趙薇, 劉小慧△, 于秀芳, 王新華, 李丹丹, 王麗麗

1解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科(北京 100071) ; 2首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科(北京 100053)

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)引發(fā)的一種傳染性疾病,我國(guó)是乙肝的高發(fā)國(guó)家,乙肝病毒感染者或攜帶者占8%～15%[1]。妊娠合并慢性乙肝在臨床上較為常見(jiàn),該類患者肝臟負(fù)擔(dān)較重,重型肝炎、肝性腦病、感染、肝腎綜合征等發(fā)生率較正常妊娠女性更高,病情發(fā)生、發(fā)展對(duì)分娩和母嬰垂直傳播也有直接影響,因此病情的定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估極為重要。HBV-DNA檢測(cè)是評(píng)估HBV復(fù)制和傳染性的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但檢測(cè)設(shè)備和操作方法的研究使其難以在基層醫(yī)院開(kāi)展,因此,血清標(biāo)志物檢測(cè)為仍為評(píng)估乙肝患者傳染性和病程的主要手段和依據(jù)。近年來(lái),有研究發(fā)現(xiàn)Pre-S1可在一定程度上反映HBV的復(fù)制狀況和傳染性,其對(duì)乙肝的診斷價(jià)值日益受到關(guān)注[3-4]。但目前關(guān)于乙肝五項(xiàng)、Pre-S1及HBV-DNA之間的關(guān)系尚未明確。本次研究對(duì)妊娠合并慢性乙型肝炎患者乙肝標(biāo)志物(乙肝五項(xiàng)、乙肝前S1抗原)與HBV-DNA載量的相關(guān)性進(jìn)行了研究,以期為妊娠合并慢性乙肝患者診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月1號(hào)至2018年5月30號(hào)我科室收治的120例妊娠合并慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象,年齡22～42歲,平均(25.7±6.2)歲,孕周27～39周,平均(32.1±4.6)周,HBV感染時(shí)間1～11年,平均(5.2±2.5)年。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均簽署我院倫理委員會(huì)編寫(xiě)的知情同意書(shū);(2)診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎診治指南》(2005)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心肺功能障礙者;(2)合并惡性腫瘤者;(3)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;(4)HBV外因素引起的肝功能異常和急慢性感染疾病者。

研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑 HBV-DNA檢測(cè)采用7500型實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增儀(美國(guó)ABI公司),乙型肝炎病毒核算定量檢測(cè)試劑盒由上?？寺∩锔呒夹g(shù)有限公司提供;乙肝五項(xiàng)和Pre-S1檢測(cè)采用全自動(dòng)酶免分析儀及配套洗板機(jī)(北京普朗新技術(shù)公司),對(duì)應(yīng)試劑盒由上?？迫A生物有限公司提供。

1.2.2 檢測(cè)方法 詳細(xì)記錄基本信息和相關(guān)病史,于清晨抽取肘正中空腹靜脈血5 mL,靜置30 min后3 000 r/min離心10 min,于-30℃儲(chǔ)存,行酶聯(lián)免疫吸附法和定量法檢測(cè)乙肝五項(xiàng)及Pre-S1采用熒光定量PCR檢測(cè)HBV-DNA。操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行,所有設(shè)備和儀器均在正常狀況內(nèi),試劑保證在有效期內(nèi)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)乙肝五項(xiàng):HBsAg>0.5 ng/mL、HBeAg>0.03NCU/mL、HBsAb>10 MIU/mL、HBeAb>0.14 NCU/mL判定為陽(yáng)性;(2)HBV-DNA>40 IU/ML判斷為陽(yáng)性(3)Pre-S1:Pre-S1檢測(cè)S/OD>1.0判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對(duì)正態(tài)分布數(shù)據(jù)行兩兩LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料轉(zhuǎn)換為率,行2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析,顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HBV-M不同模式下Pre-S1與HBV-DNA檢測(cè)結(jié)果比較 HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性模式下(大三陽(yáng))HBV-DNA陽(yáng)性率為80.49%,Pre-S1陽(yáng)性率為75.61%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性模式下(小三陽(yáng))HBV-DNA陽(yáng)性率為42.50%,Pre-S1陽(yáng)性率為35.00%,組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在其他5種模式下,HBV-DNA陽(yáng)性率和Pre-S1陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 HBV-M不同模式下Pre-S1與HBV-DNA檢測(cè)結(jié)果比較 例(%)

2.2 Pre-S1與乙肝標(biāo)志物相關(guān)性 120例患者中,HBsAg陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為56.41%,HBsAg陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為33.33%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HBsAb陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為33.33%,HBsAb陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為43.59%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HBeAg陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為75.00%,HBeAg陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為39.06%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HBeAb陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為34.88%,HBeAb陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為67.53%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);HBcAb陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為52.88%,HBcAb陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為75.00%;差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 Pre-S1與乙肝標(biāo)志物相關(guān)性分析 例(%)

2.3 HBsAg陽(yáng)性模式中Pre-S1與HBV-DNA相關(guān)性 117例HBsAg陽(yáng)性中,HBV-DNA陽(yáng)性組中Pre-S1陽(yáng)性率為92.13%,HBV-DNA陰性組中Pre-S1陽(yáng)性率為82.14%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 HBsAg陽(yáng)性血清標(biāo)本中Pre-S1與HBV-DNA相關(guān)性 例(%)

2.4 乙肝五項(xiàng)定量、Pre-S1與HBV-DNA的Pearson相關(guān)性 經(jīng)過(guò)Pearson相關(guān)性分析,HBeAg與Pre-S1呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.408,P=0.022);HBcAb與Pre-S1相關(guān)關(guān)系不顯著(r=-0.237,P=0.120);HBeAb與Pre-S1呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.507,P=0.014);HBsAg與Pre-S1呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.582,P=0.011)。HBV-DNA與Pre-S1呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.561,P=0.013)。

3 討論

我國(guó)妊娠合并慢性乙型肝炎的發(fā)病率約為0.2‰～18‰[5]。慢性乙肝和妊娠互為不良影響因素,孕期婦女新陳代謝增長(zhǎng)、雌激素水平增高,營(yíng)養(yǎng)消耗快,此時(shí)肝臟負(fù)擔(dān)加重,因此較易感染病毒性肝炎并轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝譡6]。慢性乙肝的患病可加重孕婦妊娠反應(yīng)、甚至導(dǎo)致母嬰不良結(jié)果,如死胎、流產(chǎn)、新生兒垂直感染等[7]。因此,如何提高妊娠合并慢性乙肝的診斷準(zhǔn)確性及合理預(yù)測(cè)乙肝病情發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r,對(duì)于減少母嬰垂直傳播、改善母嬰結(jié)局是醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要問(wèn)題。

HBV-DNA是HBV復(fù)制的金標(biāo)準(zhǔn),但其檢測(cè)具有一定設(shè)備要求,因此HBV-DNA尚未作為常規(guī)檢測(cè)方法。HBV的衣殼蛋白主要為S蛋白和前S蛋白,前S1抗原在HBV侵入肝細(xì)胞的過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[8],并在HBV復(fù)制時(shí)大量表達(dá),因此可作為HBV復(fù)制的標(biāo)志之一,而從本次研究結(jié)果來(lái)看,Pre-S1與HBV-DNA具有顯著正相關(guān)關(guān)系,但Pre-S1在各乙肝血清標(biāo)志物模式中陽(yáng)性率均低于HBV-DNA陽(yáng)性檢出率,因此單獨(dú)依靠Pre-S1判斷病情可能存在一定偏差,僅可作為乙肝病毒復(fù)制和傳染性的參考依據(jù)之一。

乙肝五項(xiàng)檢測(cè)是臨床上乙肝傳染性最常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo),具有靈敏性高、成本相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)[9],但是該檢測(cè)方法的固有缺陷和HBV的變異性使得其檢測(cè)具有一定的誤差,本研究120例患者中乙肝血清標(biāo)志物模式共有7種,其中HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性模式(大三陽(yáng))和HBsAg、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性模式(小三陽(yáng))最為常見(jiàn)。根據(jù)相關(guān)性分析,HBsAg、HBeAg、HBcAb陽(yáng)性模式和HBsAg、HBeAg陽(yáng)性模式具有最高的Pre-S1和HBV-DNA陽(yáng)性檢出率,且經(jīng)過(guò)Pearson相關(guān)性分析,HBeAg和HBsAg與Pre-S1均呈顯著正相關(guān)關(guān)系。提示HBeAg和HBsAg陽(yáng)性能夠很好地反映HBV的復(fù)制情況,且具有較好的一致性。與楊菲菲等[10]研究基本相符,楊菲菲等研究發(fā)現(xiàn),HBsAg陽(yáng)性患者中HBV-DNA和Pre-S1陽(yáng)性率分別為75.82%和74.65%。

臨床實(shí)踐中,HBeAg和HBeAb常作為乙肝病毒復(fù)制和活躍性的指標(biāo),HBeAg檢測(cè)陽(yáng)性代表其傳染性越強(qiáng),而HBeAb出現(xiàn)則通常判定為HBV復(fù)制和傳染性降低[11],與本次研究基本一致,HBeAb與Pre-S1呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。但是值得注意的是,本次研究中,在HBeAg陰性的乙肝血清標(biāo)志物4種模式中,Pre-S1陽(yáng)性率為39.06%,HBV-DNA陽(yáng)性率為46.88%,表明了在HBeAg檢出陰性的情況下HBV依然可能存在較強(qiáng)的復(fù)制情況,可能和檢測(cè)方法局限性、感染窗口期及病毒S區(qū)變異等因素有關(guān)[12],提示需盡量避免僅依靠HBeAg來(lái)判斷HBC復(fù)制性。研究指出對(duì)慢性乙型肝炎患者和急性乙型肝炎患者進(jìn)行血清Pre-S1蛋白檢測(cè)發(fā)現(xiàn),Pre-S1蛋白能夠敏感地反映乙型肝炎病毒復(fù)制情況,急性乙型肝炎患者Pre-S1蛋白先于HBV-DNA轉(zhuǎn)陰,Pre-S1蛋白可用于急性乙型肝炎的診斷治療和預(yù)后判斷。本次研究結(jié)果顯示,HBcAb與Pre-S1為負(fù)相關(guān)關(guān)系,但是相關(guān)性不顯著,而B(niǎo)rown等[13]研究顯示HBcAb與HBV-DNA為顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系,可能的原因是樣本量限制,因此有待進(jìn)一步研究檢驗(yàn)。

綜上所述,乙肝五項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)能較好地反映機(jī)體的免疫狀態(tài),但是無(wú)法確切反映HBV病毒復(fù)制情況,因此需結(jié)合HBV-DNA定量檢測(cè)。但HBV-DNA由于價(jià)格相對(duì)較貴、器械要求較高因此尚未普及,而Pre-S1檢測(cè)與HBV-DNA檢測(cè)一致性好,既可以較好地反映HBV復(fù)制情況,又能彌補(bǔ)因病毒變異、感染窗口期等原因造成的乙肝五項(xiàng)檢測(cè)誤診和漏診,可以較全面地反映患者的病情。

利益相關(guān)聲明:本研究所有作者均無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明:趙薇負(fù)責(zé)搜集數(shù)據(jù),撰寫(xiě)論文;劉小慧負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析;于秀芳,王新華負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),搜集數(shù)據(jù);李丹丹,王立麗負(fù)責(zé)文獻(xiàn)和其他支持。