胡 銳 黃 琦 馬文峰 孫新鋒 韓志毅 張 衛(wèi) 馮文杏 周小舟△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳, 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

肝細(xì)胞癌(HCC)是原發(fā)性肝癌最常見的病理類型,占總病例數(shù)85%左右,其致死率高居全球第三位[1],HCC發(fā)病率受肝炎病毒的慢性感染(乙型和丙型肝炎病毒最為突出)、酒精成癮、機體代謝障礙及接觸黃曲霉毒素等危險因素影響[2]。手術(shù)是早期肝癌最優(yōu)治療方案,但HCC起病隱匿,大多數(shù)肝癌患者確診時已達(dá)腫瘤中晚期,手術(shù)切除和移植合格率低。無手術(shù)指征者可采用局部消融、肝動脈栓塞灌注化療、放射及分子靶向等替代手段,雖取得一定臨床療效,但復(fù)發(fā)率仍高[3,4]。原發(fā)性肝癌作為典型炎癥相關(guān)性腫瘤,免疫逃逸是主要特征[5]。T淋巴細(xì)胞作為抗原特異性免疫應(yīng)答的關(guān)鍵因素,其功能性、持久性和壽命同時決定著腫瘤免疫治療臨床療效。故筆者將在本文中重點探討T淋巴細(xì)胞及其亞群、相關(guān)HCC免疫治療方案及中醫(yī)藥免疫干預(yù)。

1 T淋巴細(xì)胞及其亞群

T淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)適應(yīng)性免疫應(yīng)答的主要效應(yīng)細(xì)胞,T細(xì)胞表面受體(TCR)與樹突狀細(xì)胞(DCs)所呈遞的主要組織相容性抗原(MHC)分子相結(jié)合而被激活,其免疫功能和壽命長短取決于T淋巴細(xì)胞分化程度[6]。根據(jù)表型和功能的不同分為CD4+和CD8+T兩個細(xì)胞亞群,前者被稱為輔助T細(xì)胞(Th),通過產(chǎn)生細(xì)胞因子控制炎癥反應(yīng),輔助CD8+T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用,此外該細(xì)胞能識別并清除衰老相關(guān)分泌表型(SASP)分泌表型的衰老細(xì)胞,對惡性前狀態(tài)進(jìn)行免疫監(jiān)測;后者可分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶素等物質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,直接殺傷靶細(xì)胞,清除體內(nèi)非己物質(zhì),又稱為殺傷T細(xì)胞或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTLs),是控制腫瘤生長的關(guān)鍵免疫細(xì)胞[7]。

1.1 CD4+T細(xì)胞亞群 根據(jù)功能不同主要分為Th1和Th2兩個細(xì)胞亞群。Th1細(xì)胞又稱為炎癥性T細(xì)胞,分泌腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ-干擾素(IFN-γ)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)等因子加強CD8+T細(xì)胞募集、增殖及效應(yīng)能力[8,9],或者通過表達(dá)TRAIL及Fasl信號特異性結(jié)合靶細(xì)胞,直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用,在抗細(xì)菌、病毒、寄生蟲感染和腫瘤中發(fā)揮關(guān)鍵作用;Th2細(xì)胞為體液免疫相關(guān)細(xì)胞,能夠產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-6和IL-10等刺激B淋巴細(xì)胞增殖分化為漿細(xì)胞,參與誘導(dǎo)特異性抗體的生成[10]。

1.2 CD8+T細(xì)胞亞群 CD8+T淋巴細(xì)胞根據(jù)其分化過程及功能特征分為:短期存活的效應(yīng)T細(xì)胞(SLECs)和記憶前體效應(yīng)細(xì)胞(MPECs)。當(dāng)受到外來抗原刺激時,T細(xì)胞表面特有受體(TCR)介導(dǎo)CD8+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性反應(yīng),在短時間內(nèi)迅速生成大量效應(yīng)性CD8+T細(xì)胞直至病原體被完全消滅。此后CD8+T細(xì)胞留下5%～20%具有干細(xì)胞樣特征的特異性記憶T細(xì)胞,以抗體不依賴的形式長時間存在,當(dāng)再次暴露于同源抗原時迅速恢復(fù)效應(yīng)功能,為機體提供強大的長期免疫保護(hù)。記憶CD8+T細(xì)胞進(jìn)一步分為兩種細(xì)胞類型,一者是存在于外周組織中,能迅速產(chǎn)生特異性反應(yīng)阻止病原體復(fù)制和傳播的效應(yīng)記憶T細(xì)胞(Tem);另者是留駐次級淋巴器官,具有自我更新能力,再次感染時分化為效應(yīng)表型的中樞記憶T細(xì)胞(Tcm)[11]。

2 T淋巴細(xì)胞與HCC

肝臟是一個免疫耐受器官,為了避免各種抗原和免疫刺激分子持續(xù)性暴露(腸道毒素和微生物產(chǎn)物通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟)誘導(dǎo)異常免疫反應(yīng),肝內(nèi)免疫細(xì)胞與抑制性細(xì)胞相互拮抗,協(xié)調(diào)合作,共同維持肝臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。當(dāng)機體發(fā)生慢性感染或腫瘤時,同源抗原長期刺激TCR,抑制性細(xì)胞因子IL-10、TGF-β大量分泌及乳酸、前列腺素和腺苷等代謝物的影響,T細(xì)胞正常分化程序被打亂,表觀遺傳及代謝組學(xué)改變,導(dǎo)致細(xì)胞效應(yīng)功能和增殖能力漸進(jìn)性喪失,此沉默免疫應(yīng)答新機制被稱為T細(xì)胞耗竭或功能障礙[12]。

T細(xì)胞耗竭最早發(fā)現(xiàn)于慢性淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒(LCMV)感染小鼠[13]。此后“低反應(yīng)性免疫應(yīng)答”CD8+T細(xì)胞在人類慢性感染和腫瘤期得到廣泛證實和充分研究[14-16]。區(qū)別與傳統(tǒng)記憶T細(xì)胞,耗竭型腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞主要特征表現(xiàn)為:①T細(xì)胞募集、增殖、效應(yīng)功能漸進(jìn)性受損,最終導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙;②IL-2、IFN-γ和TNF-α等炎癥效應(yīng)細(xì)胞因子的產(chǎn)生功能受損;③大量細(xì)胞表面抑制性受體(iRs),又稱為免疫檢查點持續(xù)性過表達(dá),包括:程序性死亡受體-1( PD-1)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)、淋巴細(xì)胞活化因子-3(LAG-3)和T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3(TIM-3)等[17]。

調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)是以表達(dá)Foxp3、CD25和CD4為主要細(xì)胞表型特征,具有顯著免疫抑制作用的CD4+T細(xì)胞亞群,能夠抑制自身和非自身抗原的異?；蜻^度免疫反應(yīng)維持機體自身耐受[18]。腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞通過上調(diào)CTLA-4表達(dá)抑制樹突狀細(xì)胞CD80和CD86共刺激信號的表達(dá),以及直接抑制靶細(xì)胞活化并分泌IL-10、TGF-β等細(xì)胞因子負(fù)向調(diào)控免疫應(yīng)答[19,20]。T淋巴細(xì)胞作為機體適應(yīng)性免疫應(yīng)答主要效應(yīng)細(xì)胞,腫瘤微環(huán)境多方面抑制信號誘導(dǎo)T細(xì)胞特異性抗腫瘤功能障礙,并發(fā)生數(shù)量耗竭,CD4+和 CD8+T 細(xì)胞比例失衡,抑制性T淋巴細(xì)胞占主要地位,驅(qū)動肝癌細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸[17]。

3 T淋巴細(xì)胞相關(guān)的HCC免疫治療方案

通過協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)或擴大腫瘤特異性T淋巴細(xì)胞達(dá)到抑制腫瘤的策略主要包括以下方面:

3.1 以免疫細(xì)胞為基礎(chǔ)的過繼細(xì)胞療法 通過收集患者血液中的腫瘤特異性免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng),增強其抗腫瘤活性后重新輸注到患者體內(nèi)發(fā)揮腫瘤殺傷作用。其中作用的免疫細(xì)胞包括:細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞(CIK)、嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞(CAR-T),淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)等[21,22]。

3.2 腫瘤疫苗 誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞活化增殖,靶向腫瘤細(xì)胞表面抗原,定向作用于腫瘤組織,引起特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答,包括多肽疫苗、樹突狀細(xì)胞疫苗以及介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡和刺激T細(xì)胞抗腫瘤免疫的溶瘤病毒疫苗。其中針對腫瘤細(xì)胞表面的磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(GPC-3)相關(guān)疫苗研究最為深入,與細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷作用呈正相關(guān)[23,24]。

3.3 免疫檢查點抑制劑 生理情況下免疫檢查點的抑制信號能夠避免機體出現(xiàn)過度或有害的免疫反應(yīng),肝癌微環(huán)境中免疫檢查點表達(dá)的上調(diào),協(xié)助腫瘤細(xì)胞躲避T淋巴細(xì)胞的攻擊而發(fā)生免疫逃逸。通過阻斷免疫檢查點激活,恢復(fù)機體T細(xì)胞功能,調(diào)控免疫反應(yīng)作用幅度及持續(xù)時間,靶向抑制腫瘤生長,在HCC中晚期臨床診療中發(fā)揮潛在診療優(yōu)勢。目前常見的免疫檢查點主要有PD-1、PD-L1和CTLA-4,此外TIM-3和LAG-3等其它抑制性受體也被證實參與了HCC的發(fā)生發(fā)展[25,26]。臨床藥物包括納武單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、卡瑞利珠單抗、伊匹單抗、替西利姆單抗、派姆單抗等[27],在有/無索拉菲尼治療基礎(chǔ)上都為亞洲晚期HCC患者提供了早期、持久、穩(wěn)定的免疫應(yīng)答及長期生存[28,29]。

4 HCC的中醫(yī)認(rèn)識

肝臟對痛覺不敏感造成了HCC發(fā)現(xiàn)和診斷的延遲,早期肝癌可無特殊臨床癥狀或僅表現(xiàn)為右脅不適,后期腫瘤侵及范圍過大,肝臟失代償而以身目黃染、難治性胸腹水為典型臨床特征,故可將HCC歸為“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“積聚”等范疇。

4.1 取象比類探討HCC免疫微環(huán)境 《醫(yī)宗必讀·積聚》論“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,正虛是肝癌發(fā)生發(fā)展的基本病機。所謂正氣,包括推動人體生長、發(fā)育和生殖的先天之氣及脾胃運化水谷所得的后天之氣,囊括了氣、血、津、精等基本生命物質(zhì)?！叭耸軞庥诠?谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi),營行脈中,衛(wèi)行脈外?！敝赋稣龤饩哂薪煌ㄎ迮K六腑,聯(lián)絡(luò)肢體關(guān)節(jié),內(nèi)走經(jīng)絡(luò),推動氣血運行而濡養(yǎng)全身,外達(dá)肌膚,司腠理開闔以抵御外邪之功,其生理上與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所訴免疫系統(tǒng)不謀而合,發(fā)揮免疫防御、監(jiān)視、清除三大護(hù)衛(wèi)功能,對防御外界病原體及腫瘤入侵,維持機體內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義[30]。

病理上,正氣虧虛為肝癌發(fā)病的基本前提,虛則內(nèi)外之邪方有機可乘,臟腑功能失調(diào),氣血津液失攝,痰、濕、熱、瘀、毒結(jié)聚于內(nèi),聚之不散,發(fā)為肝積,此過程與“免疫編輯理論”頗為相似。若氣血化源充,正氣充沛,腠理致密,則邪無處可入,或邪已入內(nèi),正氣奮起抗邪,驅(qū)邪外出,則邪無以安,機體處于免疫清除階段;若正氣稍虧,邪毒潛藏半表半里,御邪不利,則進(jìn)入免疫平衡;日久正氣虧耗太過,邪盛正衰,陰陽失調(diào),免疫細(xì)胞功能障礙,特異性抗腫瘤反應(yīng)受到抑制,腫瘤細(xì)胞躲避監(jiān)視而發(fā)生免疫逃逸[31,32]。

4.2 中醫(yī)藥對腫瘤免疫微環(huán)境T淋巴細(xì)胞的調(diào)控作用 如《張氏醫(yī)通》云:“善治者,當(dāng)先補虛,使血氣壯,積自消也”,HCC臨證治療當(dāng)以扶正驅(qū)邪為基本治療大法,補其虛,祛其實,重塑腫瘤免疫微環(huán)境,增強機體特異性抗腫瘤免疫反應(yīng),積可差也。

T淋巴細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)清除病原體及腫瘤細(xì)胞的直接作戰(zhàn)工具,其功能狀態(tài)受中醫(yī)藥治療的調(diào)控。槲皮素(3,3’,4’,5,7五羥基黃酮)是類黃酮家族的化合物,在各種植物中都以糖苷的形式存在,Mo等[33]首次建立銀杏-槲皮素-BIRC5-HCC網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)槲皮素通過調(diào)控BIRC5表達(dá)靶向免疫檢查點(CTLA-4和LAG-3),并重新激活NK細(xì)胞和T細(xì)胞參與抗肝癌免疫反應(yīng)。補氣要藥—黃芪提取物黃芪甲苷能促進(jìn)T細(xì)胞增殖活化,增強CD45磷酸酶活性并抑制促炎因子的釋放,糾正腫瘤微環(huán)境T細(xì)胞亞群非平衡狀態(tài)[34,35]。伍玉南[36]使用不同濃度苦杏仁苷處理HBV相關(guān)性肝癌外周血T細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)苦杏仁苷通過調(diào)控JAK2-STAT3通路,增強HBV-T細(xì)胞活性并促進(jìn)其增殖,上調(diào)TNF-α、IFN-γ、IL-2等表達(dá),下調(diào)IL-10 水平,促進(jìn)CD4+T細(xì)胞增殖和活性。四川道地藥材牛膝補肝腎、強筋骨,實驗證明其提取物牛膝多糖通過TLR-2、TLR-4信號通路調(diào)控樹突狀細(xì)胞成熟,抑制Treg細(xì)胞及TGF-β表達(dá),誘導(dǎo)Th1、Th2型免疫反應(yīng)[37]。梁穎等[38]通過建立肝癌切除術(shù)后裸鼠模型發(fā)現(xiàn)益脾活血方通過調(diào)控PD-1、B7-H1結(jié)合通路,協(xié)調(diào)CD4+/CD8+T細(xì)胞免疫失衡狀態(tài),糾正免疫抑制進(jìn)而防治腫瘤復(fù)發(fā)。王若宇[39]利用HBV相關(guān)性肝癌患者外周血PBMCs建立DCs、T細(xì)胞互作模型,發(fā)現(xiàn)薏苡仁油通過調(diào)控外周血DCs免疫功能,誘導(dǎo)T細(xì)胞CD3、CD4表達(dá)上調(diào),IFN-γ分泌增加,恢復(fù)下游T細(xì)胞自主免疫功能。李煒等[40]對130例HCC患者TACE治療前后進(jìn)行療效觀察,發(fā)現(xiàn)益氣解毒中藥(黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、白花蛇舌草等組成)聯(lián)合TACE治療組術(shù)后CD3+、DC4+T細(xì)胞水平顯著提高,不良反應(yīng)發(fā)生率低,肝功能、甲胎蛋白等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。

5 結(jié)語

免疫細(xì)胞數(shù)量水平的下調(diào)和細(xì)胞功能漸進(jìn)性障礙是誘發(fā)HCC免疫逃逸的關(guān)鍵因素,了解T淋巴細(xì)胞及其相應(yīng)亞群,調(diào)控T淋巴細(xì)胞增殖活性,阻斷耗竭型T淋巴細(xì)胞生成,逆轉(zhuǎn)肝癌免疫抑制微環(huán)境,誘導(dǎo)腫瘤特異性殺傷作用可作為中醫(yī)臨床診療重點方向。中醫(yī)宏觀辨證論治與以T淋巴細(xì)胞為首的微觀免疫調(diào)控相結(jié)合,增強患者機體抗腫瘤免疫反應(yīng),為肝癌臨床診療提供新思路。