鄔子璇 康 娟 翟遠(yuǎn)坤

種植義齒修復(fù)已廣泛用于牙列缺損、牙列缺失的治療，上部固定修復(fù)體固位方式通常包括螺絲固位、粘接固位。螺絲固位成本高，對(duì)植入的三維空間位置要求高；粘接固位美學(xué)效果良好、更易獲得被動(dòng)就位、花費(fèi)低，臨床使用率高，但粘接劑如有殘留，細(xì)菌易粘附于粗糙的粘接劑表面[1]，從而刺激種植體周圍軟硬組織，引起生物學(xué)并發(fā)癥[2，3]。研究表明[1，4，5]種植體周圍疾病與殘留粘接劑具有相關(guān)性。因此，減少種植修復(fù)體周圍殘留粘接劑是維護(hù)種植體長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要因素之一。

臨床醫(yī)生在粘接時(shí)使用牙線、超級(jí)牙線等常規(guī)工具輔助清潔齦上及齦下部分尚未完全固化的粘接劑碎屑，但當(dāng)粘接劑溢出進(jìn)入軟組織較深水平，附著于基臺(tái)、多單位修復(fù)體齦端時(shí)，牙線、超級(jí)牙線、探針將無(wú)法更好地清除，且探針勾拉后可能會(huì)對(duì)基臺(tái)產(chǎn)生劃痕，導(dǎo)致菌斑堆積，引起后續(xù)炎癥問(wèn)題，影響種植體長(zhǎng)期健康。因此臨床上通常對(duì)種植后上部修復(fù)體表面預(yù)留螺絲通道，口外粘接后口內(nèi)固定，從而規(guī)避了粘接劑殘留帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。但此種方法也存在一定的局限性，其更適合于單冠修復(fù)體，也可能因種植體植入三維位置不佳，無(wú)法將開(kāi)孔設(shè)計(jì)在合適的位置，且研究表明開(kāi)孔位置不當(dāng)會(huì)影響修復(fù)體機(jī)械強(qiáng)度[6]。關(guān)于如何減少粘接固位種植修復(fù)體周圍粘接劑殘留這一臨床問(wèn)題，學(xué)者們提出了各種方法，本文對(duì)現(xiàn)有方法進(jìn)行歸納總結(jié)，期望為種植后修復(fù)工作提供參考。

1.代型技術(shù)

近年來(lái)，有多篇文章報(bào)道了此種方法[7-9]，通過(guò)預(yù)先制作修復(fù)基臺(tái)替代體，在口外進(jìn)行預(yù)粘接后去除溢出粘接劑，再次就位修復(fù)基臺(tái)，可以很大程度減少牙冠邊緣殘留粘接劑含量[10-12]。目前，在臨床常見(jiàn)使用硅橡膠、自凝樹(shù)脂、CAD/CAM法進(jìn)行制作，用硅橡膠或自凝樹(shù)脂在椅旁復(fù)制基臺(tái)代型時(shí)，需在牙冠內(nèi)壁襯墊PTFE薄膜等材料創(chuàng)造粘接劑空間，該操作應(yīng)確保此空間的完整性與均勻性，否則將影響粘接固位力。Rayyan等[9]提出直接使用熱塑性材料制作代型，該材料具有疏水性與收縮性，可以防止預(yù)粘接過(guò)程中粘接劑附著于代型表面，同時(shí)因其冷卻后可收縮40-60μm，從而創(chuàng)造出粘接劑應(yīng)有的空間。Jagathpal等[12]使用CAD/CAM技術(shù)、硅橡膠輕體襯墊PTFE薄膜、重體硅橡膠三種方式制作基臺(tái)替代體，三種方法均可有效減少粘接劑殘留，但3D打印下的代型效果最佳，可減少99.9%的粘接劑。Andrijauskas等[10]將代型法與橡皮障布法相比較，發(fā)現(xiàn)代型法的效果優(yōu)于橡皮障法。在臨床使用代型技術(shù)時(shí)，應(yīng)注意椅旁復(fù)制基臺(tái)的制作方式與手法，確保代型的精準(zhǔn)性，否則將影響最終效果[13]，同時(shí)要控制操作速度，防止粘接劑凝固，導(dǎo)致牙冠在口內(nèi)就位失敗。

2.屏障膜技術(shù)

2.1 橡皮障Seo[14]提出使用橡皮障。在進(jìn)行粘接操作前，剪取與缺牙間隙近遠(yuǎn)中徑相適合的橡皮障，將橡皮障中央打孔后穿過(guò)修復(fù)基臺(tái)，使其置于基臺(tái)邊緣下。隨后將帶有橡皮障的基臺(tái)就位于口內(nèi)并調(diào)整橡皮障的位置，確保其不會(huì)覆蓋鄰牙近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)，使得牙冠能夠就位順利。最后放置涂布粘接劑的牙冠，待固化后去除溢出粘接劑與橡皮障。橡皮障具有彈性，可以包裹并封閉基臺(tái)邊緣，一定程度阻止粘接劑的齦向溢出，減少粘接劑殘留。臨床應(yīng)用該技術(shù)時(shí)應(yīng)考慮穿齦深度，當(dāng)基臺(tái)邊緣位于齦下過(guò)深時(shí)，因軟組織壓力與螺絲加力的影響將阻擋橡皮障推向基臺(tái)邊緣下，若此時(shí)就位牙冠，牙冠會(huì)夾住部分橡皮障，最終影響牙冠就位[10]。

2.2 PTFE薄膜Hess[15]提出將PTFE薄膜包繞修復(fù)基臺(tái)的穿齦部分，末端多余薄膜于頰側(cè)扭轉(zhuǎn)成螺旋狀，隨后就位基臺(tái)，進(jìn)行常規(guī)粘接操作。使用探針去除溢出的齦上粘接劑，松解薄膜末端后抽出可將齦下粘接劑帶出。此薄膜厚度僅為50 μm，不會(huì)造成牙齦損傷且可減少齦溝內(nèi)粘接劑殘留。

Haas[16]將PTFE薄膜拉伸后覆蓋于加力后的基臺(tái)表面、左右鄰牙與周圍軟組織，并保證平整無(wú)折疊的薄膜邊緣距離頰舌側(cè)齦緣至少10 mm。隨后就位修復(fù)體，在多余粘接劑溢出后，將牙冠與PTFE薄膜一起取下。此時(shí)牙冠內(nèi)將保持一層最佳粘接劑厚度，快速去除附著于牙冠表面的粘接劑，再次就位牙冠。該方法利用PTFE薄膜可拉伸而不易撕裂的特性，防止溢出粘接劑附著于齦下與周圍軟組織表面。Hass將此方法應(yīng)用于臨床并得到了較好的隨訪效果。但由于PTFE薄膜柔韌性及延展性較大，臨床操作時(shí)較難把控，會(huì)增加椅旁操作時(shí)間。

3.排溢孔技術(shù)

在修復(fù)體表面設(shè)計(jì)排溢孔可以有效減少粘接劑殘留[17-19]。Zaugg等[20]研究認(rèn)為設(shè)計(jì)排溢孔是減少修復(fù)體粘接劑殘留的最有效方式。Patel等[21]認(rèn)為開(kāi)孔大小對(duì)殘留粘接劑量無(wú)影響，但開(kāi)孔位置會(huì)有影響，其建議在制作前牙區(qū)修復(fù)體時(shí)，于腭側(cè)切1/3或中1/3處制作0.75 mm的開(kāi)孔，此時(shí)可有效減少邊緣粘接劑殘留。李哲等[22]建議在進(jìn)行后牙區(qū)種植后修復(fù)時(shí)，將面開(kāi)孔直徑控制在1 mm，此種設(shè)計(jì)有利于避讓咬合功能區(qū)，使中央螺絲應(yīng)力較低，可以減少粘接劑的溢出量，同時(shí)最大程度恢復(fù)了牙冠的完整性。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生的個(gè)人偏好會(huì)影響到是否進(jìn)行開(kāi)孔以及開(kāi)孔的直徑，但設(shè)計(jì)排溢孔與其它技術(shù)相比，并不需要進(jìn)行額外的臨床操作步驟，節(jié)省了時(shí)間和費(fèi)用，且對(duì)于減少粘接劑殘留效果顯著。對(duì)于排溢孔的直徑設(shè)計(jì)以及開(kāi)孔后修復(fù)體機(jī)械強(qiáng)度是否降低這一問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，仍需進(jìn)一步的臨床研究。

4.口外粘接

口外粘接直接避免了粘接劑殘留所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)制造商說(shuō)明，中央螺絲的直徑約為2.0-2.3 mm，當(dāng)牙冠開(kāi)孔直徑增加到2.4 mm以上時(shí)，扭矩扳手可以直接通過(guò)該孔固定螺絲[19]。臨床醫(yī)生可在設(shè)計(jì)開(kāi)孔的情況下，先于口外粘接牙冠與基臺(tái)，清除溢出粘接劑，最終于口內(nèi)直接固定牙冠-基臺(tái)復(fù)合體。在粘接操作中應(yīng)注意使用棉球或防水膠帶對(duì)基臺(tái)內(nèi)部進(jìn)行保護(hù)，以免溢出的粘接劑進(jìn)入其中，無(wú)法清除，最終影響中央螺絲正常地旋入。同時(shí)應(yīng)選擇合適的病例進(jìn)行口外粘接，此方法更適合于種植體三維位置良好，開(kāi)孔留置位置合適的單冠修復(fù)體。當(dāng)兩顆或多顆種植體植入角度存在誤差，無(wú)法保證上部修復(fù)體就位道一致時(shí)，選擇口外粘接，基臺(tái)可能無(wú)法在口內(nèi)順利就位。

5.改變基臺(tái)設(shè)計(jì)

5.1 基臺(tái)軸面開(kāi)孔Wadhwani等[23，24]在距離基臺(tái)邊緣3 mm處對(duì)軸面開(kāi)孔，其發(fā)現(xiàn)與使用樹(shù)脂完全封閉的基臺(tái)和開(kāi)放基臺(tái)相比，開(kāi)孔后減少了牙冠邊緣粘接劑溢出量，并且提高了牙冠的固位強(qiáng)度。Rodriguez等[25]在三維有限元分析中對(duì)基臺(tái)開(kāi)孔大小、位置、數(shù)目、基臺(tái)插入物進(jìn)行設(shè)計(jì)，模擬粘接劑流動(dòng)方式，同樣發(fā)現(xiàn)了隨著開(kāi)孔后進(jìn)入基臺(tái)內(nèi)部粘接劑量的改變，牙冠邊緣溢出的粘接劑大大減少。Chen等[26]發(fā)現(xiàn)基臺(tái)開(kāi)孔后不會(huì)對(duì)修復(fù)體固位力產(chǎn)生不良影響。但是開(kāi)孔會(huì)破壞基臺(tái)完整性，一定程度上削弱其機(jī)械性能，特別是氧化鋯基臺(tái)[27]，對(duì)于基臺(tái)開(kāi)孔的遠(yuǎn)期效果還有待研究。目前在臨床常使用完整的基臺(tái)，且大部分醫(yī)生粘接時(shí)會(huì)將基臺(tái)通道封閉以防粘接劑進(jìn)入，而基臺(tái)開(kāi)孔技術(shù)與此相反。雖然基臺(tái)開(kāi)孔設(shè)計(jì)仍處于實(shí)驗(yàn)室階段，但此種通過(guò)控制粘接劑流動(dòng)方式的方法，可以為臨床提供新的思考。

5.2 基臺(tái)邊緣位置 為提高種植后修復(fù)美學(xué)效果，臨床醫(yī)生會(huì)將修復(fù)體邊緣設(shè)置于齦下位置。然而，Agar等[28]發(fā)現(xiàn)當(dāng)修復(fù)體邊緣位于齦下1.5-3 mm時(shí)不可能完全去除粘接劑，且多項(xiàng)研究表明隨著修復(fù)體邊緣深度的增加，殘留粘接劑量增加[29，30]，當(dāng)修復(fù)體邊緣位于齦下2-3 mm時(shí)，殘留量最多[31]。國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)共識(shí)報(bào)告將基臺(tái)邊緣深度設(shè)計(jì)以1.5 mm為界限[32]，此時(shí)可以降低殘留粘接劑清除難度并減少后期帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 基臺(tái)類型

5.3.1 個(gè)性化基臺(tái) 患者的穿齦輪廓及深度各異，使用成品基臺(tái)時(shí)可能存在個(gè)別位點(diǎn)邊緣處于齦下過(guò)深位置的情況。臨床上可根據(jù)患者口內(nèi)修復(fù)空間大小、種植體植入位點(diǎn)、軟組織形態(tài)等設(shè)計(jì)個(gè)性化基臺(tái)，此時(shí)個(gè)性化基臺(tái)邊緣位置將完全符合患者自身種植體周圍軟組織邊緣形態(tài)，利于粘接劑的清除。研究發(fā)現(xiàn)CAD-CAM個(gè)性化基臺(tái)較成品基臺(tái)相比更利于減少粘接劑的殘留[33]，個(gè)性化基臺(tái)的粘接固位力也更高[34]。

5.3.2 氧化鋯基臺(tái) 氧化鋯基臺(tái)因其良好的顏色特性，在前牙美學(xué)區(qū)的使用率增加[35]。Dahiya等[36]證明鈦基臺(tái)與氧化鋯基臺(tái)在粘接劑殘留方面并無(wú)差異；但Behr等[37]證實(shí)粘接劑更易從氧化鋯表面去除。對(duì)于兩者去除粘接劑的效果還需進(jìn)一步的研究。但當(dāng)患者牙齦袖口較深且厚度較薄時(shí)，可考慮使用氧化鋯基臺(tái)，提高美學(xué)效果。

6.控制粘接劑使用量與放置位置

Wadhwani等[38]發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生使用粘接劑量具有較大差異，可從3.2 mg到506.4 mg，其認(rèn)為理想的粘接劑使用量應(yīng)占牙冠體積的3%。若粘接劑量不足，此時(shí)不連續(xù)的粘接層會(huì)導(dǎo)致固位力下降；而當(dāng)使用過(guò)量且黏稠的粘接劑時(shí)，將抬高咬合，暴露基臺(tái)邊緣，粘接劑溶解后引起菌斑附著，損害牙周健康。Wadhwani還發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們放置粘接劑的位置截然不同，最常見(jiàn)的三種放置方式為將粘接劑充滿整個(gè)牙冠、涂抹于牙冠軸面、涂抹于牙冠齦端。Dumbrigue等[39]提出將粘接劑放置于牙冠1/2位置，可以使粘接劑充分流向各軸面，在不影響修復(fù)體邊緣封閉下減少粘接劑殘留。Wang等[40]的最新研究建議在牙冠各軸壁均勻涂抹一薄層粘接劑，對(duì)減少粘接劑殘留與保持修復(fù)體固位力具有良好的臨床效果。目前，對(duì)于粘接劑放置位置與使用量在臨床上沒(méi)有規(guī)范的指導(dǎo)，仍缺乏一致性與精確性。學(xué)者們正通過(guò)模擬牙冠就位于基臺(tái)的過(guò)程，使用流體動(dòng)力學(xué)分析粘接劑流向，以實(shí)現(xiàn)可預(yù)測(cè)的粘接劑使用量，幫助臨床規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化使用，減少粘接劑殘留所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

7.改變粘接劑類型

臨床常見(jiàn)的粘接材料有樹(shù)脂類粘接劑、玻璃離子、氧化鋅等。氧化鋅較樹(shù)脂相比不易造成粘接劑殘留，且具有抑菌性，可以緩解軟組織炎癥[4]，但其在口內(nèi)易溶解，出現(xiàn)修復(fù)體邊緣間隙。作為暫時(shí)粘接劑，氧化鋅最大的缺點(diǎn)在于固位力弱，但也有研究證實(shí)其與螺絲固位牙冠保留率相比無(wú)差異[41]。樹(shù)脂類粘接劑固位力強(qiáng)，邊緣密合性好，但其不易去除，聚合后會(huì)釋放游離單體，對(duì)種植體周圍軟硬組織造成不良影響[4，42]，且難以被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。玻璃離子固位力與去除難易程度適中，可被影像學(xué)檢測(cè)到；樹(shù)脂改性玻璃離子較傳統(tǒng)玻璃離子粘接性能提高，溶解度降低[42]，但其較樹(shù)脂更易殘留[43]。臨床醫(yī)生可結(jié)合患者自身情況，根據(jù)粘接劑的固位強(qiáng)度、去除難易及影像學(xué)檢測(cè)難易程度進(jìn)行選擇。

8.總結(jié)

種植體長(zhǎng)期健康穩(wěn)定是醫(yī)生與患者共同追求的目標(biāo)。粘接劑殘留作為醫(yī)源性因素，應(yīng)盡可能在臨床操作中避免。以上減少粘接劑殘留的方法，各有其優(yōu)劣之處與適用范圍。當(dāng)患者牙齦袖口較深時(shí)選擇排溢孔技術(shù)、設(shè)計(jì)個(gè)性化基臺(tái)的方式更佳；代型技術(shù)、口外粘接可更好地縮短口內(nèi)操作時(shí)間；將粘接劑均勻涂抹于牙冠各軸壁的粘接效果會(huì)更好，而基臺(tái)軸面開(kāi)孔作為新的研究方向，仍有等待驗(yàn)證與解決的問(wèn)題。目前關(guān)于減少粘接劑殘留的研究多為體外研究，今后仍需要對(duì)修復(fù)體粘接強(qiáng)度與種植體周圍軟硬組織健康進(jìn)行長(zhǎng)期臨床觀察。臨床醫(yī)生在操作時(shí)應(yīng)考慮種植位點(diǎn)、種植體數(shù)目、修復(fù)體設(shè)計(jì)、患者牙齦生物學(xué)類型等因素，根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況選擇合適的方法以減少種植修復(fù)體周圍粘接劑殘留。