丘 茜, 梁若英, 寧 嫦, 吳婉秋, 呂 靜, 盧怡霖

玉林市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科,廣西 玉林 537000

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa,PPP)是指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦本次妊娠發(fā)生前置胎盤且胎盤位于子宮瘢痕處[1]。PPP患者由于同時(shí)伴有子宮蛻膜損傷和前置胎盤兩個(gè)胎盤植入高危因素,胎盤植入發(fā)生率高達(dá)約53.3%[2]。PPP伴發(fā)胎盤植入可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血,嚴(yán)重可引起失血性休克,甚至危及產(chǎn)婦生命[3]。因此,產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷、評(píng)估胎盤植入情況及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。超聲檢查為臨床診斷胎盤植入的首選方法,但易受操作者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備等因素影響,具有一定局限性[4]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有較高的軟組織分辨率,能清晰顯示胎盤位置、胎盤與子宮肌層關(guān)系及宮旁受累情況,其在胎盤植入疾病診斷中的應(yīng)用日益增多[5-6]。本研究旨在探討PPP患者產(chǎn)前MRI征象評(píng)估胎盤植入及產(chǎn)后出血的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取玉林市第一人民醫(yī)院自2020年9月至2022年6月收治的150例PPP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎妊娠,孕28周以上;于我院產(chǎn)檢并最終分娩;符合PPP臨床診斷;經(jīng)術(shù)中探查或術(shù)后病理明確診斷;臨床資料及MRI影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并糖尿病、高血壓、心臟病或先天子宮畸形者;既往子宮肌瘤剔除史者;MRI影像質(zhì)量欠佳影響診斷者。根據(jù)是否伴有胎盤植入將患者分為有胎盤植入組(n=90)與無(wú)胎盤植入組(n=60)。另根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后出血將患者分為產(chǎn)后出血組(n=83)與非產(chǎn)后出血組(n=67)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤主體附著位置及胎盤前置類型、手術(shù)處理結(jié)局等臨床資料。產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后失血量≥1 000 ml,或胎兒娩出后24 h內(nèi)出發(fā)生低血容量性休克[7]。應(yīng)用PHILIPS lngenia 3.0T核磁共振儀,16通道相控陣體線圈,孕婦常規(guī)采用仰臥位,掃描范圍自恥骨聯(lián)合至胎盤上緣。行軸位、矢狀位、冠狀位T2加權(quán)快速自旋回波成像序列(T2WI-TSE),軸位T1WI-TSE,軸位、矢狀位半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE),矢狀位脂肪抑制T2WI。成像參數(shù):軸位T2WI-TSE(TR 844.68 ms,TE 70 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);矢狀位T2WI-TSE(TR 844.68 ms,TE 70 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);冠狀位T2WI-TSE(TR 821.80 ms,TE 80 ms,層厚6 mm,層間距1.0 mm);軸位HASTE(TR 1 000 ms,TE 60 ms,層厚6 mm,層間距0 mm),矢狀位HASTE(TR 1 000 ms,TE 33 ms,層厚6 mm,層間距0 mm)。由兩名以上高級(jí)職稱影像診斷醫(yī)師對(duì)掃描圖像進(jìn)行盲法讀片,對(duì)存在異議的情形由第三位醫(yī)師共同分析商量后達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)及病理結(jié)果。采用單因素分析法分析PPP患者M(jìn)RI征象與發(fā)生胎盤植入及產(chǎn)后出血的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 150例PPP患者均行剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中及鏡下病理共診斷胎盤植入患者90例(60.00%)。其中,粘連型16例(17.78%),植入型64例(71.11%),穿透型10例(11.11%)。

2.2 產(chǎn)前MRI征象與PPP患者胎盤植入相關(guān)性 有胎盤植入組與無(wú)胎盤植入組患者胎盤內(nèi)信號(hào)不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態(tài)、T2WI低信號(hào)帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 有胎盤植入組與無(wú)胎盤植入組MRI征象比較/例(百分率/%)

2.3 產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理一致性分析 產(chǎn)前MRI與手術(shù)病理對(duì)胎盤植入的診斷結(jié)果見(jiàn)表2。以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.793)。

表2 產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理結(jié)果比較

2.4 PPP患者M(jìn)RI征象與發(fā)生產(chǎn)后出血相關(guān)性 產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血組患者胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態(tài)、T2WI低信號(hào)帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示:T2WI低信號(hào)帶、子宮下段胎盤厚度與膀胱壁改變均為PPP患者發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血組患者M(jìn)RI征象比較/例(百分率/%)

表4 MRI征象評(píng)估PPP患者產(chǎn)后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PPP伴胎盤植入可引起胎盤剝離困難,極大增加產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。超聲為臨床診斷胎盤植入的首選影像學(xué)方法,但其對(duì)子宮肌層侵犯深度、宮旁受累情況的診斷能力欠佳,尤其當(dāng)孕婦肥胖或胎盤位于子宮后壁時(shí),MRI檢查可作為補(bǔ)充檢查方法[8-10]。有研究報(bào)道,胎盤內(nèi)信號(hào)不均、胎盤子宮肌層分界不清為大多數(shù)粘連型胎盤的常見(jiàn)表現(xiàn)[11-12]。孕晚期正常子宮在MRI影像中呈倒置梨形結(jié)構(gòu),而在伴有胎盤植入時(shí),子宮形態(tài)發(fā)生改變,子宮下段局部膨隆凸起。出現(xiàn)這一征象的主要機(jī)制為胎盤附著部位子宮蛻膜缺失或不完整,使得胎盤向上生長(zhǎng)受限,較多積聚于子宮下段并引起子宮下段擴(kuò)張[13-14]。產(chǎn)后大出血為PPP患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[15]。有研究報(bào)道,T2WI低信號(hào)帶是剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。另有研究報(bào)道,子宮下段胎盤厚度>3.8 cm為PPP患者產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能是附著于子宮下段前壁瘢痕處胎盤因缺乏血供而出現(xiàn)代償性絨毛間隙增寬,局部血管迂曲擴(kuò)張形成血池導(dǎo)致胎盤增厚[17]。穿透型胎盤植入是產(chǎn)后出血的重要原因之一,而膀胱壁改變是穿透型胎盤植入的特異性指標(biāo)[18-20]。

本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理結(jié)果一致性較好(Kappa=0.793),產(chǎn)前MRI征象與PPP患者是否伴胎盤植入間存在關(guān)聯(lián),其中,胎盤內(nèi)信號(hào)不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態(tài)、T2WI低信號(hào)帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度均與是否伴胎盤植入有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,有胎盤植入組與無(wú)胎盤植入組患者胎盤內(nèi)信號(hào)不均、胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態(tài)、T2WI低信號(hào)帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,當(dāng)MRI檢查中出現(xiàn)以上征象應(yīng)高度警惕胎盤植入可能。本研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后出血組與非產(chǎn)后出血組患者胎盤子宮肌層分界不清、子宮下段形態(tài)、T2WI低信號(hào)帶、膀胱壁改變及子宮下段胎盤厚度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,以上征象可能為預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究中的多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示:T2WI低信號(hào)帶、子宮下段胎盤厚度與膀胱壁改變均為PPP患者發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這提示,當(dāng)出現(xiàn)上述MRI征象改變時(shí),患者發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)做好術(shù)前預(yù)防措施。

綜上所述,產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入與手術(shù)病理結(jié)果一致性較高。產(chǎn)前MRI征象中的T2WI低信號(hào)帶、子宮下段胎盤增厚與膀胱壁改變均為PPP患者發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有助于預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血。