yī)重視遵天時而行事,故以胎兒月份逐步發(fā)育為基礎(chǔ),對于胎兒生理成長進(jìn)行較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膭澐质侵嗅t(yī)辨證論治的體現(xiàn),以月份對胎兒發(fā)育判斷是逐月養(yǎng)胎理論的核心。

1.1 所養(yǎng)之物依次遞生逐月養(yǎng)胎法以月份遞增為基礎(chǔ),對于胎兒的生理成長進(jìn)行較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膭澐?。?個月以生養(yǎng)先天氣精神等物質(zhì)基礎(chǔ),后6個月則以五行之精和其他物質(zhì)為主。由最初的一陰一陽,化為三陰三陽,并以此化生五行和其他物質(zhì),養(yǎng)護(hù)胎兒后6個月的發(fā)育。故所養(yǎng)之物當(dāng)劃分為前3個月和后6個月兩個方面。

1.1.1 氣、精、神逐月而生《靈樞·本神》云:“天之在我者德也,地之在我者氣也,德流氣薄而生者也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,物質(zhì)發(fā)展由無形之氣到有形之精,再向統(tǒng)御精氣的神發(fā)展?；谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論,逐月養(yǎng)胎法對于前3個月的生理發(fā)育提出氣而精,精而神的過程。需要指出的是這里所言的氣、精、神都屬先天,受之父母。先天之氣為原氣,人身萬物都以此為本,是生命的原動力[4]。先天之精由先天原氣推動、壯大,是生命的原始物質(zhì)。有學(xué)者認(rèn)為,先天之精的功能表述與干細(xì)胞的擴(kuò)增分化、逐步發(fā)育十分符合[5]。精氣兼?zhèn)?神乃自生,先天神的功能使胎兒生理功能正常,自此生理內(nèi)環(huán)境趨向穩(wěn)定,受外界影響逐步減小[6],胎兒也向下一個階段發(fā)育。

1.1.2 五行之精順時發(fā)育3個月以后,對胎兒的養(yǎng)護(hù)從先天精、氣、神轉(zhuǎn)向五行之精和其他精微物質(zhì)。逐月養(yǎng)胎法以五行配五體。順時而生,發(fā)育順序?yàn)檠?、氣、筋、骨和肌?不同月份五行之精依次充養(yǎng),其思想核心仍是養(yǎng)護(hù)陰陽,尤以養(yǎng)陰為先,陽生于陰。“陰陽者,血?dú)庵信病?故妊娠4個月、5個月先養(yǎng)血,后養(yǎng)氣,9個月、7個月是金木之精充養(yǎng),為筋骨生長之時,五行理論中金為水母,木為火母,“虛則補(bǔ)其母”,金木之精是對水火之精的內(nèi)拓和外延,又與妊娠6個月、7個月時胎兒胎動明顯的生理現(xiàn)象相互聯(lián)系。妊娠8個月、9個月之時,胎兒內(nèi)部發(fā)育基本完備,外部腠理充沛,面部毳毛脫落[7],候時可生。

1.2 全身經(jīng)脈順時而養(yǎng)全身經(jīng)脈依次養(yǎng)胎又名分經(jīng)養(yǎng)胎。《素問·陰陽離合論》言:“未出地者,命曰陰處,名曰陰中之陰;則出地者,命曰陰中之陽。陽予之正,陰為之主?！狈纸?jīng)養(yǎng)胎亦先陰后陽,先足經(jīng)后手經(jīng),體現(xiàn)由陰而陽的思想。妊娠期間,十二正經(jīng)均參與胚胎的養(yǎng)護(hù),但心經(jīng)和小腸經(jīng)(下主月水,上為乳汁,活兒養(yǎng)母)不直接作用胎兒的生長發(fā)育,其余經(jīng)脈則依據(jù)五行相生規(guī)律,依時相生。如肝膽屬木,心主三焦屬火,依次相生至腎膀胱屬水,遵循生長化收藏的規(guī)律[8]。除生理過程,分經(jīng)養(yǎng)胎在臨床中亦十分貼合孕婦不同時間階段的生理特性和病理癥狀。臨床上,孕婦具有早期易胎漏、中期易嘔吐、后期易水腫等特點(diǎn)。這些特點(diǎn)和臟腑經(jīng)脈息息相關(guān),從經(jīng)脈臟腑來看,妊娠伊始,少陽脆弱,胎氣不穩(wěn),故易出現(xiàn)胎漏、胎動不安;中期“經(jīng)血既閉,水漬于藏”,火氣不化,脾胃失和,運(yùn)化失常,而出現(xiàn)惡逆;后期肺腎不得通調(diào),上源不通,下則溢滿,水濕內(nèi)阻,出現(xiàn)水腫。

2 所見癥狀順時而見

無論是所養(yǎng)之物或所養(yǎng)之經(jīng)均是所見之癥的表達(dá)。妊娠月份不同,胎兒發(fā)育程度不一,所見的癥狀也有很大區(qū)別。根據(jù)逐月養(yǎng)胎法記載的不同癥狀,可大概將妊娠十月病癥分為四類,不同時期,不同病因癥狀各異。

2.1 卒有所下妊娠前中期,胎兒精氣未充,尚未成形,逐月養(yǎng)胎法所記載的共同癥狀為卒有所下。病因各不相同,或因母體過度勞累,無法“居處必靜”,或外受風(fēng)寒,有所動搖,亦或飲食不當(dāng)、外受損傷,導(dǎo)致胎元不穩(wěn),卒有所下。目前對于本病,中醫(yī)稱為“胎漏”“胎動不安”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為先兆流產(chǎn)[9]。分析原文可知,胎動不安的病因病機(jī)不外乎虛,母體勞累,氣血外達(dá),內(nèi)不能內(nèi)養(yǎng)胎兒;“兩虛相得乃客其形”,內(nèi)損、外邪交替為害,常形成虛為本實(shí)為標(biāo)的特點(diǎn)。瘀血、飲食停積,臟氣內(nèi)虛,精氣不得生化,胎兒不得營養(yǎng)。女子胞為奇恒之腑,藏于陰,具有藏而不瀉的特點(diǎn),卒有所下使得臟腑虛損,不能久藏,危害胎兒和母體健康[10]。

2.2 妊娠嘔逆婦人惡阻在逐月養(yǎng)胎法中以妊娠4個月、5個月為主,這與目前普遍認(rèn)為妊娠惡阻,常發(fā)生于前3個月似乎矛盾。但實(shí)際上對于妊娠惡阻,不同文獻(xiàn)記載月份不同[11]。最早記載惡阻癥狀的《金匱要略》和最早提出妊娠惡阻名稱的《諸病源候論》均未言及月份。實(shí)際上,妊娠惡阻由于婦女體質(zhì)、胎兒狀態(tài)和生活習(xí)慣不同,出現(xiàn)時間亦各不相同,嚴(yán)重者伴隨整個孕期,直至分娩而愈[12]。逐月養(yǎng)胎法以妊娠4個月、5個月為主描述惡阻,筆者認(rèn)為是基于臨床所見的患者常發(fā)于妊娠4個月、5個月,但也與臟腑經(jīng)絡(luò)理論有一定關(guān)系。妊娠4個月、5個月為三焦、脾經(jīng)主時,三焦經(jīng)與胃腑關(guān)系密切,《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載上焦出胃上口,中焦并胃中,下焦別回腸[13]。脾胃臟腑相依存,經(jīng)脈互為表里,脾主為胃行津液,脾經(jīng)內(nèi)傷,津液不行,上犯則嘔。孫思邈對于妊娠惡阻病機(jī)審視十分貼切,認(rèn)為早期妊娠惡阻內(nèi)因虛羸和外因當(dāng)風(fēng)飲冷,心下有飲[14]。而妊娠3個月以上的妊娠惡阻,則因“經(jīng)血即閉,水漬于藏,藏氣不宣通,氣逆而嘔?！眹I者,病在中焦,臟氣不和,斡旋失常,上逆則作嘔。

2.3 妊娠外感妊娠期間,氣血下養(yǎng)胎兒,導(dǎo)致腠理乏養(yǎng),外邪易襲,故其相較于平常婦女更易受邪[15],加之用藥顧忌較多,導(dǎo)致治療進(jìn)度緩慢,遷延不愈則見孕婦、胎兒兩傷。孕婦感受四時六淫邪氣,引起外感癥狀,稱作妊娠外感,屬“子咳”范疇[11]。逐月養(yǎng)胎法于妊娠初期和妊娠6個月、7個月均有外受風(fēng)寒的描述,病因歸于外傷風(fēng)寒,表現(xiàn)為寒熱、動搖、腰背強(qiáng)痛或兼煩、熱,這與《傷寒論》的麻黃湯證“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘”,癥狀相似?？梢娙焉锲陂g外受風(fēng)寒為主要邪氣?；谄浒Y狀,逐月養(yǎng)胎強(qiáng)調(diào)早期防護(hù)?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“無大言、無號哭、無薄衣、無洗浴、無寒飲?！彪m言胎兒皮毛以成,但本在保護(hù)婦人肺氣。

2.4 妊娠子淋逐月養(yǎng)胎法記載的婦人子淋以妊娠后期多見,符合腎經(jīng)和膀胱經(jīng)的所主之時。實(shí)際上,子淋在妊娠3個月以上均有所見,但確有部分患者在妊娠中晚期出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。子淋源于女性尿道生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及妊娠期雌激素水平升高、腎盂蠕動減弱、免疫功能減弱等多種因素[16]?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“時時小便,白如米汁,或青或黃,或使寒栗,腰背苦冷而痛?！狈犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性尿路感染癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多歸因于外部細(xì)菌感染,中醫(yī)將淋的病因外歸于濕、熱,內(nèi)本于虛。巢元方言“腎虛膀胱熱”十分切合病機(jī),所以在治療上,不同時代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)忌用汗法,當(dāng)利小便。

3 孕婦胎兒順時防治

基于上述理論,在婦人妊娠疾病的治療和養(yǎng)護(hù)上首當(dāng)重天時,不同時期采取不同治療方式,在治療上無論是分經(jīng),還是用藥均需重視天時;在飲食、穿著、行動上也應(yīng)遵從逐月法則,兼顧四時冷暖,謹(jǐn)慎調(diào)理。

3.1 經(jīng)脈治療針對分經(jīng)養(yǎng)胎的針刺治療,徐之才明確提出禁忌:不可針灸其經(jīng)脈,但并沒有具體的治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提及婦人九月而瘖,病機(jī)為包絡(luò)脈絕,導(dǎo)致腎脈不通,但不需治療,十月胎兒生,經(jīng)脈當(dāng)復(fù)而自愈?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證治》記載:“婦人傷胎,懷身腹?jié)M,不得小便,從腰以下重,如有水氣狀,懷身七月,太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng),此心氣實(shí),當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元,小便微利則愈?！?七月手太陰所養(yǎng),出現(xiàn)不得小便如水氣癥狀,病機(jī)在于太陰失職。肺、腎上下不通調(diào),所以治當(dāng)上刺包絡(luò)滎穴去相火,下走小腸募穴以瀉心腎,上下通利則經(jīng)絡(luò)疏而肺氣通,小便利而諸癥解。基于兩本書中關(guān)于妊娠分經(jīng)養(yǎng)胎的治療方法中,筆者認(rèn)為徐之才更明顯傾向于前者,遵循“無損不足,益有余”的思想。

3.2 藥物治療在治療上,以安胎祛邪為治療原則,因時而變,逐月變更。主以扶正,輔以祛邪,其方以安胎之藥貫穿其中、古藥用法常為所用、血肉之品獨(dú)有妙意,充分體現(xiàn)了逐月養(yǎng)胎法對于用藥規(guī)律的把握。

3.2.1 安胎藥物貫穿其中“逐月養(yǎng)胎法”的用藥均有安胎目的,原則上以健脾為主,佐以滋陰。按預(yù)安胎和曾傷胎兩類,每月各配2方,共18方,但幾乎均有安胎藥物運(yùn)用其中,例如每方有生姜,或兼黃芩清熱,或配白術(shù)健脾。實(shí)際上,生姜對于孕婦的作用遠(yuǎn)不止安胎,生姜辛溫,初期用可止嘔去惡,中期可開胃消食,后期可消腫利水,對于孕婦的各個時期均有作用[17]。據(jù)學(xué)者統(tǒng)計,逐月養(yǎng)胎法共用藥物49味,其中用藥頻次≥9次,用藥頻率≥50%的藥物分別是:人參、白術(shù)、甘草、大棗、白芍、麥冬、阿膠、當(dāng)歸、生姜[18]。這些藥或補(bǔ)氣,或滋陰,總不離安胎之本意;或有兼見邪氣,也不能因祛邪而少安胎之法?？梢姲蔡ニ枷胧冀K貫徹在妊娠中。

3.2.2 古方今用常為所用逐月養(yǎng)胎法的用藥思想繼承于《神農(nóng)本草經(jīng)》,在此基礎(chǔ)上又有所發(fā)展。對于藥物功效的認(rèn)識既重視古籍功效記載,同時又針對婦科特點(diǎn),因人制宜,靈活選用。逐月養(yǎng)胎法對于中藥的選用提倡因癥而用,如當(dāng)歸、麥冬,在原方中共出現(xiàn)12次、11次。當(dāng)歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“婦人漏下絕子,諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為,對子宮平滑肌具有雙向作用[19],麥冬“主心腹結(jié)氣,傷中傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦短氣?！笔俏笟獠缓?胃失濡養(yǎng)的常見用藥。妊娠6個月選用麥冬湯,治療胃經(jīng)主時,胃弱失養(yǎng),外邪來犯,水液不化,時時上凌,胎動不安,以麥冬保胃絡(luò),配合其他藥物行水安胎去邪。

3.2.3 血肉之品獨(dú)有妙意除了常用的植物藥,某些動物藥的運(yùn)用也是逐月養(yǎng)胎法的一大特點(diǎn),如再預(yù)安胎方中喜用雞,烏雌雞、雄雞和黃雌雞,取其湯汁煎煮藥物。從《千金翼方》對于烏雞、黃雞的功效記載來看,烏雞偏重補(bǔ)腎,黃雞偏重補(bǔ)脾。雞用雌雄,顏色區(qū)分實(shí)際上也是陰陽五行思想的一種運(yùn)用。大多月份均用烏雌雞,以養(yǎng)腎滋陰、緩緩濡養(yǎng),唯三月以烏雄雞,七月以黃雌雞,三月成形,用烏雄雞是以調(diào)動腎陽之氣,成胎兒身形;七月肺經(jīng)所主,七月傷胎,肺經(jīng)不足,以黃雌雞,補(bǔ)養(yǎng)中焦,培土生金。此外,妊娠九月傷損胎,病在腎經(jīng),故用豬腎湯,補(bǔ)養(yǎng)腎氣來完善妊娠的最后階段。

4 養(yǎng)生調(diào)攝

相較于治療,早期調(diào)攝亦十分重要?？煞譃轱嬍?、住行兩個層面。對于妊娠養(yǎng)護(hù),逐月養(yǎng)胎法對生活行為進(jìn)行調(diào)攝,以補(bǔ)養(yǎng)五臟為本,調(diào)理氣機(jī)為輔,這與目前飲食運(yùn)動療法針對婦女妊娠期間血糖控制有所相似,配合中藥可有效調(diào)節(jié)血糖,降低妊娠疾病發(fā)病概率[20],具體調(diào)攝如下。

4.1 以時擇食逐月養(yǎng)胎法隨月份改變調(diào)整飲食,總體由谷物到肉類再到纖維,這一規(guī)律主要從妊娠期的所見之癥出發(fā),借助飲食,改善癥狀。如孕婦一月“飲食精熟,酸美受御,宜食大麥,無食腥辛”。早孕易嘔,食欲偏差,酸能開胃,大麥消積,飲食可進(jìn),嘔逆可平。現(xiàn)代研究認(rèn)為,大麥對于血糖具有良好的控制作用,適合孕婦食用[21];而辛腥之味,內(nèi)擾陽氣,不得安胎,外調(diào)胃氣,更使上逆。四月“食宜稻粳羹,宜魚雁?！薄端貑枴乎蝉氛摗费?“稻米者完,稻薪者堅……此得天地之和,高下之宜,故能至完,伐取得時,故能至堅”;粳米,《名醫(yī)別錄》言:“益氣,止煩,止泄?！倍呔艹湮笟?平胃逆。魚雁二者,水天所別,取其交合。五月“其食稻麥,其羹牛羊”,六月“食宜鶩鳥猛獸之肉”和七月“常食稻粳以密腠理”,針對孕婦營養(yǎng),葷素搭配,既要防止過食肉類,內(nèi)生火熱,大腸燥結(jié),大便艱澀,更不能因營養(yǎng)不足,使得氣血虧少,脾胃功能下降而形成虛證便秘。故保持規(guī)律的飲食和脾胃氣機(jī)的通暢是妊娠便秘預(yù)防的前提[22]。除此之外,八月提出“無食燥熱,無輒失食”,既是妊娠后期安心待產(chǎn),也是后期常見水腫的飲食建議。從癥狀反觀飲食調(diào)攝可以發(fā)其思想的嚴(yán)謹(jǐn)性。

4.2 依時而動胎兒受母體氣血供應(yīng)而生長,逐月養(yǎng)胎法自妊娠2個月開始對孕婦行為進(jìn)行規(guī)范。首先要求居處靜,因膽藏精汁,性靜謐,以養(yǎng)先天之精“凡十一臟取決于膽”,少陽氣安和則諸氣均安。心主養(yǎng)胎,外有象而內(nèi)有感,成先天之神,更“勿悲哀思慮驚動”。調(diào)節(jié)情志,重視肝和心對情志的調(diào)節(jié)作用,對妊娠婦女情志病的預(yù)防十分重要[23]。三焦內(nèi)行元?dú)?為水火之通路,故孕婦需“靜形體,和心志,節(jié)飲食”,三焦氣化作用有效發(fā)揮,人體水氣代謝方可正常[24]。脾經(jīng)所養(yǎng)之時,濕土之氣為主,故婦人“臥必晏”,“沐浴、浣洗,深居厚衣”以養(yǎng)太陰,但白晝又當(dāng)見陽光,以防寒氣襲內(nèi),五月火精,當(dāng)順其性而不妄行,使火長生,又不當(dāng)過旺,故無食干燥,炙熱之品。胃經(jīng)所時,氣血均足,通暢則安,故孕婦可出游,視走馬。肺脈所養(yǎng),主氣,行營衛(wèi)陰陽,故婦人“無使定止,動作屈伸,以運(yùn)血?dú)狻?又肺為嬌臟,外合皮毛,在臟屬金,故居處當(dāng)燥,大言、號哭、薄衣、寒飲和不適宜的洗浴皆可傷肺;七月肺經(jīng),以調(diào)暢氣機(jī)升降。大腸主時,孕婦“和心靜息,無使氣極,無食燥物,勿輒失食,無忍大起”,保持腑氣暢通;土精主時,胎兒肌腠在此時填充,當(dāng)保持基礎(chǔ)代謝正常。九月將產(chǎn),腎經(jīng)完善其本,石之精內(nèi)合腎,外合皮毛,積蓄其精,堅固其本,腎為水火之宅,故既不當(dāng)處濕冷,又不著炙衣。

5 結(jié)語

逐月養(yǎng)胎法對胎產(chǎn)的認(rèn)識相較于前具有重大的飛躍。不僅從生理上論述了胎兒形成,還將癥狀與治療結(jié)合,強(qiáng)調(diào)從天時的角度順時治療,根據(jù)妊娠情況辨證論治,體現(xiàn)了辨證論治和天人合一的思想[25],遣方、用藥均有考究。從精氣神到五行,從足經(jīng)到手經(jīng),從陰經(jīng)到陽經(jīng)無不是對前人理論的繼承;從早期調(diào)攝到食行規(guī)范,從預(yù)防到治療,反映古人對于病情的把握。雖然由于時代限制,逐月養(yǎng)胎理論尚有不完美之處,但已起到了承上啟下的作用,后世養(yǎng)胎理論,多基于此而闡述思想。了解逐月養(yǎng)胎法,對于學(xué)習(xí)中醫(yī)思維和研究后世養(yǎng)胎理論均具有一定的意義,同時,重視逐月養(yǎng)胎對于天時的把握,對妊娠各種疾病的診斷和治療具有實(shí)踐意義。