鄧海波, 孫群群, 吳美潮, 馬行軍, 蔡寧

阜陽市人民醫(yī)院麻醉科(安徽阜陽 236000)

髖部是人體日?；顒佣群统惺茇撝刈畲蟮墓顷P節(jié)之一,老年群體由于機體骨量流失、生理性骨質退化、骨質疏松等極易引起髖部骨折的發(fā)生[1]。衰弱是指一種機體生理儲備下降引起抗應激能力減退、易損性增加的非特異性狀態(tài),其發(fā)生與患者機體骨量降低、肌肉質量下降有關[2],同時有研究[3]發(fā)現(xiàn),衰弱是導致老年群體髖部骨折的獨立危險因素。近年來,隨著外科手術技術和設備的不斷進步,老年髖部骨折患者經手術治療后均可獲得良好的治療效果,但由于患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高,嚴重影響患者術后恢復,延長其住院時間,甚至增加患者死亡發(fā)生的風險[4-5]。而衰弱作為老年群體常見癥狀及老年髖部骨折的主要危險因素,其對老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥發(fā)生的影響未完全明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年6月至2022年6月我院收治的271例老年髖部骨折患者臨床資料,根據患者是否發(fā)生衰弱將其分為衰弱組(133例)和未衰弱組(138例),根據老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為并發(fā)癥組(54例)和無并發(fā)癥組(79例)。本研究經阜陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準([2022]87)。

1.2 納入、排除、剔除標準 納入標準:(1)髖部骨折診斷標準符合《新編臨床骨科學》[6]中的相關標準,且術前經X線檢查可見髖部骨折者;(2)衰弱診斷根據衰弱量表[7]進行評估,且符合相關標準(①疲勞感;②阻力感:上一層樓梯即感困難;③自由活動下降:不能行走1個街區(qū);④多種疾病共存:≥5個;⑤體重減輕:1年內體重下降>5%。具備5條中3條及以上診為衰弱);(3)符合手術治療指征者;(4)無血管疾病病史者等。排除標準:(1)術前合并嚴重感染性疾病者;(2)合并嚴重心腦血管疾病等。剔除標準:臨床資料不完整者。

1.3 方法與觀察指標

1.3.1 老年髖部骨折患者衰弱情況評估及其并發(fā)癥發(fā)生 根據患者臨床資料,統(tǒng)計老年髖部骨折患者衰弱發(fā)生情況,統(tǒng)計有無衰弱患者肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、心血管疾病等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2 老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素 統(tǒng)計老年髖部骨折合并衰弱患者中并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組性別、年齡、體質指數(BMI);是否合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦梗死后遺癥、帕金森病、阿爾茨海默病、心功能不全、貧血、低蛋白血癥、肝功能異常、腎功能異常、低鉀血癥、低鈉血癥;骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[8]分級、麻醉方法、手術時機、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中出血量、住院時間及外周血血細胞、血清白蛋白、血紅蛋白水平,其中外周血白細胞、血小板、中性粒細胞、淋巴細胞水平采用BriCyte E6型流式細胞儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)進行檢測,血清白蛋白、血紅蛋白水平采用AU5800型全自動生化分析儀進行檢測,血液采集及血清制備方法:抽取5 mL患者清晨靜脈血離心(3 500 r/min,10 min)收集血清。

2 結果

2.1 老年髖部骨折患者衰弱情況評估及其并發(fā)癥發(fā)生情況 271例老年髖部骨折患者合并衰弱133例,衰弱發(fā)生率為49.08%。衰弱組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為40.60%,高于未衰弱組(19.57%,P<0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折患者不同衰弱狀態(tài)并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)

2.2 老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組年齡、合并慢性阻塞性肺疾病、合并冠心病、合并腎功能異常、ASA分級、手術時間、麻醉時間、術中出血量、住院時間及外周血中性粒細胞、淋巴細胞、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.3 老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示,合并慢性阻塞性肺疾病、合并冠心病、合并腎功能異常、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、住院時間較長、血清白蛋白水平較低均為老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(OR=3.377、2.983、3.059、2.399、3.607、2.672,P<0.05)。見表3、4。

表3 賦值

3 討論

老年群體由于骨量流失、骨質減少、骨質疏松及身體協(xié)調能力較差等原因,極易引起跌倒而導致骨折的發(fā)生,其中髖部是最容易發(fā)生骨折的部位,老年骨折患者中,髖部骨折患者約占30%[9-10],臨床統(tǒng)計研究[11]發(fā)現(xiàn),老年群體年齡每增長5歲,發(fā)生髖部骨折的概率增加1倍。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn),骨折患者預后情況與機體衰弱狀態(tài)有關,衰弱可有助于預測髖部骨折患者手術治療效果及并發(fā)癥發(fā)生的風險。本研究結果顯示,老年髖部骨折患者合并衰弱發(fā)生率為49.08%,說明老年髖部骨折患者中衰弱發(fā)生率較高,同時衰弱組術后總并發(fā)癥發(fā)生率高于未衰弱組,提示衰弱可促進老年髖部骨折患者并發(fā)癥的發(fā)生。原因可能在于,衰弱的發(fā)生涉及患者機體代謝、免疫系統(tǒng)、神經肌肉等多系統(tǒng)病生理變化,可綜合反映患者機體健康狀態(tài),衰弱發(fā)生后患者機體代謝、免疫系統(tǒng)、神經肌肉等多系統(tǒng)器官功能減退,抵抗力下降,協(xié)調能力及維持機體內環(huán)境穩(wěn)定的能力降低,麻醉、手術極易引起患者機體發(fā)生應激反應、血流動力學波動,使得患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[13-14]。

表4 老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的多因素logistic回歸分析

本研究結果顯示,合并慢性阻塞性肺疾病、合并冠心病、合并腎功能異常、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、住院時間較長、血清白蛋白水平較低均為老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。合并慢性阻塞性肺疾病說明患者肺功能較差,而衰弱可進一步對患者肺功能產生影響,一方面患者肺功能較差導致痰液分泌較多且咳痰能力降低,患者術后長時間臥床可能引起患者肺部感染的發(fā)生;另一方面手術引起機體應激、炎癥反應升高等可促進慢性阻塞性肺疾病急性加重,從而導致患者呼吸衰竭、急性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。合并冠心病患者通常心功能較差,加之衰弱可引起患者心肌代償能力降低,術后患者發(fā)生心力衰竭的風險較高。合并腎功能異常意味著患者機體容量及水鈉調節(jié)能力降低,容易加重心臟負荷而導致心力衰竭的發(fā)生,同時術后補液、用藥等均可加重患者腎臟和心臟負擔,從而促進患者腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展[16]。ASA分級是評估患者機體健康狀況及手術危險性的重要指標,ASA分級Ⅲ～Ⅳ級說明患者存在嚴重的基礎疾病及一定程度的器官功能障礙,且需要長期用藥治療,存在一定程度的麻醉風險,增加患者術后心血管相關并發(fā)癥的發(fā)生率,而衰弱可使器官代償能力降低,因此術后患者發(fā)生器官功能障礙相關的并發(fā)癥風險較高[17]。醫(yī)院是各種病原菌聚集的區(qū)域,老年髖部骨折合并衰弱患者機體免疫力較差,對病原菌抵抗能力降低,而手術可進一步加重患者機體免疫損傷,引起機體免疫抑制的發(fā)生,患者住院時間越長,發(fā)生感染的風險越高[18]。血清白蛋白水平降低一方面說明患者機體營養(yǎng)不良,另一方面說明患者機體可能存在感染,導致白蛋白消耗增加。營養(yǎng)不良患者機體免疫力降低,患者術后感染的風險增加,而機體發(fā)生感染可對患者肺、心、腎等重要器官功能產生損傷,引起患者器官損傷和器官功能衰竭的發(fā)生[19]。

本研究根據老年髖部骨折合并衰弱患者并發(fā)癥發(fā)生的危險因素制定相關的預防措施如下。對于合并慢性阻塞性肺疾病的老年髖部骨折合并衰弱患者,應加強患者肺功能評估,同時需要加強患者呼吸道管理,如排痰和吸痰等,同時合理進行預防性抗生素使用,預防患者肺部感染的發(fā)生,配合采用支氣管擴張劑和糖皮質激素治療,促進患者支氣管擴張,改善患者肺部順應性,進而改善患者通氣功能,緩解機體應激及炎癥反應對患者心肺功能的影響。對于合并冠心病的老年髖部骨折合并衰弱患者,應嚴格評估患者心功能,對于心功能較差的患者應適當給予強心治療,提高患者心肌代償能力,預防心力衰竭的發(fā)生。對于腎功能異常的患者,應加強對患者電解質、補液量、尿量、藥物等可能引起腎損傷因素的關注度,定期對患者腎功能進行評估,必要時對患者進行保護腎功能治療,可在一定程度上預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。對于ASA分級Ⅲ～Ⅳ級的患者,術前應針對患者合并的基礎疾病進行治療,將患者血壓、血糖、心率等基礎生命體征指標控制在正常范圍之內,術前應加強患者麻醉風險的評估,減少全身麻醉的使用,同時避免使用對血流動力學影響較大的麻醉藥物等。老年髖部骨折合并衰弱患者住院期間應加強病區(qū)清潔和消毒工作,多開門開窗促進空氣流通,在新型冠狀病毒肺炎疫情期間,應合理限制照顧患者之外的其他家屬探視人數和探視時間,避免病房內人員過多造成空氣污濁增加患者感染的風險。老年髖部骨折合并衰弱患者入院后應保證機體營養(yǎng)供應,維持機體免疫功能,同時應定時進行痰液、尿液、傷口分泌物病原菌培養(yǎng),關注患者機體是否發(fā)生感染,并及時進行治療[20]。

綜上所述,老年髖部骨折患者衰弱發(fā)生率較高,衰弱的發(fā)生可促進老年髖部骨折患者術后并發(fā)癥的發(fā)生,老年髖部骨折合并衰弱患者術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素包括合并慢性阻塞性肺疾病、合并冠心病、合并腎功能異常、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級、住院時間較長、血清白蛋白水平較低,臨床可據此對老年髖部骨折合并衰弱患者進行干預,降低其術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。

利益相關聲明:本文所有作者共同認可論文無利益沖突。

作者貢獻說明:研究設計為鄧海波;研究方案執(zhí)行為鄧海波、孫群群、吳美潮;數據整理為鄧海波、孫群群;統(tǒng)計分析為吳美潮、孫群群;論文撰寫為鄧海波、孫群群;論文評閱為蔡寧、馬行軍。