嚴佳寶, 劉秉新, 郭俊彪, 潘宗奇, 王慧敏△

1廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(廣東廣州 510405); 2廣東省中醫(yī)院骨科(廣東廣州 510120)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由于各種原因引起腰椎椎管容積減少,脊髓、神經根或血管等椎管內容物受壓而導致的綜合征[1]。在65歲以上的老年群體中,LSS已成為接受脊柱手術的首要原因[2]。然而,腰椎融合術后患者常出現體溫升高的情況,發(fā)生率約為77.2%[3]。術后發(fā)熱除了增加機體耗能,還會影響胃腸功能并導致便秘[4]。所以接受腰椎手術的患者容易便秘,其發(fā)生率為83.3%[5]。針對術后發(fā)熱和便秘,現代醫(yī)學采取非甾體類抗炎藥、瀉藥對癥治療。但非甾體類抗炎藥會誘發(fā)胃腸道出血,而瀉藥有矯枉過正而誘發(fā)電解質紊亂的風險[6]。筆者受《傷寒論》的啟發(fā),將發(fā)熱、便秘等“外候”進行聯(lián)系,溯源到“瘀熱互結”的內在病機,使用桃核承氣湯治療并取得良好療效。該方僅有5味中藥,卻廣泛應用于各類實證、熱證,尤其是骨科術后便秘[7]。但目前尚缺乏該方用于腰椎融合術后發(fā)熱的相關報道,故筆者擬通過隨機對照試驗評估桃核承氣湯的療效和安全性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過倫理委員會審批(YF2022-177-01)后,于2022年8月至2023年1月在廣東省中醫(yī)院骨科招募因LSS而接受單節(jié)段微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)的住院患者,年齡50～79歲。共納入60例,使用隨機數字法分為兩組,觀察組和對照組,每組30例。最終兩組各脫落1例。

兩組的年齡、性別、手術用時及出血量等資料一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),組間資料具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 西醫(yī)診斷為LSS并接受單節(jié)段“微創(chuàng)經椎間孔腰椎椎間融合術”(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)的患者,且術后中醫(yī)辨證符合瘀熱互結證。LSS的診斷根據《退行性腰椎管狹窄癥的循證診斷與治療指南(2011)》[8]:(1)反復發(fā)作的慢性腰腿痛病史;(2)行走出現一側或雙側下肢疼痛、麻木或無力,蹲下或坐下休息數分鐘又可繼續(xù);(3)腰部前屈活動受限,或過伸及側屈約半分鐘可誘發(fā)持續(xù)性根性疼痛;(4)X線正位平片上雙側椎弓根距離<18 mm,或側位片上矢狀徑<13 mm;(5)CT或脊髓造影提示腰椎橫截面積<100 mm2,或側隱窩面積<4 mm2。排除其他疾病,符合(1)+(2)或(1)+(3),并符合(4)或(5),即可診斷。瘀熱互結證的辨證參考《中醫(yī)臨床診療術語第2部分:證候》[9]。

1.3 排除標準 (1)正在參加其他臨床試驗;(2)既往存在抑郁癥等會影響交流及評分的精神科疾病;(3)1個月內曾接受其他可能影響本研究的效應指標觀測的治療;(4)合并有可能會導致試驗中止的嚴重內科疾病,如冠心病、嚴重肝腎功能損害;(5)對中藥、頭孢類藥物、蘭索拉唑過敏;(6)存在相關試驗藥物禁忌證;(7)既往有蠶豆病或其他不宜服用中藥的疾病;(8)主觀上拒絕服用中藥。

1.4 干預措施

1.4.1 對照組 常規(guī)治療:(1)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g(國藥準字H20055025)+0.9%氯化鈉注射液100 mL,2次/d,共3 d;(2)靜脈滴注蘭索拉唑30 mg(國藥準字H20203161)+0.9%氯化鈉注射液100 mL,1次/d,共3 d;(3)手術切口無菌操作換藥。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)治療基礎上,術后第2天開始服用桃核承氣湯顆粒劑,配方劑量基于前人對古方的考據:桃仁5 g、大黃20 g、芒硝10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g[10]。早晚飯前各服半劑,用300 mL水沖服,療程為3 d。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析,設定α為0.05。計量資料中,符合正態(tài)分布的數據用“平均數±標準差”描述,使用配對樣本t檢驗進行組內比較、獨立樣本t檢驗進行組間比較;不符合正態(tài)分布的數據用中位數及四分位數描述,使用Wilcoxon秩和檢驗進行組內比較、Mann-WhitneyU秩和檢驗進行組間比較。計數資料使用“百分比或比值”描述,分類資料使用Pearson2檢驗;等級資料使用Mann-WhitneyU秩和檢驗進行組間比較,Wilcoxon秩和檢驗進行組內比較。

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)癥候評分比較 中醫(yī)證候評分組內比較、組間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較 M(P25,P75)分

2.2 發(fā)熱 兩組均未出現高熱的情況。治療前兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后觀察組低熱例數更少,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組發(fā)熱情況 例

2.3 兩組術后大便情況 兩組術后首次大便時間組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后3 d大便總次數比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后大便情況比較

2.4 炎癥因子 與同組治療前比較,治療后各項炎癥指標比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較,觀察組治療后各項炎癥指標差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組炎癥因子的比較

2.5 安全性指標 本研究最終沒有觀察到過敏、腹瀉和休克等不良事件的發(fā)生。

3 討論

在本研究中,桃核承氣湯有效緩解發(fā)熱癥狀、促進排便并降低炎癥因子水平。從現代醫(yī)學分析,體溫升高促使腸道對水的重吸收增加進而使大便干硬;糞便的淤積又影響代謝產物的排泄,使發(fā)熱癥狀持續(xù)。所以術后發(fā)熱與便秘具有密不可分的聯(lián)系,不應單獨治療。

首先,在本研究中,超過1/3的患者術后出現發(fā)熱,而觀察組的發(fā)熱患者在服用桃核承氣湯后均恢復正常。大多數術后發(fā)熱與手術產生的無菌壞死物質及炎癥反應有關,其特點是低熱、持續(xù)時間短[13]。發(fā)熱阻礙腰椎術后康復,延長住院時間并增加住院費用,所以需要重視[3]。張宇等[14]使用桃核承氣湯治療腦出血術后發(fā)熱,也取得良好療效。一方面,腰椎術后發(fā)熱的中醫(yī)病理因素是“血瘀”,即喻嘉言所述“血瘀則榮虛,榮虛則發(fā)熱”,本方以桃仁為君、桂枝為臣,具有祛瘀、通絡的功效[15]。另一方面,《黃帝內經》提出“熱淫于內,平以咸寒,佐以甘苦”的熱證治則,而桃核承氣湯中大黃苦寒、芒硝咸寒、桃仁甘苦,皆符合“咸寒甘苦”法。故該方雖僅有五味藥,卻具有顯著的退熱作用。

其次,目前腰椎術后便秘的首選藥物是聚乙二醇等滲透藥物,但存在腹瀉的風險,甚至可能增加心臟前負荷而導致心力衰竭[16]。但本研究中,桃核承氣湯在通便的同時,并沒有出現腹瀉等不良反應。這是因為桃核承氣湯全方除大黃、芒硝等寒性藥物外,還配以溫性之桂枝,雖苦寒瀉下卻不過于傷正。近年來桃核承氣湯的相關研究也聚焦于通便作用。田先柱等[7]證明桃核承氣湯可改善腰椎術后便秘且未發(fā)現不良反應。陳羽等[17]發(fā)現桃核承氣湯可以提高胃蛋白酶原和胃泌素的水平,從而改善胃腸功能、促進排便。所以,桃核承氣湯促進術后排便的療效確切且安全。

最后,本研究中,桃核承氣湯還可以降低腰椎術后CRP、ESR和TNF-α等炎癥因子水平。范青等[18]也發(fā)現桃核承氣湯可以緩解胃腸術后的炎癥反應。舒萬芬等[19]將桃核承氣湯拆分后進行“性-效”分析,證明其抗炎功效主要來自大黃、芒硝等寒性中藥。桃核承氣湯的主要有效成分有類黃酮、甘草酸和大黃蒽醌[20]。這些小分子通過各種途徑抑制炎癥反應,如減少線粒體損傷[21]、抑制花生四烯酸代謝[22]以及抑制腸道炎性細胞[23-24]。所以,桃核承氣湯退熱、通便的功效可能通過抑制炎癥實現,但具體機制尚待進一步研究。

綜上所述,桃核承氣湯能改善腰椎融合術后發(fā)熱、促進排便并減輕炎癥反應。但本研究缺乏長期隨訪,且樣本量小。期待未來開展大樣本、多中心研究,并延長隨訪時間。

利益相關聲明:本文不存在與作者相關的利益沖突。

作者貢獻說明:王慧敏和嚴佳寶負責研究方案制定、數據分析和論文撰寫;潘宗奇負責研究過程實施和監(jiān)督;劉秉新和郭俊彪負責量表填寫和數據收集。