張啟欣, 張小薇, 馬致南

揚(yáng)州市婦幼保健院婦科(江蘇揚(yáng)州 225000)

稽留流產(chǎn)是一種特殊類(lèi)型的自然流產(chǎn),即胎兒或胚胎已經(jīng)死亡,但在子宮內(nèi)停留數(shù)天或數(shù)周,且宮頸口閉合,患者可能有或沒(méi)有輕微的臨床癥狀,如陰道出血或腹痛[1-2]。在臨床證實(shí)的宮內(nèi)妊娠中,約有8%～20%的人發(fā)生了稽留流產(chǎn),通常通過(guò)超聲檢查來(lái)確認(rèn)[3]。對(duì)于有生育要求的女性來(lái)說(shuō),稽留流產(chǎn)無(wú)疑是一個(gè)巨大的生理和心理挫折。因此,及早確定稽留流產(chǎn)對(duì)高危婦女至關(guān)重要,這可能為實(shí)施預(yù)防稽留流產(chǎn)的臨床措施提供可能的理論依據(jù)。全氟辛酸(perfluorooctanoic acid,PFOA)是生物群和人類(lèi)中最豐富和最常見(jiàn)的全氟化合物,目前已被列入《關(guān)于持久性有機(jī)污染物的斯德哥爾摩公約》,對(duì)人體免疫系統(tǒng)有毒性作用[4-5]。Li等[6]基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示,PFOA可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮細(xì)胞中凋亡調(diào)控因子Fas、FasL、Bax、Bcl-2和Caspase-3的表達(dá),加速子宮細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致胚胎發(fā)育緩慢或流產(chǎn)。因此推測(cè)PFOA可能與稽留流產(chǎn)的發(fā)生、發(fā)展有密切聯(lián)系。缺氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)在缺氧環(huán)境中可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,而TLR4-NF-κB-HIF-1α環(huán)路所造成的缺氧及炎癥反應(yīng)與稽留流產(chǎn)密切相關(guān)[7]。因此,本文對(duì)本院就診的80例稽留流產(chǎn)患者和正常早期妊娠患者進(jìn)行血清PFOA的比較研究,探討PFOA與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4因子的關(guān)系,旨在分析PFOA對(duì)稽留流產(chǎn)的早期預(yù)測(cè)價(jià)值,從而為稽留流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2020年8月至2022年8月期間本院門(mén)診收治隨診的166例孕周12周內(nèi)的早期妊娠患者為研究對(duì)象,其中80例稽留流產(chǎn)患者為稽留流產(chǎn)組,年齡22～35歲,孕次1～3次;86例正常早期妊娠患者為正常妊娠組,年齡22～36歲,孕次1～3次。兩組患者均無(wú)自然流產(chǎn)史。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)(編號(hào):2020040),均獲取研究對(duì)象本人及家屬同意,已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均進(jìn)行產(chǎn)前規(guī)律檢查,臨床資料記錄齊全;(2)孕婦月經(jīng)周期規(guī)律;(3)夫妻雙方胚胎染色體正常;(4)血糖、性激素、甲狀腺功能、胰島素等內(nèi)分泌檢查結(jié)果顯示正常;(5)正常妊娠組妊娠期間無(wú)腹痛、陰道流血等先兆流產(chǎn)癥狀,超聲檢查顯示有心管搏動(dòng),無(wú)生殖器官解剖畸形和器質(zhì)性病變,且既往無(wú)死胎史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝、腎或其他臟器功能不全及惡性腫瘤者;(2)有生殖道感染性疾病者,如支原體、霉菌、衣原體感染;(3)有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期膽內(nèi)淤積癥者。

1.2 方法

1.2.1 稽留流產(chǎn)評(píng)估 稽留流產(chǎn)的主要癥狀表現(xiàn)為:早孕反應(yīng)消失且子宮不再增大(反而縮小),診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:采用彩色多普勒超聲診斷儀檢查結(jié)果顯示:(1)孕囊平均內(nèi)徑≤20 mm,無(wú)胎芽組織及卵黃囊,1～2周后復(fù)查結(jié)果仍無(wú)胎芽組織及卵黃囊;(2)孕囊平均內(nèi)徑>20 mm,無(wú)胎芽組織及卵黃囊;(3)胎芽縱徑>5 mm 無(wú)心管搏動(dòng);(4)胎芽縱徑≤5 mm 無(wú)心管搏動(dòng),7～10 d復(fù)查結(jié)果仍無(wú)心管搏動(dòng)。

1.2.2 血清PFOA與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4水平檢測(cè) 所有孕婦在孕期內(nèi)均接受醫(yī)師的健康指導(dǎo),且于妊娠7周(納入患者均已到妊娠7周及以上)采集晨起肘部靜脈血2 mL,置于無(wú)抗凝的真空采血管中,室溫條件下靜置30 min,離心分離上層血清,轉(zhuǎn)速設(shè)定為3 000 r/min(10 min),-80 ℃冰箱保存血清。

采用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法檢測(cè)研究對(duì)象血清PFOA水平(檢測(cè)時(shí)反復(fù)萃取3次后合并萃取液,盡量減少檢測(cè)物質(zhì)的流失),采用美國(guó)Agilent公司生產(chǎn)的Agilent1100高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測(cè)血清Fas(試劑盒購(gòu)自北京義翹神州科技股份有限公司,貨號(hào):KIT10217)、FasL(試劑盒購(gòu)自上海富雨生物科技有限公司,貨號(hào):FY-03180H1)、HIF-1α(試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司,貨號(hào):E-EL-H6066)、TLR4(試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司,貨號(hào):EH1033)水平,均采用酶標(biāo)儀檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組一般資料差異;比較正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組血清PFOA與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4蛋白表達(dá)水平差異;分析稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4蛋白的相關(guān)性;分析血清PFOA水平對(duì)稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組一般資料比較 正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組年齡、孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組一般資料比較

2.2 正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組血清PFOA與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4水平比較 稽留流產(chǎn)組血清Fas、FasL、HIF-1α、TLR4水平顯著高于正常妊娠組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 正常妊娠組與稽留流產(chǎn)組血清PFOA與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4水平比較

2.3 稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4蛋白的相關(guān)性

2.4 血清PFOA水平對(duì)稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 以血清PFOA水平為檢驗(yàn)變量,以正常妊娠組為對(duì)照,以是否發(fā)生稽留流產(chǎn)為狀態(tài)變量分析血清PFOA水平對(duì)稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果顯示,血清PFOA水平預(yù)測(cè)稽留流產(chǎn)的AUC為0.836(95%CI: 0.773～0.899),敏感度為67.5%,特異度為91.9%,預(yù)測(cè)臨界值為11.10 ng/mL。見(jiàn)圖1。

圖1 血清PFOA水平預(yù)測(cè)稽留流產(chǎn)的ROC曲線(xiàn)

2.5 Logistic回歸分析稽留流產(chǎn)的影響因素 以稽留流產(chǎn)是否發(fā)生(是=1;否=0)為因變量,以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的PFOA、Fas、FasL、HIF-1α、TLR4為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,PFOA是發(fā)生稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 稽留流產(chǎn)影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

稽留流產(chǎn)是妊娠20周前的一種特殊形式的自然流產(chǎn),目前其流行率呈急劇上升的趨勢(shì),約占臨床診斷妊娠的15%[9-10]。免疫和內(nèi)分泌疾病、感染、遺傳性血栓形成傾向和環(huán)境因素、精神遺傳因素等多種病因已被證明與稽留流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[11]。雖然確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全了解,但許多研究表明細(xì)胞凋亡在稽留流產(chǎn)中起關(guān)鍵作用[12-13]。在正常妊娠中,觀察到滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡的程度不適當(dāng)有利于絨毛和絨毛分支的形成和發(fā)育[14]。然而,滋養(yǎng)層細(xì)胞過(guò)度凋亡可能導(dǎo)致絨毛發(fā)育不良或細(xì)胞滋養(yǎng)層退化,合胞滋養(yǎng)層的數(shù)量顯著減少,最終導(dǎo)致妊娠失敗[15]。識(shí)別和表征與稽留流產(chǎn)有關(guān)的關(guān)鍵分子標(biāo)記物對(duì)開(kāi)發(fā)新的治療方法十分重要。

全氟有機(jī)物主要包括PFOA和全氟辛烷磺酸,其中PFOA廣泛用于洗發(fā)香波、紙張表面處理器及器皿生產(chǎn)的過(guò)程中,且不粘鍋圖層及紙質(zhì)食品包裝材料中同樣含有PFOA[16-17]。既往基礎(chǔ)研究結(jié)果證實(shí),PFOA降低了小鼠胎兒和胎盤(pán)重量、胎兒長(zhǎng)度及胎盤(pán)直徑,導(dǎo)致肝臟、大腦、心臟和胎盤(pán)的病理異常,誘導(dǎo)小鼠胎兒大腦、肝臟和心臟的線(xiàn)粒體毒性[18]。本研究結(jié)果中,稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平顯著升高?；诩韧芯客茰y(cè)血清PFOA水平升高可能通過(guò)加速子宮細(xì)胞凋亡,造成胚胎或胎兒發(fā)育緩慢進(jìn)而發(fā)生稽留流產(chǎn)。然而造成本研究中早期妊娠患者血清PFOA水平升高的風(fēng)險(xiǎn)因素尚待進(jìn)一步探討。研究顯示,Fas、FasL是重要的細(xì)胞凋亡調(diào)控因子,TLR4在維持母體固有免疫中發(fā)揮重要調(diào)控作用,HIF-1α在缺氧條件下可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,且能上調(diào)TLR4的表達(dá)[7]。Fas、FasL、HIF-1α、TLR4均在稽留流產(chǎn)的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮重要作用。而本研究中PFOA水平與Fas、FasL、HIF-1α、TLR4水平均呈顯著正相關(guān)。表明升高的PFOA可能上調(diào)各因子表達(dá)水平,進(jìn)而促進(jìn)凋亡的發(fā)生發(fā)展,稽留流產(chǎn)組織缺氧進(jìn)一步加重,HIF-1α因子和凋亡調(diào)控因子Fas、FasL被刺激后表達(dá)進(jìn)一步增加,形成惡性循環(huán),加速了子宮細(xì)胞凋亡,最終導(dǎo)致稽留流產(chǎn)發(fā)生,其具體作用機(jī)制今后將通過(guò)基礎(chǔ)研究證實(shí)。本研究ROC結(jié)果及多因素logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),血清PFOA預(yù)測(cè)稽留流產(chǎn)的最佳臨界值為11.10 ng/mL,特異度可達(dá)91.9%,血清PFOA水平升高可對(duì)稽留流產(chǎn)的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。但因樣本量有限,臨床尚需進(jìn)一步前瞻性研究確定PFOA對(duì)稽留流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Gong等[19]研究顯示,高齡、生殖器異常、黃體功能不全、配偶精子異常、妊娠感染、初產(chǎn)婦、自然流產(chǎn)史和不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素。然而本研究為控制變量,均將此類(lèi)危險(xiǎn)因素作為排除標(biāo)準(zhǔn)而未進(jìn)行進(jìn)一步的研究。今后可延長(zhǎng)病例納入年限,采用前瞻性、多中心研究,將PFOA與稽留流產(chǎn)的各個(gè)高危因素進(jìn)行共同探討。

綜上所述,稽留流產(chǎn)患者血清PFOA水平顯著升高,提示PFOA水平升高可能增加稽留流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在臨床中具有廣闊的探索空間。提示孕婦妊娠期間的生產(chǎn)、生活中應(yīng)盡量避免接觸全氟辛酸化合物,并建議相關(guān)部門(mén)可開(kāi)展對(duì)此類(lèi)暴露源的調(diào)查和控制監(jiān)督工作,降低孕產(chǎn)婦全氟辛酸化合物暴露的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)臨床可通過(guò)定期篩查血清PFOA水平,加強(qiáng)對(duì)稽留流產(chǎn)高危人群的及早干預(yù),以預(yù)防妊娠不良結(jié)局發(fā)生。此外,可避免今后稽留流產(chǎn)的再次發(fā)生,防止對(duì)孕產(chǎn)婦的生理和心理造成再次傷害。

利益相關(guān)聲明:所有作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:張啟欣、馬致南負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)操作,論文撰寫(xiě); 張啟欣、張小薇負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析; 馬致南負(fù)責(zé)研究指導(dǎo),論文修改,經(jīng)費(fèi)支持。