張 蕊 陸美吉 楊宇飛

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療部,北京,100091; 2 河北以嶺醫(yī)藥集團(tuán),石家莊,050035; 3 空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠醫(yī)學(xué)科,北京,100142; 4 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

《以功能障礙為中心的中國(guó)癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會(huì)牽頭,由勵(lì)建安院士、樊代明院士、楊宇飛教授、束永前教授、劉建平教授、蘇翔飛主任擔(dān)任顧問,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胡筱蓉、劉怡茜、顧艷宏教授執(zhí)筆。來自全國(guó)六十余家單位的腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、放療科、營(yíng)養(yǎng)科、循證醫(yī)學(xué)等多個(gè)專業(yè)專家共同參與編寫,2023年1月在《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表[1]。該共識(shí)介紹證據(jù)來源、實(shí)施原則、運(yùn)動(dòng)方式、以功能障礙為核心的具體運(yùn)動(dòng)處方、癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的全程管理、特殊癌癥時(shí)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)和多學(xué)科合作的運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施策略。我們?cè)跅钣铒w教授的帶領(lǐng)下有幸參與共識(shí)的編寫工作,這里僅以直腸癌患者的功能康復(fù)案例為例,解讀該共識(shí)。

1 共識(shí)制定的意義

癌癥是目前中國(guó)人群的主要致死原因之一,也是中國(guó)的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。2020年估算的中國(guó)新發(fā)癌癥病例為4 568 754例,癌癥死亡病例為3 002 899例;癌癥引起的傷殘調(diào)整生命年(Disability-adjusted Life Year,DALY)為67 340 309;近年來,中國(guó)的癌癥發(fā)病率、死亡率和DALY率不斷增高;此外,中國(guó)的癌癥疾病譜也正在發(fā)生變化,除肝癌、胃癌、食管癌和宮頸癌等高發(fā)病率疾病外,肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)正在迅速增長(zhǎng)[2]。伴隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)、基因檢測(cè)學(xué)和靶向免疫藥物等醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,癌癥患者的生命周期也在不斷延長(zhǎng),大量臨床證據(jù)支持運(yùn)動(dòng)可以改善癌癥患者的癥狀和功能障礙[3-5],運(yùn)動(dòng)還可能協(xié)同癌癥放化療和免疫治療,以減緩或者抑制癌癥進(jìn)展[6]。但是如何科學(xué)有效、安全規(guī)范地運(yùn)動(dòng)是我們迫切需要解決的問題。

2 共識(shí)要點(diǎn)解讀

2.1 發(fā)揮中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)癌癥運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式選擇的作用 目前專家共識(shí)推薦的包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練、整合運(yùn)動(dòng)和高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動(dòng)。本著因人而異、循序漸進(jìn)和持之以恒的原則選擇運(yùn)動(dòng)方式。癌癥患者老年人相對(duì)較多,多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病,有些還有心肺功能障礙,因此,在選擇運(yùn)動(dòng)時(shí),應(yīng)本著安全有效的原則。受到中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響,太極、八段錦、氣功等整合運(yùn)動(dòng)的接受程度較高,因此將中國(guó)傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)理論相結(jié)合,以提高癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的接受度和依從性。

2.2 針對(duì)功能障礙的具體運(yùn)動(dòng)處方 腫瘤患者的結(jié)局不僅僅只有治愈和死亡2種,還有很多腫瘤患者需要功能的康復(fù),包括癌癥相關(guān)性疲乏[7]、情感障礙[8]、癌因性疼痛[9]、肌肉和關(guān)節(jié)問題[10]、骨骼問題、淋巴水腫[11]、二便障礙[12]、心肺能力下降、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、睡眠障礙[13]、性功能障礙等。這里以直腸癌患者為例,最常見的功能障礙就是排便功能障礙,表現(xiàn)為排便排氣次數(shù)增多、大便不成形、大便急迫、大便剛結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)再次排便等,因此針對(duì)患者排便的功能障礙,通過盆底肌和腹肌等肌群的康復(fù)運(yùn)動(dòng),幫助腫瘤患者完成腫瘤康復(fù)治療,恢復(fù)排便功能。

2.3 癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的全程管理 主要包括運(yùn)動(dòng)前評(píng)估,運(yùn)動(dòng)過程中的醫(yī)學(xué)監(jiān)督和運(yùn)動(dòng)過程中的安全性管理。先進(jìn)行骨盆康復(fù)訓(xùn)練,再進(jìn)行腹肌等核心肌力,循序漸進(jìn),最終達(dá)到恢復(fù)患者功能,改善患者癥狀,抗轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。遵循指南該患者需要一份全面的運(yùn)動(dòng)處方(Exercise Prescription,Ex Rx),遵循FITT原則,包括:頻率(Frequency,多久1次)、強(qiáng)度(Intensity,費(fèi)力程度)、時(shí)間(Time,持續(xù)時(shí)間)、方式(Type,運(yùn)動(dòng)類型)。木易康復(fù)操是團(tuán)隊(duì)聯(lián)合北京體育大學(xué)包大鵬教授團(tuán)隊(duì)、西苑醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科曹昺焱副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同設(shè)計(jì)的,將傳統(tǒng)功法與現(xiàn)代神經(jīng)肌肉理論相結(jié)合。根據(jù)患者直腸前切除術(shù),不同程度盆神經(jīng)受損,造成肛周括約肌及盆底肌松弛無力,排便功能障礙而設(shè)計(jì)[15]。同時(shí),安排了中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科門診,康復(fù)科醫(yī)師早期介入,運(yùn)動(dòng)前安全性評(píng)估,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),患者配合,收獲了很好的效果。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)是未來發(fā)展的一個(gè)必經(jīng)之路 楊宇飛教授團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了一種“中西醫(yī)并重多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診模式”,根據(jù)患者病情及康復(fù)需求,制定近期與遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo),聯(lián)合腫瘤內(nèi)科、肛腸外科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、共病科等各科室醫(yī)師線上討論、實(shí)地考察及現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診[16],為患者制定中西醫(yī)并重多學(xué)科腫瘤康復(fù)方案,對(duì)患者進(jìn)行全程管理、全面康復(fù)。

腫瘤內(nèi)科的健脾補(bǔ)腎解毒方,以腹瀉為主的脾虛型,宜益氣健脾,采用四君子湯加減;脾腎兩虛偏脾虛,采用四君子湯合二至丸或補(bǔ)骨脂菟絲子加減;以便秘為主的腎虛,宜滋陰補(bǔ)腎,以六味地黃丸加減[17];脾腎兩虛偏腎虛,采用四君子湯合六味地黃丸加減。

患者直腸癌保肛根治術(shù)后常出現(xiàn)因手術(shù)、放療、化療導(dǎo)致的盆底結(jié)構(gòu)、功能損傷所帶來的排便功能障礙[18-20]。以穩(wěn)定肌群的訓(xùn)練為主。通過對(duì)腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌等腹部核心肌群,多裂肌、最長(zhǎng)肌、髂肋肌等腰、背部核心肌群,以及膈肌、臀肌等肌群的訓(xùn)練,達(dá)到部分代償盆底肌功能的目的。

中醫(yī)膳食營(yíng)養(yǎng)以五色入五臟,五行相生相克等理論為指導(dǎo)原則,脾虛給予健脾補(bǔ)氣,腎虛給予滋陰補(bǔ)腎脾虛證,多見腹瀉,虛則補(bǔ)母,宜多食黃色及甘味食物,紅色及適量苦味食物,木克土,宜少食,青色或過酸的食物。腎虛證,多見便秘,虛則補(bǔ)母,宜多食黑色及咸味食物,白色及適量辛味食物,土克水,宜少食,黃色或過甜的食物。

在多學(xué)科腫瘤康復(fù)團(tuán)隊(duì)中,臨床藥學(xué)專業(yè)在臨床用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、用藥評(píng)估、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等方面對(duì)患者的合理用藥進(jìn)行管理,在藥品信息、藥動(dòng)學(xué)、藥代學(xué)、藥物相互作用、最新藥物發(fā)展動(dòng)態(tài)等方面給予團(tuán)隊(duì)各專業(yè)以專業(yè)技術(shù)支持,臨床藥師關(guān)注診療過程中與藥物治療相關(guān)的一切活動(dòng),提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)。

3 典型案例報(bào)告

某,男,59歲。2019年10月24日主訴:微衛(wèi)星穩(wěn)定(Microsatellite Stability,MSS)-高危Ⅱ期直腸癌保肛根治術(shù)后6個(gè)月,輔助化療后1個(gè)月。術(shù)后大便失禁,手足麻木4～5級(jí)3個(gè)月。來中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科楊宇飛教授門診就診。

病史:2019年2月出現(xiàn)便血,少量鮮血。自診為痔瘡,未重視。后再次出現(xiàn)便血。2019年4月于解放軍第309醫(yī)院腸鏡顯示:距肛門6 cm處疑似腺瘤,腫標(biāo)無異常。2019年4月25日于309醫(yī)院行直腸癌保肛根治術(shù),術(shù)后病理顯示:大腸黏膜中分化腺癌,大小3 cm×3 cm×1 cm,浸及深肌層,脈管內(nèi)未見癌栓,神經(jīng)未見癌浸潤(rùn),另2枚腺瘤性息肉,局灶伴癌變,腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/8)。pT3NOMO,Ⅱ期高危。免疫組織化學(xué):核增殖標(biāo)志物(Ki-67)(+>75%),錯(cuò)配修復(fù)蛋白MLH1(++),錯(cuò)配修復(fù)蛋白MSH2(++),錯(cuò)配修復(fù)蛋白MSH6(++),錯(cuò)配修復(fù)蛋白PMS2(++)。2019年5月至2019年9月行FOLFOX方案化療7周期。7周期后患者因惡心、嘔吐,手足麻木,手指尖為主,停止化療。2019年10月至2020年3月胸腹CT(-)腫標(biāo)(-)。2020年9月腫瘤標(biāo)志物糖類抗原724(Carbohydrate Antigen724,CA724)升高7.13(正常<6.9),腹部CT(-)。2020年12月升結(jié)腸息肉0.7 cm(鉗除),病理顯示大腸黏膜管狀腺瘤,局部高級(jí)別內(nèi)瘤變。2021年3月腫瘤標(biāo)志物CA724升高9.37(正常小于6.9),腹部CT(-)。2021年4月于開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉,每天做提肛30次,后因?yàn)樵诩抑凶鐾螛騽?dòng)作時(shí)出現(xiàn)腰肌勞損而終止。現(xiàn)病癥狀:飲食正常,睡眠正常,大便失禁,需使用衛(wèi)生巾,夜尿1次,手足麻木4～5級(jí)。無明顯乏力、疲勞。腹脹,矢氣頻,無呃逆。術(shù)后陽痿。身高185 cm,體質(zhì)量100 kg,體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)29.2 kg/m2。既往史:否認(rèn)慢性病史。個(gè)人史:吸煙史30年,10～20支/d,戒煙半年,少量飲酒史。無嗜食紅肉,熬夜?；橛?育有1女,32歲。家族史:否認(rèn)腫瘤家族史。舌淡暗,苔薄白。脈弦滑。中醫(yī)診斷:內(nèi)科癌病、脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷:直腸惡性腫瘤(保肛根治術(shù)后,Ⅱ期高危,pMMR)。治法:健脾補(bǔ)腎,化痰逐瘀。一診處方:以四君子湯合四神丸合二至丸加減。藥名:生黃芪30 g、黨參10 g、茯苓10 g、麩炒白術(shù)10 g、炙甘草6 g、伏龍肝30 g、鹽車前子10 g、鹽補(bǔ)骨脂10 g、醋五味子10 g、制吳茱萸6 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、半枝蓮15 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g。

二診處方:玉屏風(fēng)散加減。藥名:生黃芪30 g、防風(fēng)6 g、黨參10 g、茯苓10 g、麩炒白術(shù)10 g、炙甘草6 g、黃芩6 g、蘆根10 g、牛蒡子10 g、肉桂15 g、半枝蓮15 g、馬鞭草15 g、鬼箭羽15 g、石見穿15 g。

三診處方:四君子湯合葛根黃芩黃連湯。藥名:生黃芪30 g、黨參10 g、茯苓10 g、蒼術(shù)6 g、麩炒白術(shù)6 g、炙甘草6 g、川牛膝10 g、山藥10 g、炒薏苡仁15 g、鹽車前子10 g、土茯苓15 g、馬齒莧15 g、半枝蓮15 g、防風(fēng)6 g、砂仁6 g、黃連3 g、黃芩3 g葛根6 g。

四診處方:四神丸合小承氣湯加減。藥名:補(bǔ)骨脂10 g、五味子10 g、芡實(shí)6 g、肉豆蔻10 g、砂仁6 g、木香10 g、蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、枳實(shí)6 g、牛膝10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g

五診處方:四君子湯和旋覆代赭湯加減。藥名:生黃芪30 g、蒼術(shù)6 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、酸棗仁15 g、車前子10 g、砂仁6 g、旋覆花10 g、代赭石10 g、白芷10 g、防風(fēng)6 g、鎖陽10 g、淡竹葉10 g、白術(shù)10 g、山楂10 g、雞內(nèi)金10 g、拳參15 g、白花蛇舌草15 g、石見穿15 g。

治療結(jié)果:2021年7月27日針對(duì)患者進(jìn)行臀橋動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)腰肌勞損的問題,安排中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診?；颊攥F(xiàn)肛門松弛,大便偏稀,排氣多,100余次/d,白天可控制,夜間不可控,易失禁便稀,需要用衛(wèi)生巾;關(guān)于鍛煉,術(shù)后鍛煉較少,還在縮肛練習(xí),但因體質(zhì)量大,腰部損傷,后進(jìn)行針灸理療等腰部康復(fù)后未進(jìn)行系統(tǒng)運(yùn)動(dòng);術(shù)后化療后陽痿。2021年12月隨訪,患者自訴排便次數(shù)多改善,大便由稀變干,排氣減少。

按語:北京體育大學(xué)包大鵬教授認(rèn)為患者在進(jìn)行臀橋運(yùn)動(dòng)的過程中出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷,主要是忽略了運(yùn)動(dòng)前評(píng)估。應(yīng)先進(jìn)行康復(fù)評(píng)測(cè),該患者屬于松弛型,臥床肌肉能力下降,術(shù)后腹肌損傷,鍛煉臀橋,體質(zhì)量過大,造成腰部受力過大,出現(xiàn)腰部損傷。應(yīng)先鍛煉腹肌,后鍛煉腰背肌,鞏固盆底肌及膈肌,提高核心肌力,將各方面肌肉力量形成合力?？祻?fù)評(píng)估:患者雙下肢股四頭肌肌力下降,左側(cè)4+,右側(cè)5-,股二頭肌肌力下降,左側(cè)4+,右側(cè)5-,平衡功能7級(jí),腹部核心力量下降,呼吸為胸式呼吸。初期療程及目標(biāo):3個(gè)月為1個(gè)療程,以量表評(píng)估為客觀指標(biāo),患者自身主觀感受為第二指標(biāo),預(yù)計(jì)改善患者癥狀10%以上;后開啟中期評(píng)估及康復(fù)治療。進(jìn)行以下鍛煉:1)進(jìn)行仰臥位骨盆時(shí)鐘訓(xùn)練,呼氣骨盆向前6點(diǎn)鐘方向傾斜,吸氣骨盆向后12點(diǎn)鐘方向傾斜,吸氣骨盆向左3點(diǎn)鐘方向傾斜,呼氣骨盆向右9點(diǎn)鐘風(fēng)險(xiǎn)傾斜,整個(gè)鍛煉輕柔有控制;2)仰臥位屈膝,單腿緩慢屈伸,屈伸同時(shí),配合發(fā)“Si音”進(jìn)行鍛煉;3)仰臥位屈膝,單腿緩慢外展,外展同時(shí)配合發(fā)“Si音”進(jìn)行腹肌鍛煉。20 min/次,2次/d。配合國(guó)家體育總局八段錦12 min版本,2次/d,共24 min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可采用心率來評(píng)估和監(jiān)測(cè),中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)即運(yùn)動(dòng)過程中需要維持65%～75%的最大心率。

肛腸科賈小強(qiáng)主任建議:1)控便能力康復(fù):中醫(yī)辨證湯藥,西貝固腸操練習(xí)(jiaxiaoqiang.haodf.com);2)肛周皮膚養(yǎng)護(hù):保持肛周皮膚清潔干燥,有污染則及時(shí)清洗擦拭干凈,2～3/次,外涂濕毒膏。

4 結(jié)語

《以功能障礙為中心的中國(guó)癌癥患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》是國(guó)內(nèi)第一個(gè)以功能障礙為中心的專家共識(shí),本共識(shí)通過檢索國(guó)際、國(guó)內(nèi)常用電子數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)絡(luò),參考英國(guó)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí),結(jié)果共納入83篇文獻(xiàn),其中17部指南,1篇證據(jù)總結(jié),65篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。作為我國(guó)腫瘤運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)的第一版,尚存在一些不足。解讀者不存在與原指南相關(guān)學(xué)術(shù)或商業(yè)利益沖突。該專家共識(shí)不僅應(yīng)用于醫(yī)療場(chǎng)所,也可應(yīng)用于腫瘤患者家居康復(fù)。目前,相關(guān)的指南也在編寫中,不久將會(huì)面向廣大腫瘤醫(yī)護(hù)工作者和患者,關(guān)注腫瘤患者康復(fù),幫助腫瘤患者恢復(fù)功能,選擇合適安全的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式,最終幫助腫瘤患者回歸家庭、回歸崗位、回歸社會(huì)。

利益沖突聲明:無。