袁顥宸,勞秋榮,王寧

山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355

茵陳蒿湯出自《傷寒論》,原方為茵陳蒿六兩、梔子十四枚(擘)、大黃二兩(去皮),具有清熱利濕、利膽退黃及抗感染鎮(zhèn)痛的功效。本為治療黃疸之 陽(yáng)黃而設(shè),臨床宗異病同治、方證相應(yīng)之理,可用于治療多種臨床疾病。2020 年《中華人民共和國(guó)藥典》記載,茵陳蒿清熱利濕、利膽退黃;梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、外用消腫止痛;大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃,三藥組方配伍清熱利濕退黃,治療陽(yáng)黃療效確切。故臨床上常辨證使用茵陳蒿湯及其加減方治療肝膽濕熱病證。研究表明,茵陳蒿湯不僅有利膽退黃作用,還具有較強(qiáng)的抗感染作用,對(duì)多系統(tǒng)疾病有效,故此對(duì)茵陳蒿湯的抗感染范圍和機(jī)制進(jìn)行深入探討,有益于茵陳蒿湯進(jìn)一步研究和拓展適應(yīng)癥,增加循證醫(yī)學(xué)依據(jù),具體分析茵陳蒿湯藥理作用及臨床應(yīng)用如下。

1 藥理作用

1.1 保肝作用杜微波等[1]研究發(fā)現(xiàn),茵陳蒿湯中主要成分為沒(méi)食子酸、綠原酸、秦皮乙素、梔子苷、金絲桃苷、槲皮素、大黃酸、大黃素等,主要功效是保護(hù)肝臟,能夠用于治療乙型肝炎、非酒精性脂肪肝病等多種病位在肝的疾病。于希[2]和叢向梅[3]研究表明,加味茵陳蒿治療急性黃疸型肝炎,可顯著降低患者總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartante transaminase,AST)等肝功能指標(biāo),證明加味茵陳蒿湯保肝作用確切。茵陳蒿湯能夠改變肝臟組織學(xué)狀態(tài),其保肝作用能夠應(yīng)用于多種肝系疾病。周興華等[4]研究表明,加味茵陳蒿湯通過(guò)抑制D-GaIN刺激對(duì)急性肝損傷大鼠模型起到治療肝功能損傷癥狀和降低肝細(xì)胞炎癥水平的作用,其作用機(jī)制是降低了TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路活性,顯著下調(diào)肝組織腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、p-NF-κB、MyD88及TLR4的蛋白表達(dá),減少肝臟炎癥因子釋放,降低炎性因子水平,從而減輕肝臟炎癥損傷。楊燾等[5]研究茵陳蒿湯對(duì)急性酒精性肝損傷大鼠的沉默信息調(diào)節(jié)因子2相關(guān)酶1(silent information regulatory factor 2 related enzyme 1,SIRT1)、AMP依賴(lài)蛋白激酶(AMP dependent protein kinase,p-AMPK)蛋白表達(dá)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯可使肝組織SIRT1、p-AMPK蛋白表達(dá)顯著上調(diào)。說(shuō)明茵陳蒿湯可通過(guò)激活SIRT1/AMPK信號(hào)通路增強(qiáng)肝臟脂肪代謝,減輕肝臟脂肪蓄積,發(fā)揮保肝作用。周偉青等[6]研究發(fā)現(xiàn),胰島素抵抗(insulin resistance,IR)使胰島素不能正常抑制脂肪酶活性時(shí),易形成脂肪肝。茵陳蒿湯具有提高胰島素敏感指數(shù),降低血糖,改善IR及調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂的作用,對(duì)脂肪肝等肝功能損傷疾病有明顯的保肝降血脂作用。

1.2 利膽作用茵陳蒿的利膽作用主要是通過(guò)調(diào)節(jié)膽固醇和膽紅素代謝兩個(gè)環(huán)節(jié)起效。茵陳蒿湯能夠通過(guò)調(diào)控膽固醇代謝,調(diào)節(jié)膽固醇、磷脂、膽汁酸的失衡狀態(tài),降低膽汁中Ca2+水平,改善膽汁流速及膽汁瘀積,防治膽囊膽固醇結(jié)石進(jìn)展[7]。劉軍艦等[8]研究表明,茵陳蒿湯可能通過(guò)肝-腎軸途徑調(diào)節(jié)膽汁酸代謝,減少阻塞性黃疸大鼠的肝細(xì)胞mtDNA損傷,發(fā)揮利膽作用。茵陳蒿湯亦可改善致石飲食誘導(dǎo)的小鼠膽石癥,其機(jī)理可能是改善膽汁膽固醇過(guò)飽和度和調(diào)節(jié)膽固醇代謝[9]。急性黃疸型肝炎患者采用中藥熏洗加茵陳蒿湯治療,可阻斷膽紅素的腸肝循環(huán),疏通膽汁排泄通道[10]。李兆龍等[11]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),茵陳蒿湯加味能夠從排石及改善炎癥水平角度治療膽石癥,且無(wú)不良反應(yīng)。馬曉霞等[12]研究證明,腺苷蛋氨酸治療的基礎(chǔ)上給予茵陳蒿湯治療妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥療效確切,可使孕周延長(zhǎng),安全性高。朱蓉蓉[13]研究發(fā)現(xiàn),使用茵陳蒿湯加減治療后,降低妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥患者早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫以及產(chǎn)后出血率,有效利膽并改善圍生兒預(yù)后。

茵陳蒿湯可調(diào)節(jié)膽紅素水平,對(duì)膽汁瘀積等癥狀療效明顯。易亞雄[14]研究發(fā)現(xiàn),使用茵陳蒿湯后,異硫氰酸-1-萘酯所致的膽汁瘀積模型大鼠ALT、AST、TBIL、直接膽紅素、總膽汁酸水平均顯著降低,膽汁流速增加,12.0 g·kg-1劑量的茵陳蒿湯治療效果最明顯,尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1(UDP-glucuronosy ltransferase,UGT1A1)、多藥耐藥相關(guān)蛋白2(multidrug resistance-associated protein 2,MRP2)、膽鹽輸出泵(bile salt export pump,BSEP)、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(organic anion transpotr peptide,OATP)1A2、OATP1A4、有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1、Na+?；撬徕c共轉(zhuǎn)運(yùn)子水平在使用高劑量茵陳蒿湯后明顯升高,茵陳蒿湯中的大黃素成分對(duì)膽紅素葡萄糖醛酸結(jié)合抑制的半抑制濃度(IC50)表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用,能夠發(fā)揮利膽作用。熊輝等[15]研究表明,茵陳蒿湯通過(guò)靶向膽固醇7α-羥化酶(CYP7A1)、MRP2、MRP3、UGT1A1和法尼醇X受體(FXR)來(lái)調(diào)節(jié)包括初級(jí)膽汁酸生物合成、卟啉和葉綠素代謝以及膽汁分泌在內(nèi)的代謝通路,從而發(fā)揮利膽退黃的作用。

1.3 抗感染作用目前,對(duì)于茵陳蒿湯的抗感染機(jī)制研究主要集中在肝系疾病,肝臟持續(xù)的炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生[16]。研究表明,茵陳蒿湯能通過(guò)阻斷白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-150、IL-50、TNF-α等炎癥刺激因子的激活過(guò)程、抑制肝臟kupffer細(xì)胞的活化,從而起到抑制肝臟炎癥的作用[17]。有學(xué)者認(rèn)為,茵陳蒿湯通過(guò)直接調(diào)節(jié)代謝和炎癥相關(guān)信號(hào)通路在肝細(xì)胞癌的治療和預(yù)防中起關(guān)鍵作用,茵陳蒿湯中36種成分通過(guò)干擾14條通路抑制肝癌[18]。侯杰等[19]研究證明,加味茵陳蒿湯能夠有效減輕肝硬化伴自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者的炎癥反應(yīng),對(duì)臨床治療具有一定的參考價(jià)值。陳文增等[20]研究證明,加味茵陳蒿湯聯(lián)合S-腺苷蛋氨酸治療輕度妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥患者療效顯著,且明顯改善患者血清TBA、IL-17、TGF-β水平,具有抗感染及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

1.4 調(diào)節(jié)免疫免疫是機(jī)體識(shí)別并排除“非己”成分以維持健康的生理功能,調(diào)節(jié)免疫蛋白表達(dá)對(duì)免疫性疾病有重要意義。肝臟易發(fā)自身免疫性疾病,其中,發(fā)病率最高的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)與IL-35過(guò)表達(dá)等因素有關(guān),治療應(yīng)答速度對(duì)患者預(yù)后影響明顯[21]。茵陳蒿含有的活性成分濱蒿內(nèi)酯能夠通過(guò)調(diào)控免疫球蛋白κ鏈C、結(jié)核珠蛋白、α-1抗胰蛋白酶、凝血酶原等間接參與免疫作用蛋白的表達(dá),發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用[22]。何守敏等[23]研究發(fā)現(xiàn),梗阻性黃疸肝膽濕熱證患者術(shù)后使用茵陳蒿湯治療,T淋巴細(xì)胞亞群水平明顯上升,表明茵陳蒿湯在提高免疫功能方面有重要的調(diào)控作用。

綜上所述,茵陳蒿湯在肝膽系疾病中臨床應(yīng)用廣泛,其藥理成分復(fù)雜,藥理作用涉及保肝、利膽、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等,臨床可據(jù)此靈活運(yùn)用,在方證相應(yīng)理論指導(dǎo)下加減配伍,治療更多疾病。

2 臨床應(yīng)用

胡希恕教授指出,方證是最尖端的辨證。根據(jù)方證相應(yīng)理論,基于藥理機(jī)制靈活思辨,能夠拓展茵陳蒿湯的應(yīng)用范圍和病證。茵陳蒿湯廣泛應(yīng)用于肝膽系相關(guān)疾病,但不局限于肝系疾病,在消化科、呼吸科和皮膚科疾病的治療方面均有應(yīng)用,只要屬于濕熱證即可辨證應(yīng)用。

2.1 消化系統(tǒng)疾病

2.1.1 乙型肝炎乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)屬于嗜肝DNA病毒科,是導(dǎo)致慢性肝病的主要病因,可導(dǎo)致急慢性病毒性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)[24]。乙型肝炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”等范疇[25],茵陳蒿湯治療乙型肝炎肝膽濕熱證療效顯著確切。乙型肝炎患者多有明顯的炎性反應(yīng),黃勇等[26]研究表明,茵陳蒿湯加減方對(duì)慢性乙型肝炎濕熱證患者的IL-50、TNF-α有顯著降低作用。邱廬山等[27]分析茵陳蒿湯加減方治療乙型肝炎患者的臨床療效,發(fā)現(xiàn)患者血清中炎性指標(biāo)IL-150、IL-50、TNF-α水平較治療前均明顯降低,其中,IL-150為損傷肝細(xì)胞的主要炎癥因子,IL-50對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化、激活作用,可能導(dǎo)致活性氧代謝產(chǎn)物產(chǎn)生,引發(fā)炎癥反應(yīng),TNF-α是肝損傷介導(dǎo)主要因子,在機(jī)體免疫防御系統(tǒng)和機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)揮作用,說(shuō)明使用茵陳蒿湯能夠抑制乙型肝炎病毒復(fù)制,治療病毒性炎癥有良好的藥理作用。Furukawa等[28]研究表明,單純二甲基亞硝酸誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠肝細(xì)胞在小葉內(nèi)、門(mén)周和橋接區(qū)腫脹、變性和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加,使用茵陳蒿湯治療后,大鼠肝細(xì)胞病理改變明顯改善,茵陳蒿湯通過(guò)對(duì)膽汁酸、炎性因子等多種因素的調(diào)節(jié),達(dá)到抗肝纖維化作用。賴(lài)江云[29]運(yùn)用加味茵陳蒿湯聯(lián)合恩替卡韋治療重癥化趨勢(shì)乙型病毒性肝炎療效顯著,能改善患者肝功能,肝功能恢復(fù)時(shí)間縮短。

2.1.2 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是由糖脂代謝紊亂誘發(fā),以肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積為表現(xiàn)的肝臟疾病,包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、NASH相關(guān)肝硬化及肝癌[30]。NAFLD與2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等常見(jiàn)病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),治療機(jī)制大多圍繞“二次打擊”學(xué)說(shuō)展開(kāi)[31]。覃映霖等[32]提出NAFLD最常見(jiàn)的證素為濕,最常見(jiàn)證候?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn),符合茵陳蒿湯的證治范疇。羅華兵等[33]研究證明,加味茵陳蒿湯能夠明顯抑制NAFLD患者血清炎癥因子水平,通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥和肝臟功能,達(dá)到治療NAFLD濕熱證的目的。劉馨燭等[34]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究證明,茵陳蒿湯能夠顯著減輕NAFLD合并膽汁瘀積小鼠的肝臟匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn),起到抗感染作用。宋麗等[35]對(duì)NAFLD患者使用手足十二針聯(lián)合加味茵陳蒿湯治療,發(fā)現(xiàn)ALT、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,GGT)、IL-8、TNF-α、TGF-β、總膽固醇(total cholesterd,TC)、三酰甘油(three acyl glycerin,TG)、低密度脂蛋白水平均降低,高密度脂蛋白水平升高,證明茵陳蒿湯能夠從改善肝功能、減輕炎癥反應(yīng)、改善血脂水平等角度治療NAFLD。顧文[36]研究發(fā)現(xiàn),茵陳蒿湯聯(lián)合益生菌能夠明顯改善NAFLD患者癥狀,降低血脂、肝酶及LBP、TBA、TNF-α水平,修復(fù)腸道黏膜屏障功能,減輕炎癥反應(yīng),遏止肝-腸惡性循環(huán),療效顯著。李琤等[37]研究表明,NAFLD患者使用茵陳蒿湯治療后低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、UA和TG水平顯著降低,提示茵陳蒿湯治療可改善NAFLD患者的代謝綜合征。趙明權(quán)[38]使用苓桂術(shù)甘湯合茵陳蒿湯治療NASH,其能夠降低患者血脂、肝功能指標(biāo)和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),降低炎性改變,改善肝臟狀態(tài)。

2.1.3 高膽紅素血癥高膽紅素血癥分肝前性、肝性和肝后性,其中,肝性主要是由于各種原因引起肝臟功能?chē)?yán)重受損,造成膽紅素?cái)z取結(jié)合代謝異常。茵陳蒿湯作為治療清熱利濕退黃的經(jīng)典方劑,對(duì)高膽紅素血癥患者血清膽紅素濃度及相關(guān)炎性因子水平均有明顯的降低作用,能夠治療高膽紅素血癥及其伴發(fā)的黃疸癥狀。三藥配伍使腸胃之瘀熱從大小便而泄,即“尿如皂角汁狀,黃從小便去也”[39]。賈蓓蕾[40]研究結(jié)果提示,茵陳蒿湯可以增加肝臟對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄能力,且能促進(jìn)腸壁蠕動(dòng),進(jìn)而降低血清膽紅素濃度,達(dá)到治療效果。陳帥等[41]對(duì)茵陳蒿湯中茵陳蒿、梔子、大黃進(jìn)行藥理成分分析,發(fā)現(xiàn)其中槲皮素等多種成分均有抗感染功效,茵陳蒿組分能夠促進(jìn)膽汁排泄,有效疏通瘀積的膽汁,起到降低膽紅素、改善黃疸癥狀的效果。王育等[42]使用茵陳蒿湯藥浴輔助藍(lán)光治療新生兒黃疸,發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯外用可縮短患兒膽紅素恢復(fù)正常、胎便轉(zhuǎn)黃等時(shí)間,加速黃疸消退。周婭微等[43]研究表明,茵陳蒿湯中的大黃素、大黃酸、環(huán)烯醚萜苷等成分具有增加膽紅素排出量的作用,使用茵陳蒿湯外洗可降低新生兒高膽紅素血癥患者的TBIL、IBIL水平,輔助光療可提高療效。臨床以茵陳蒿湯加減藥浴輔助藍(lán)光照射治療,可有效縮短住院時(shí)間及光療總時(shí)間[44]。在促進(jìn)黃疸消退的同時(shí),茵陳蒿湯加減洗浴護(hù)理能夠延長(zhǎng)新生兒睡眠時(shí)間,具有促進(jìn)睡眠的作用[45]。高創(chuàng)[46]研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合自擬茵陳蒿湯泡浴治療能夠有效緩解ABO溶血性黃疸新生兒的胎黃濕熱郁蒸主次癥,發(fā)揮利膽退黃作用。李銳芳[47]研究證明,茵陳嵩湯聯(lián)合布拉酵母菌可有效治療母乳性黃疸,療效及安全性均較好。

2.1.4 胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見(jiàn)急腹癥,具有起病急、病情多變、容易出現(xiàn)重癥合并癥的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將急性胰腺炎歸屬于“腹痛”“胰癉”范疇,認(rèn)為該病多實(shí)證、熱證,主要病理產(chǎn)物為濕熱、瘀血,主要證型為肝膽濕熱證,因此,清熱解毒利濕為急性胰腺炎主要治法[48]。項(xiàng)紅等[49]誘導(dǎo)重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)SD大鼠,結(jié)果表明,SAP大鼠炎性因子TNF-α和IL-1β水平顯著升高,茵陳蒿湯治療后可顯著降低TNF-α和IL-1β水平,達(dá)到抗感染效果。

胰腺炎發(fā)病常見(jiàn)全身炎癥反應(yīng),若進(jìn)一步發(fā)病易產(chǎn)生細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等,對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)及各器官功能產(chǎn)生影響[50]。茵陳蒿湯中茵陳蒿與梔子均有較好的抗感染作用,大黃中的大黃素能夠使 IL-6、TNF-α等指標(biāo)顯著降低,抑制炎性反應(yīng)[51],故茵陳蒿湯具有良好的抗感染機(jī)制,臨床常用于治療各類(lèi)胰腺炎,能夠取得較好的療效。

由此可見(jiàn),茵陳蒿湯適用的消化系統(tǒng)疾病較多,主要病位在肝、膽及胰腺等。茵陳蒿湯在疏肝清肝、利膽退黃的同時(shí),通過(guò)發(fā)揮抗感染作用,抑制由多種因素產(chǎn)生的炎性因子,減輕或消除炎性反應(yīng),治療炎癥類(lèi)疾病。茵陳蒿湯既可治療病毒性炎癥,又可治療細(xì)菌性炎癥,兼具調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子失衡和免疫網(wǎng)絡(luò)紊亂的功效。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病

2.2.1 哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病,Th17/Treg細(xì)胞失衡在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用,而哮喘發(fā)病的重要機(jī)制是Th1/Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答[52]。支氣管哮喘患者發(fā)作期和緩解期體內(nèi)都處于慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥狀態(tài),兼具氣道高反應(yīng)性,李燕寧教授擅長(zhǎng)運(yùn)用茵陳蒿湯治療支氣管哮喘濕熱證型,顯著改善患者第1秒用力呼氣容積(first second forced expiratory volume in acute pancreatitis,FEV1)、最大肺活量(forced vital capacity,FVC)、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞水平等肺功能指標(biāo)及免疫指標(biāo),改善免疫功能,抑制炎性因子而發(fā)揮抗感染作用[53]。李成剛[54]用加味茵陳蒿湯干預(yù)混合粒細(xì)胞(mixed granulocyte,MIX)型哮喘,結(jié)果證明,加味茵陳蒿湯能夠通過(guò)對(duì)IL-6的抗感染作用,減輕MIX型哮喘的炎性癥狀。李凱杰[55]用加味茵陳蒿湯治療90例小兒急性期哮喘,發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯能夠有效降低IL-4、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9,MMP-9)等炎性因子指標(biāo),改善患兒咳嗽、喘息等癥狀,聯(lián)合舒適護(hù)理能加速康復(fù)進(jìn)程。洪禮虎[56]研究發(fā)現(xiàn),使用加味茵陳蒿湯治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘時(shí),FEV1、FEV1/FVC、PEF水平明顯升高,表明加味茵陳蒿湯能夠有效緩解臨床癥狀,改善患者肺功能。

2.2.2 反復(fù)呼吸道感染反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)是兒科常見(jiàn)病,尤其以學(xué)齡前兒童多見(jiàn),主要由呼吸道病毒感染引起。病毒初次感染后,可多次發(fā)生再感染,且再感染既可以由不同病毒株引起,也可以是同一病毒株反復(fù)感染,對(duì)患者機(jī)體損害較大[57]。部分反復(fù)呼吸道感染患者并非源于氣虛衛(wèi)外不固,而是由于內(nèi)蘊(yùn)濕熱致反復(fù)外感,臨床表現(xiàn)以積滯為主。茵陳蒿湯具有對(duì)病毒性炎癥的抑制作用和免疫功能增強(qiáng)作用,能抑制反復(fù)呼吸道感染患者的炎癥反應(yīng)。劉艷杰等[58]研究發(fā)現(xiàn),反復(fù)呼吸道感染患兒的IL-1、IL-6水平明顯低于健康兒童,IgA、IgG、IgM免疫功能指標(biāo)均明顯低于健康兒童。反復(fù)呼吸道感染患者由于免疫功能降低而表現(xiàn)有明顯的炎癥狀態(tài),茵陳蒿湯能有效治療相關(guān)炎性癥狀,對(duì)于濕熱體質(zhì)反復(fù)呼吸道感染治療效果好,可有效清除濕熱內(nèi)環(huán)境,維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。

2.3 皮膚病茵陳蒿湯在皮膚科也有應(yīng)用,具有清熱利濕與消炎作用,對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的多種皮膚炎癥有效。

2.3.1 痤瘡痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”范疇,是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病,多發(fā)于青少年,部分可自愈,臨床十分常見(jiàn),多由于濕熱互結(jié),上蒸顏面所致,可伴膿皰等炎性反應(yīng)[59]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有痤瘡記載,《素問(wèn)·生氣通天論》云:“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”,是中醫(yī)對(duì)痤瘡發(fā)病機(jī)理的最早認(rèn)識(shí)。張虹亞將痤瘡分型總結(jié)為三類(lèi),即肺胃積熱型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、痰濕凝結(jié)型,三型痤瘡均有濕或熱的瘀阻,尤其濕熱蘊(yùn)結(jié)型與茵陳蒿湯主要功效相符[60]。研究表明,在痤瘡的炎癥發(fā)展過(guò)程中,細(xì)胞免疫和體液免疫均有一定相關(guān)性,特異性免疫反應(yīng)與痤瘡的炎癥密切相關(guān)。張靜[61]觀察加味茵陳蒿湯與復(fù)合酸治療脾胃濕熱型痤瘡的臨床療效,發(fā)現(xiàn)單用加味茵陳蒿湯療效優(yōu)于單用復(fù)合酸,且聯(lián)合用藥療效更佳。蘇碧鳳[62]研究證明,肺胃濕熱型痤瘡亦可使用茵陳蒿湯加味治療,皮損及炎癥改善明顯。陳柴棋[63]臨床研究表明,加味茵陳蒿湯治療女性胃腸濕熱型痤瘡療效顯著,可明顯改善患者生活質(zhì)量。

2.3.2 濕疹濕疹類(lèi)型多樣,臨床常用藥物以清熱藥、解表藥、利水滲濕藥、攻毒殺蟲(chóng)祛風(fēng)止癢藥為主,梔子及其相關(guān)配伍是濕疹常用的治療藥物[64]。對(duì)于濕熱癥狀明顯的濕疹,可使用茵陳蒿湯內(nèi)服或外用治療,清熱利濕以調(diào)節(jié)皮毛汗孔津液代謝,有效緩解濕熱彌漫導(dǎo)致皮膚潮紅、瘙癢、滲液等癥狀。耿光慶等[65]運(yùn)用西替利嗪糖漿聯(lián)合除濕止癢湯治療小兒濕疹,糾正Th1/Th2失衡狀態(tài),降低血清炎性因子及免疫球蛋白水平,可緩解機(jī)體炎癥和過(guò)敏反應(yīng)。謝玉華等[66]研究證明,慢性濕疹與炎癥因子IL-4、IL-6及干擾素-γ水平有關(guān),茵陳蒿湯能夠顯著降低IL-6水平,從而抑制濕疹伴發(fā)的炎性癥狀。謝鑫等[67]研究發(fā)現(xiàn),茵陳蒿湯合五苓散治療濕疹療效較好,皮損程度顯著降低,皮損面積明顯縮小,瘙癢程度顯著緩解。

3 討論

茵陳蒿湯為《傷寒論》中治療黃疸陽(yáng)黃的經(jīng)典方劑?，F(xiàn)代研究表明,其有保肝、利膽、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等作用,對(duì)于具有炎癥反應(yīng)的濕熱證疾病有較好的治療效果。目前,已知的茵陳蒿湯水提物共106種,包括有機(jī)酸類(lèi)、環(huán)烯醚萜苷類(lèi)、蒽醌類(lèi)、黃酮類(lèi)、單萜類(lèi)、西紅花苷、香豆素類(lèi)、二苯乙烯類(lèi)、色原酮類(lèi)等[68]。方中茵陳、梔子、大黃藥理成分復(fù)雜,具有槲皮素、β-谷甾醇、大黃素等多種成分,能夠改善IL-1、IL-6等炎性因子水平,可治療多系統(tǒng)濕熱證疾病伴發(fā)的炎癥反應(yīng),擴(kuò)展了臨床應(yīng)用范圍。

中藥方證相應(yīng)配伍運(yùn)用具有多維性和藥效多靶點(diǎn)的特征,實(shí)則是藥證相應(yīng)[69],研究茵陳蒿湯的藥物組成及藥理機(jī)制,有助于拓展其應(yīng)用范圍,為“一方多病多證”提供佐證。茵陳蒿湯藥少力專(zhuān),配伍嚴(yán)謹(jǐn),治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱重于濕之病證,效如桴鼓,但濕熱所致的內(nèi)科雜病病機(jī)復(fù)雜,應(yīng)用時(shí)需依據(jù)體質(zhì)進(jìn)行加減化裁[70]。根據(jù)方證相應(yīng)理論,臨床可以根據(jù)小便色黃短少、腹?jié)M、大便不爽或秘結(jié)、舌紅苔黃膩等濕熱證素化裁應(yīng)用茵陳蒿湯,而不必拘于肝膽類(lèi)疾病。

對(duì)于肝系疾病,茵陳蒿湯的保肝利膽作用顯著,可以調(diào)節(jié)膽紅素、炎性因子水平,促進(jìn)膽汁排泄,改善免疫功能等,對(duì)于肝硬化、肝脂肪變性等疾病亦有改善作用。臨床應(yīng)用不局限于治療濕熱黃疸,根據(jù)異病同治原則,只要符合濕熱證病機(jī),方證相合,可廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及濕熱蘊(yùn)蒸導(dǎo)致的多種皮膚病,對(duì)機(jī)體免疫失衡和細(xì)胞因子均有調(diào)節(jié)作用,可治療多種變態(tài)反應(yīng)性炎癥和細(xì)菌、病毒感染性炎癥。深入挖掘分析其藥理作用,找到其靶點(diǎn)成分,為茵陳蒿湯臨床辨證應(yīng)用提供資料和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前,對(duì)于茵陳蒿湯的作用機(jī)制探討仍不充分,且缺乏臨床大樣本數(shù)據(jù)支持。宗異病同治之法,遵循方證相應(yīng)理論,使茵陳蒿湯的藥物劑量、加減配伍等與病證相應(yīng),以期為茵陳蒿湯辨治不同系統(tǒng)病證提供新思路。