鄭晶冰，孫倩，趙小燕

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 駐馬店 463000 ）

乙肝肝硬化（hepatitis B cirrhosis,HBC）是肝細(xì)胞癌的重要致病因素，長期炎癥狀態(tài)引起肝臟損傷，會進(jìn)一步引起基因突變而導(dǎo)致肝癌的發(fā)生［1］。據(jù)2020 年中國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5 位，而病死率居第2 位［2］。甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）是目前肝癌早期診斷的主要指標(biāo)，AFP 持續(xù)升高結(jié)合影像學(xué)檢查，能早期篩查原發(fā)性肝癌［3］。然而AFP 對肝癌的靈敏度較低，本身會受活動性肝病的影響，不能有效預(yù)測HBC 失代償期患者肝癌進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。因此尋找其他客觀指標(biāo)，早期識別HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對延長患者生存時(shí)間、提高生存率具有重要意義。紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell distribution width,RDW）反映了紅細(xì)胞形態(tài)大小差異，而肝臟參與了紅細(xì)胞生成過程，RDW 水平與肝炎、肝硬化等慢性肝病進(jìn)展有關(guān)［4］。血小板計(jì)數(shù)（platelet count,PLT）是反映凝血功能的重要指標(biāo)，機(jī)體凝血功能與肝臟合成凝血酶原能力有關(guān)，有研究表明，肝癌患者常伴有PLT 減少［5］。本研究通過分析RDW/PLT 比值變化及其對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響，旨在早期預(yù)測HBC 進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018 年11 月至2020 年5 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的48 例HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌的患者作為進(jìn)展組，另以1∶2 比例納入同期96 例HBC 失代償期未進(jìn)展為肝癌的患者作為未進(jìn)展組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》［6］中相關(guān)診斷：HBsAg 為陽性，且超過6 個(gè)月；②HBC 符合《內(nèi)科學(xué)（第9 版）》［7］中診斷標(biāo)準(zhǔn)：乙型肝炎引起的肝硬化，影像學(xué)檢查存在肝硬化征象，經(jīng)肝活檢明確存在假小葉形成；③處于HBC 失代償期，Child-Pugh 分級為B 級或C 級，即出現(xiàn)肝功能減退，或腹水、肝性腦病、膿毒癥等門靜脈高壓并發(fā)癥；④原發(fā)性肝癌符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》［8］中診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP 逐漸升高不降，或＞200 ng/mL 持續(xù)2 個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)檢查提示肝臟占位性病變，肝穿刺活檢確診為肝癌。⑤臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)結(jié)果完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并丙型、丁型等其他類型病毒性肝炎；②自身免疫性、有毒物質(zhì)等其他因素引起的肝硬化；③合并結(jié)核、艾滋病、非典型性肺炎等其他傳染性疾??；④存在肺癌、胃癌等其他原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤；⑤既往有腹部相關(guān)手術(shù)或既往接受過肝動脈介入術(shù)等治療；⑥有大量飲酒史、藥物依賴史；⑦體重指數(shù)≥28 kg/m2；⑧合并嚴(yán)重心血管疾病；⑨合并凝血功能障礙、貧血或其他血液系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者均至少完成抗病毒治療1 年，具體治療方案：口服恩替卡韋（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20180824，規(guī)格：0.5 mg）0.5 mg，1 次/d；或服用替諾福韋（齊魯制藥，生產(chǎn)批號：20181015，規(guī)格300 mg）300 mg，1 次/d。

1.2.2 一般資料收集 查閱患者病歷資料，記錄患者年齡、性別（男性、女性）、吸煙史（每天吸煙1 支以上，且持續(xù)1 年以上）、肝癌家族史（直系親屬三代內(nèi)患有肝癌）、肝功能Child-Pugh 分級（B 級：一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時(shí)間，5 項(xiàng)評分為7～9 分；C 級：評分≥10 分）、并發(fā)癥（肝性腦病符合《肝硬化肝性腦病診療指南》［9］中相關(guān)診斷，腹水：腹部超聲提示腹腔積液≥200 mL）、抗病毒藥物。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法 記錄患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，具體檢測方法：①于治療前清晨7 時(shí)，使用生化管采集患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子，型號 BS-600）測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、總膽紅素（total bilirubin,TBiL）、白蛋白（albumin,Alb）；采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定AFP。②于治療前、治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月使用乙二胺四乙酸抗凝管采集患者空腹靜脈血5 mL，使用全自動血細(xì)胞分析儀（迪瑞醫(yī)療科技，型號：BCC-3600）測定RDW、PLT 水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)比較用重復(fù)測量單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier 曲線分析HBC失代償期患者肝癌進(jìn)展情況；用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)RDW/PLT 比值變化水平對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve,AUC），分析RDW/PLT 比值水平變化對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的預(yù)測價(jià)值，AUC＜0.5 無價(jià)值，0.5≤AUC＜0.7 價(jià)值較低，0.7≤AUC＜0.9 價(jià)值中等，≥0.9 價(jià)值高；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

進(jìn)展組患者Child-Pugh 分級高于未進(jìn)展組，治療前AFP 水平高于未進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 進(jìn)展與未進(jìn)展組一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 治療期間RDW/PLT 水平

治療3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月，兩組患者RDW、RDW/PLT 比值較治療前降低，PLT 較治療前升高，組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，圖1～圖3。

圖1 兩組患者治療期間RDW 水平

圖2 兩組患者治療期間PLT 水平

圖3 兩組患者治療期間RDW/PLT 比值

表2 抗病毒治療期間RDW/PLT 水平（）

表2 抗病毒治療期間RDW/PLT 水平（）

2.3 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響

將HBC 失代償期患者肝癌進(jìn)展情況作為因變量（1=進(jìn)展，0=未進(jìn)展），將治療前RDW、PLT及RDW/PLT 比值作為自變量（連續(xù)變量），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高水平RDW、RDW/PLT 比值是HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素（＞1,P＜0.05），高水平PLT 是其保護(hù)因素（＜1,P＜0.05）。見表3。

表3 RDW/PLT 比值變化對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的影響

2.4 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值對HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的預(yù)測價(jià)值

將治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值作為檢驗(yàn)變量，將肝癌進(jìn)展情況作為狀態(tài)變量（1=進(jìn)展，0=未進(jìn)展），繪制ROC 曲線（見圖4），結(jié)果顯示，治療前RDW、PLT、RDW/PLT 比值預(yù)測HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的AUC＞0.70，具有一定預(yù)測價(jià)值。見表4。

圖4 治療前RDW、PLT 及RDW/PLT 比值預(yù)測HBC失代償期患者進(jìn)展為肝癌的ROC 曲線

3 討論

肝癌是HBC 失代償期晚期并發(fā)癥之一，具有較強(qiáng)異質(zhì)性，惡性程度高，雖然目前射頻消融、肝移植等方案已廣泛用于肝癌的治療中，也取得了一定的成效［10-11］。但早期發(fā)病隱匿，無典型癥狀，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至晚期，尤其是乙肝病毒陽性的肝癌患者一般預(yù)后更差［12］。因此尋找能早期預(yù)測HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，與傳統(tǒng)分子標(biāo)志物形成互補(bǔ)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組患者治療后各時(shí)點(diǎn)RDW 水平高于未進(jìn)展組，說明RDW 水平變化與HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。紅細(xì)胞主要作用是將肺組織中攜氧血紅蛋白傳輸至全身各組織、器官中，是血紅蛋白保護(hù)屏障，在血液緩沖系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。正常情況下紅細(xì)胞為凹槽圓盤狀，在穿透毛細(xì)血管時(shí)會因擠壓變形，其變形能力可以保護(hù)自身不會破裂［13］。肝臟雖然不是主要造血器官，但參與紅細(xì)胞生成，且RDW 可作為肝硬化患者住院時(shí)間與生存率的預(yù)測指標(biāo)［14］。HBC 失代償期患者通常伴有門靜脈高壓，胃腸道黏膜水腫、充血，會影響機(jī)體對葉酸、鐵等元素的吸收能力，進(jìn)而出現(xiàn)血紅蛋白體積異常，導(dǎo)致RDW 水平升高［15］。此外，HBC 失代償期患者多合并脾臟體積增大、脾功能亢進(jìn)，會抑制骨髓中幼稚紅細(xì)胞增生、分化，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積改變、發(fā)育異常，未成熟紅細(xì)胞會導(dǎo)致RDW 水平升高［16］。因此RDW 能客觀反映HBC 失代償期患者治療期間肝臟功能，治療期間RDW 水平降低越明顯，說明患者肝臟功能有所改善，疾病得到有效控制，肝癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組患者治療后各時(shí)點(diǎn)PLT 水平低于未進(jìn)展組，說明PLT 水平變化與HBC 失代償期患者肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。血小板是骨髓中巨核細(xì)胞裂解而成，具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長、促進(jìn)凝血、修復(fù)組織損傷等多種功能，是維持機(jī)體生理功能重要細(xì)胞成分。肝臟是合成血小板生成素是重要器官，正常情況下，肝臟會持續(xù)分泌血小板生成素，調(diào)節(jié)血小板合成，維持機(jī)體正常生理功能［17］。HBC 失代償期患者由于肝功能損傷會導(dǎo)致血小板生成素減少，PLT 降低，加上脾功能亢進(jìn)，會影響血小板抗體介導(dǎo)的反應(yīng)，導(dǎo)致脾臟內(nèi)血小板受單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞而減少［18］。另外，乙肝病毒也會抑制骨髓細(xì)胞中巨核細(xì)胞系統(tǒng)作用，影響血小板生成，并且能通過影響機(jī)體免疫狀態(tài)，通過血小板抗體介導(dǎo)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板損傷，導(dǎo)致PLT 水平降低［19］。國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肝炎患者PLT 水平顯著降低，且預(yù)測肝硬化的敏感度、特異度較高［20］。本研究結(jié)果與其一致。因此隨著抗病毒治療療程增加，機(jī)體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制得到控制，肝臟功能有所改善，PLT 水平升高幅度越大，說明治療效果越好，HBC 進(jìn)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)越低。

RDW/PLT 比值能從2 個(gè)方面評價(jià)治療期間患者肝臟功能與疾病進(jìn)展情況。本研究結(jié)果顯示，治療前高水平RDW/PLT 比值是HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素，且治療前RDW/PLT 比值預(yù)測HBC 失代償期患者進(jìn)展為肝癌的AUC＞0.70，具有一定預(yù)測價(jià)值，尤其當(dāng)RDW/PLT比值＞19.667%時(shí)，HBC 失代償期進(jìn)展為肝癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。本研究未比較HBC 失代償期患者與健康人群、代償期HBC 患者RDW/PLT 水平，由于HBC 病程中可能會出現(xiàn)腎功能損害、糖代謝異常等，不能完全排除以上因素對RDW/PLT 比值的影響，受限于樣本量較小，仍需大樣本量研究驗(yàn)證。

綜上所述，RDW/PLT 比值在HBC 失代償期患者治療過程中逐漸降低，治療前RDW/PLT 比值可能會影響疾病進(jìn)展程度，并可作為預(yù)測肝癌的有效指標(biāo)。