龔建輝 吳志忠

冠心病屬于動脈硬化引發(fā)的冠狀動脈性及器質性病變，一般在年齡較大的患者中發(fā)生，一般臨床表現為心肌梗死及心絞痛[1]?；颊咴谶M行上腹部手術時通常會導致麻醉風險、手術風險加大，甚至會對患者的生命安全造成威脅。因此，冠心病患者結合上腹部手術過程中科學有效的麻醉至關重要。冠心病屬于臨床相對常見的心血管疾病。由于患者自身體質較弱，冠心病發(fā)病時通常會伴有一定的功能障礙及心血管儲備能力的降低；手術過程中會出現應激反應，誘發(fā)患者體內醛固酮、兒茶氨酚、皮質醇激素的不斷分泌，誘發(fā)患者心律失常，使患者產生心血管并發(fā)癥[2]。本次研究中結合兩種方式麻醉，分析冠心病患者上腹部手術采用聯(lián)合麻醉的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取2021年2月—2022年4月本院120例行上腹部手術的冠心病患者，納入標準：確診冠心病，符合手術指征者。排除標準：合并其他疾病、肝腎功能障礙者。采取單雙號法分組，每組60例。一般組：男35例，女25例，年齡34～84歲，平均（52.92±1.41歲）；病程1～3年，平均（1.88±0.34）年；手術類型：肝部手術35例,胃部手術25例。分析組：男34例，女26例；35～85歲，平均（52.88±1.46）歲；病程1～3年，平均（1.87±0.32）年；手術類型：肝部手術34例,胃部手術26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者術前常規(guī)肌注阿托品（批準文號：國藥準字H23021177；生產廠家：哈藥集團三精制藥股份有限公司；規(guī)格：2 mL∶1 mg）0.3 mg、咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20067041；規(guī)格：2 mL∶10 mg）5～10 mg，進入手術室后為患者進行常規(guī)靜脈補液。

一般組患者采取氣管插管全身麻醉，采取芬太尼（批準文號：國藥準字H42022076；生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）4 μg/kg,依托咪酯（批準文號：國藥準字H32022379；生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL∶20 mg）2 mg/kg，咪達唑侖0.2 mg/kg，異丙酚（批準文號：國藥準字H20010368；生產廠家：西安力邦制藥有限公司；規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mg/kg和阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H10970367；生產廠家：江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司；規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.5 mg/kg全麻誘導，隨后為患者實施氣管插管。采取麻醉機（注冊證號：國械注準20153080712；型號：S6100）連接，調整潮氣量6～8 mg/kg，呼吸頻率調整為12～16次/min，吸呼比為1∶2，依據患者的情況對于患者的麻醉深度調控。給予1.0%～2.0%異氟烷（批準文號：國藥準字H20059911；生產廠家：上海雅培制藥有限公司；規(guī)格：100 mL）全麻，并為患者進行芬太尼追加，為其實施異丙酚持續(xù)泵入4～8 mL/h，同時根據術中情況為患者間斷靜脈注射阿曲庫銨維持肌松狀態(tài)。手術完成后待患者自主呼吸恢復并能服從指令后拔除氣管導管。從患者進入手術室至離開手術室全程監(jiān)測生命體征。

分析組患者實施全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。首先為本組患者實施T8～9間隙硬膜外穿刺置管,置管成功后注射硬膜外試驗劑量2%鹽酸利多卡因注射液（批準文號：國藥準字H20023777；生產廠家：上海禾豐制藥有限公司；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3～5 mL，待麻醉平面確定后為其實施全身麻醉，全麻誘導藥物劑量同一般組。插管成功后，從硬膜外導管追加1%鹽酸羅哌卡因注射液（批準文號：國藥準字H20060137；生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL∶0.1 g）與2%鹽酸利多卡因注射液混合液7 mL。手術中麻醉機參數與一般組相同，并根據手術情況間斷追加芬太尼、異氟醚及阿曲庫銨麻醉維持深度。手術完成后待患者自主呼吸恢復并能服從指令后拔除氣管導管。從患者進入手術室至離開手術室全程監(jiān)測生命體征。

1.3 觀察指標

比較兩組不同時間的心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓、不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率。不同時間分為T0：麻醉前；T1：麻醉誘導后；T2：氣管插管時；T3：開腹時；T4：拔管后。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率等計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般組、分析組不同時刻心率對比

T0、T1時刻分析組與一般組心率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組心率顯著低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般組、分析組不同時刻心率對比（mL/min，±s）

表1 一般組、分析組不同時刻心率對比（mL/min，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組6078.45±1.4579.45±0.6682.21±2.1280.26±0.4282.26±0.47一般組6078.42±1.5279.41±0.8491.24±2.0387.32±0.6192.45±0.42 t值-0.11060.290023.830273.8400125.2248 P值-0.91210.7723＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比

T0、T1時刻分析組與一般組攝氧量相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組攝氧量低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比（mL/min，±s）

表2 一般組、分析組不同時刻攝氧量對比（mL/min，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組60207.45±2.41217.54±1.15233.78±2.56266.45±3.32298.52±2.32一般組60207.66±2.42217.37±1.13257.24±2.45277.54±3.27334.64±2.66 t值-0.47620.816751.283318.434179.2682 P值-0.63480.4157＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較

T0、T1時刻，分析組二氧化碳排出量與一般組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組二氧化碳排出量明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較（mL/min，±s）

表3 一般組、分析組不同時刻二氧化碳排出量比較（mL/min，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組60211.65±1.41214.66±2.25209.65±2.45200.46±1.24221.54±2.24一般組60211.82±1.53214.53±2.27214.37±2.66210.77±1.65228.75±2.65 t值-0.63280.315010.109838.692216.0951 P值-0.52800.7533＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 一般組分析組不同時刻每搏輸出量對比

T0、T1時刻分析組與一般組的每搏輸出量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組每搏輸出量低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 一般組、分析組不同時刻每搏輸出量對比（mL，±s）

表4 一般組、分析組不同時刻每搏輸出量對比（mL，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組6061.45±1.5565.45±2.5558.21±2.7756.26±2.4258.26±1.47一般組6061.42±1.5465.41±2.5469.24±2.0364.32±2.6177.45±1.42 t值-0.10630.086024.878517.540772.7281 P值-0.91550.9315＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比

T0、T1時刻分析組平均動脈壓與一般組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組平均動脈壓低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比（mmHg，±s）

表5 一般組、分析組不同時刻平均動脈壓對比（mmHg，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組6086.47±2.5782.46±2.67104.32±2.2588.26±2.5296.26±1.47一般組6086.46±2.5282.21±2.85126.22±2.1196.32±2.64127.45±1.42 t值-0.02150.495854.995117.1063148.5261 P值-0.98290.6209<0.001<0.001<0.001

2.6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比

T0、T1時刻分析組中心靜脈壓與一般組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T2、T3、T4時刻分析組中心靜脈壓低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比（cmH2O，±s）

表6 一般組、分析組不同時刻中心靜脈壓對比（cmH2O，±s）

組別例數T0T1T2T3T4分析組607.45±1.667.62±0.677.02±0.256.51±0.477.42±0.46一般組607.56±1.847.65±0.557.45±0.247.12±0.657.99±0.45 t值-0.34380.26809.61105.89066.8611 P值-0.73160.7891<0.001<0.001<0.001

2.7 分析組、一般組不良事件發(fā)生率對比

分析組不良事件（心肌梗死、心絞痛、死亡）發(fā)生率低于一般組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 分析組、一般組不良事件發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

冠心病因血管管腔狹窄、堵塞使患者產生血流不足，誘發(fā)心肌壞死及缺陷使機體功能退化、心肺代償能力降低，誘發(fā)患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)產生變化，降低手術麻醉的耐受力?；颊呱细共渴中g過程中未采取正確的術中管理及麻醉方法會對其生命安全造成嚴重威脅[3]。因此，術中應為患者結合科學的麻醉方法，針對患者的血流動力學穩(wěn)定進行控制，積極預防患者心血管并發(fā)癥發(fā)生[4]。本次臨床研究對冠心病患者上腹部手術過程中采用不同方式麻醉，其中硬膜外麻醉能夠阻滯手術區(qū)域疼痛，具備良好的麻醉效果[5]。在硬膜外麻醉基礎上為患者采用全身麻醉能夠幫助患者減輕疼痛，實現麻醉平面控制，抑制容量血管擴張，刺激迷走神經興奮，避免因血壓大幅度波動、心率不穩(wěn)定而造成的血流動力學紊亂、心肌梗死及心絞痛的發(fā)生。分析原因為術中患者心血管疾病發(fā)生風險較高，為提高麻醉安全性，抑制應激性激素的分泌，如兒茶氨酚分泌來實現血流動學及血壓穩(wěn)定，從而減少患者的心絞痛及心肌梗死的發(fā)生。因此，該方法可減少對患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響，可作為臨床手術的首選[6]。

冠心病患者心血管系統(tǒng)逐步退化，會產生循環(huán)儲備能力降低，患者心肌供血不足；在大型手術過程中容易引發(fā)手術刺激及麻醉加重，造成患者心肌缺血，使患者產生各類心血管意外。冠心病患者圍手術期產生心肌缺血及心肌梗死為非冠心病患者的2～3倍，選擇適宜的麻醉方法能夠促進血流動力學穩(wěn)定，使患者應激反應減輕[7]。由于冠心病患者合并左室功能障礙及冠脈血管儲備能力降低，會誘發(fā)患者出現醛固酮、皮質醇用激素分泌量提高和水鈉潴留，使患者心率速度加快，誘發(fā)高血壓時期的心血管意外的發(fā)生。由于人自身功能退化及心肺代償能力相對較差，圍術期容易產生組織灌注不足，使患者術后心肺病癥發(fā)生率增加，誘發(fā)患者手術風險，使其麻醉風險增高[8]。為患者選擇適宜的麻醉方法維持患者血流動力學穩(wěn)定至關重要，可積極預防心血管事件產生上腹部手術刺激，會對患者心血管系統(tǒng)產生一定影響。腹部手術的應激反應相比其他手術更大，對于患者垂體-下丘腦-腎上腺皮質軸產生刺激，誘發(fā)患者生長激素、糖皮質激素、醛固酮、抗利尿激素分泌量提高，使其產生呼吸循環(huán)功能變化，引發(fā)不良后果[9-10]。氣管插管全麻為上腹部手術常見麻醉方法，但氣管插管會對患者喉部造成刺激，使患者平均動脈壓升高、心率加快，進一步誘發(fā)患者產生心血管反應。聯(lián)合麻醉能夠減少氣管插管及開腹過程中兒茶氨酚分泌，使患者心率減慢[11-13]。

本次研究顯示，冠心病患者上腹部手術中實施全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可保證心率、攝氧量、二氧化碳排出量、每搏輸出量、平均動脈壓、中心靜脈壓不劇烈升高，使臨床麻醉不良事件減少，提高整體麻醉效果。

綜上所述，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯能提高冠心病患者上腹部手術患者的麻醉安全性，維持生命體征穩(wěn)定，提高整體血流動力學穩(wěn)定。