梁 鑰, 劉克玄, 趙秉誠(chéng), 范子博, 張廣清

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 1.麻醉手術(shù)中心;2.院辦,廣東 廣州 510515;3.南方醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510515

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是由各種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能迅速下降或喪失所致的一組臨床綜合征,受多種因素影響,包括患者自身相關(guān)因素、手術(shù)因素、麻醉管理因素等,其預(yù)后結(jié)局與慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期透析、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加等相關(guān)[1-2]。目前,常見的AKI診斷方法是血清肌酐濃度升高或尿量減少,但其對(duì)早期識(shí)別AKI缺乏特異性和敏感性,存在延遲診斷的局限性,因此,發(fā)現(xiàn)早期識(shí)別AKI的特異性預(yù)測(cè)因子非常重要[3]。本研究旨在探討大型非心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防圍術(shù)期腎損傷提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究,利用南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉手術(shù)中心圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫(kù),回顧性分析自2008年2月至2021年12月收治的進(jìn)行大型非心臟手術(shù)治療的24 890例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;有術(shù)前30 d內(nèi)的血清肌酐檢測(cè)結(jié)果,且在術(shù)后7 d內(nèi)至少進(jìn)行1次血清肌酐檢測(cè);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí);手術(shù)時(shí)間(從麻醉開始至縫合結(jié)束)≥2 h,且因醫(yī)學(xué)需要術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)≥2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前已患有AKI者;終末期腎病等腎功能不全者;有腎替代治療或腎移植病史者;接受心臟、泌尿、移植或產(chǎn)科手術(shù)者;重要信息記錄不全者。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生AKI,將患者分入非AKI組(術(shù)后未發(fā)生AKI)和AKI組(術(shù)后發(fā)生AKI)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 AKI及大型非心臟手術(shù)定義 AKI的定義參考2012年KDIGO指南[4-5],即:血清肌酐升高至少26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)或術(shù)后血清肌酐水平(術(shù)后7 d內(nèi)最高值)升高到基線血清肌酐水平(術(shù)前最近一次血清肌酐值)的1.5倍以上或尿量少于0.5 ml/(kg·h)且持續(xù)6 h以上。因本研究為回顧性研究,病歷記錄中絕大多數(shù)患者的尿量測(cè)量或記錄均不準(zhǔn)確,因此,本研究只根據(jù)血清肌酐檢測(cè)值的變化來(lái)診斷AKI。大型非心臟手術(shù)的定義參照《2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)心血管評(píng)估與處理指南》[6]所列舉的中高危手術(shù),且預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間(從麻醉開始至縫合結(jié)束)≥2 h,預(yù)計(jì)因醫(yī)學(xué)需要術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)≥2 d。

1.3 數(shù)據(jù)收集 收集患者的臨床資料,包括患者的人口學(xué)資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史),術(shù)前合并癥[高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、腦血管疾病(腦卒中或腦梗死等)、慢性腎病、慢性肝病、風(fēng)濕性疾病、潰瘍],術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查[血清肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率、血紅蛋白、血清白蛋白、血清鈉、血清鉀、血清氯、空腹血糖],長(zhǎng)期用藥史[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑類藥物、β-受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物、胰島素制劑],術(shù)中情況[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉類型、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)、平均動(dòng)脈壓、非甾體類消炎藥、血管加壓素、輸液量、失血量、尿量],術(shù)后轉(zhuǎn)歸[同種異體紅細(xì)胞輸血(包括術(shù)中和術(shù)后輸血,簡(jiǎn)稱輸血)、住院天數(shù)、感染(包括膿毒癥、切口感染、院內(nèi)感染、尿路感染及肺炎)、卒中、心血管事件(包括充血性心力衰竭、心臟驟停、心源性休克)、死亡]。

2 結(jié)果

2.1 非AKI組和AKI組臨床資料比較 大型非心臟手術(shù)后發(fā)生AKI(AKI組)1 240例,發(fā)生率為4.98%(1 240/24 890);未發(fā)生AKI(非AKI組)23 650例(95.02%,23 650/24 890)。兩組年齡,性別,體質(zhì)量指數(shù),吸煙史,術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦血管疾病(腦卒中或腦梗死等)、慢性腎病、慢性肝病比例,長(zhǎng)期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物、胰島素制劑比例,術(shù)前血清肌酐、血紅蛋白、白蛋白、血清鈉、血糖水平,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí),手術(shù)類型,手術(shù)時(shí)間,麻醉類型,有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)比例,平均動(dòng)脈壓,應(yīng)用非甾體類消炎藥比例,應(yīng)用血管加壓素比例,輸液量,失血量,尿量,住院天數(shù),術(shù)后發(fā)生感染、輸血、卒中、心血管事件、死亡比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生危險(xiǎn)因素分析 較高的年齡(比值比1.02,95%可信區(qū)間1.01～1.03,P<0.001)、男性(比值比1.49,95%可信區(qū)間1.20～1.86,P<0.001)、較大的體質(zhì)量指數(shù)(比值比1.06,95%可信區(qū)間1.03～1.08,P<0.001)、合并心力衰竭(比值比2.10,95%可信區(qū)間1.34～3.21,P<0.001)、合并慢性腎病(比值比2.50,95%可信區(qū)間1.77～3.49,P<0.001)、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(比值比1.38,95%可信區(qū)間1.02～1.85,P=0.034)、應(yīng)用鈣通道阻滯劑(比值比1.38,95%可信區(qū)間1.09～1.76,P=0.008)、術(shù)前低白蛋白水平(比值比0.96,95%可信區(qū)間0.93～0.98,P<0.001)、術(shù)前高血糖水平(比值比1.05,95%可信區(qū)間1.00～1.10,P=0.032)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅳ級(jí)(比值比2.40,95%可信區(qū)間1.08～5.13,P=0.027)、接受血管手術(shù)(比值比3.57,95%可信區(qū)間1.94～6.44,P<0.001)、接受腹部手術(shù)(比值比1.63,95%可信區(qū)間1.19～2.27,P=0.003)、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間(比值比1.18,95%可信區(qū)間1.12～1.24,P<0.001)、較多的失血量(比值比1.00,95%可信區(qū)間1.00～1.00,P<0.001)是增加大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素;應(yīng)用他汀類藥物(比值比0.70,95%可信區(qū)間0.49～0.99,P=0.048)是降低大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。

3 討論

AKI是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)生率因手術(shù)類型、緊急程度及所使用的定義標(biāo)準(zhǔn)等不同而存在顯著差異[7-8]。有研究報(bào)道,我國(guó)21.4%的AKI發(fā)生與外科手術(shù)治療有關(guān),其中,心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率居首位,而非心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生率為3.5%～7.6%[9]。本研究中,大型非心臟手術(shù)后發(fā)生AKI(AKI組)1 240例,發(fā)生率為4.98%(1 240/24 890),與既往研究[10-12]結(jié)果相符。AKI不僅與短期手術(shù)并發(fā)癥和長(zhǎng)期不良結(jié)局密切相關(guān),還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),47%的AKI患者經(jīng)歷長(zhǎng)期不良腎結(jié)局[14]。本研究結(jié)果顯示:AKI組住院天數(shù)長(zhǎng)于非AKI組,術(shù)后發(fā)生感染、輸血、卒中、心血管事件、死亡比例高于非AKI組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在AKI組的術(shù)后并發(fā)癥中,輸血比例居首位(50.65%),這說明,發(fā)生AKI的患者易出現(xiàn)低血容量,而血壓降低和腎灌注不足是圍術(shù)期低血容量的常見原因,及時(shí)輸血可糾正術(shù)后貧血、感染等并發(fā)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)采取有效措施優(yōu)化患者術(shù)前整體狀態(tài),同時(shí)盡量減少手術(shù)出血以降低AKI風(fēng)險(xiǎn)。

AKI受多種因素共同影響,主要分為術(shù)前因素、術(shù)中因素(手術(shù)及麻醉管理)及術(shù)后因素,其中,與患者自身相關(guān)的術(shù)前因素比手術(shù)因素的影響更大。多項(xiàng)研究表明,圍術(shù)期急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡,非裔美國(guó)人種族,術(shù)前合并高血壓、慢性心力衰竭、慢性腎病、肺病、胰島素依賴型糖尿病、周圍血管疾病,存在腹水,高體質(zhì)量指數(shù)等[15-19]。在本研究中,較高的年齡、男性、較大的體質(zhì)量指數(shù)、合并心力衰竭、合并慢性腎病是增加大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),女性是急性腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20],男性術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比女性增加一倍[17]。

本研究結(jié)果顯示:應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、應(yīng)用鈣通道阻滯劑、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅳ級(jí)、接受血管手術(shù)、接受腹部手術(shù)、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較多的失血量是增加大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。血壓降低、腎灌注不足、麻醉的血管舒張和心臟抑制作用是圍術(shù)期低血容量的常見原因。在低灌注狀態(tài)下,腎可表現(xiàn)出顯著的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用,維持腎血流不變,從而維持腎小球?yàn)V過率,而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和失血量增多可能會(huì)使腎長(zhǎng)時(shí)間處于灌注不足狀態(tài),從而增加AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑可增加腎毒性暴露,降低腎小球?yàn)V過率,導(dǎo)致腎灌注不足和術(shù)中低血壓,從而增加AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。本研究結(jié)果還顯示:應(yīng)用他汀類藥物是降低大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素(P<0.05)。這可能與他汀類藥物治療心血管疾病、減輕炎癥反應(yīng)的作用有關(guān)。但也有研究表明,圍術(shù)期高劑量他汀類藥物無(wú)腎保護(hù)作用[24-25]。

低血清白蛋白水平是心臟手術(shù)后AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)因子,可能與炎癥、血栓形成、腎實(shí)質(zhì)缺氧及活性氧化應(yīng)激相關(guān)[25-27]。有研究發(fā)現(xiàn),血清白蛋白水平降低與造影劑誘導(dǎo)的AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加呈獨(dú)立關(guān)系[28]。本研究中,術(shù)前低白蛋白水平是增加大型非心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。本研究未以低蛋白血癥為界值進(jìn)行分組分析,但AKI組的術(shù)前白蛋白水平低于非AKI組,這提示,術(shù)前白蛋白低水平即會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響,并非一定要達(dá)到低蛋白血癥的程度。

本研究存在一定的局限性:本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究,收集的資料年份跨度較大,數(shù)據(jù)的完整性無(wú)法完全保證,且未對(duì)一些連續(xù)變量進(jìn)行分層分析。

綜上所述,大型非心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生與高齡、男性、肥胖、合并心力衰竭和慢性腎病、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑、低白蛋白、高血糖、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、手術(shù)類型、失血量及手術(shù)時(shí)間有關(guān)。未來(lái)可利用大數(shù)據(jù)建立生物標(biāo)志物結(jié)合危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)模型,為改善或預(yù)防圍術(shù)期腎損傷提供參考依據(jù)。