劉麗娟 張紅△ 袁繼福 張會(huì)軍 王鵬程 哈曉莉 李昕陽(yáng) 吳灝 朱英

(漢中市鐵路中心醫(yī)院,(1.血液凈化中心;(2.腎臟內(nèi)科,陜西 漢中 723000;3.漢中市鐵路中心醫(yī)院豐輝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,陜西 漢中 723000;4.漢中市鐵路中心醫(yī)院功能科,陜西 漢中 723000)

在血液透析期應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作(MDT)式路徑管理可重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新局面,使各科醫(yī)務(wù)人員相互聯(lián)合、共同協(xié)作加強(qiáng)圍血液透析期動(dòng)脈內(nèi)瘺的管理[1],繼而延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間。本文主要探討MDT式路徑管理在圍血液透析期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年3月于我院行血液透析的患者83例,隨機(jī)分為對(duì)照組(n=41)和觀察組(n=42)。觀察組中,男22例、女20例,年齡(52.41±8.41)歲,病程(5.02±1.24)年,其中高血壓腎病18例、糖尿病腎病12例、慢性腎炎9例、其他3例;對(duì)照組中,男22例、女19例,年齡(52.38±8.22)歲,病程(5.08±1.18)年,其中高血壓腎17例病、糖尿病腎病11例、慢性腎炎9例、其他4例。納入患者均為因終末期腎病需要進(jìn)行血液透析者,均為使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路者;文字表達(dá)和語(yǔ)言溝通能力正常;圍血液透析期間診療工作均在我院執(zhí)行。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。觀察組給予MDT式路徑管理:(1)組建MDT團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)由腎科醫(yī)生、腎科護(hù)士、血管通路醫(yī)生、血透室護(hù)士、血透室醫(yī)生、超聲科醫(yī)生組成,明確小組內(nèi)各成員分工。(2)完善護(hù)理方案,結(jié)合患者病情變化特點(diǎn)制定合理的診療方案,同時(shí)各人員需密切協(xié)作進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的宣教活動(dòng),并給予患者生活、飲食、心理指導(dǎo)。護(hù)理人員需與醫(yī)生一起為其講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)建的方法、流程及必要性,旨在提高其認(rèn)可程度,同時(shí)提前告知其血液透析過程中可能出現(xiàn)異常情況及處理措施,避免其在出現(xiàn)并發(fā)癥后產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,繼而提高其配合程度。(3)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立前,由血管通路組醫(yī)生與超聲室醫(yī)生評(píng)估血管,確定造瘺側(cè)肢體;為患者佩戴造瘺側(cè)肢體警示標(biāo)識(shí);有計(jì)劃保護(hù)肢體血管避免不必要的穿刺輸液;指導(dǎo)患者進(jìn)行束臂握球鍛煉。(4)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立后,腎內(nèi)科護(hù)士及醫(yī)生每日至少6次監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能;按照4階梯內(nèi)瘺功能鍛煉方法指導(dǎo)患者有序進(jìn)行功能鍛煉;每日2次對(duì)內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線理療;同時(shí)密切監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺并發(fā)癥,一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。(5)內(nèi)瘺使用初期,首次透析前在超聲下監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺血管的直徑、距皮深度、血流量等指標(biāo),結(jié)合內(nèi)瘺搏動(dòng)、震顫、手足溫度與顏色、血管顯露級(jí)別等,對(duì)內(nèi)瘺成熟度進(jìn)行綜合評(píng)估;在初期內(nèi)瘺使用的前12次由高年資責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格按照“首次內(nèi)瘺穿刺清單”路徑流程完成穿刺,同時(shí)為了提前發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥,在穿刺前需按照“內(nèi)瘺穿刺評(píng)估表單”完成五大物理檢查;在穿刺完成后需加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及管理,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告通路管理小組;在內(nèi)瘺使用期間指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉,加強(qiáng)內(nèi)瘺的居家監(jiān)測(cè)及維護(hù)管理工作;預(yù)防穿刺針脫落、移位滲出等不良事件事件發(fā)生。(6)依據(jù)制定的“血管通路護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表”,至少每月1次對(duì)血管通路的使用、管理情況進(jìn)行全面質(zhì)量控制,通過召開MDT通路質(zhì)量控制會(huì)議,對(duì)存在的問題及時(shí)討論和解決。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者內(nèi)瘺使用期間滲血、滲漏、血腫、穿刺針脫出等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者初期內(nèi)瘺成熟率及穿刺成功率。比較兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分,采用生活質(zhì)量問卷(SF-36)評(píng)定,得分越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1內(nèi)瘺使用期間并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、感染等的情況分別為,對(duì)照組9例、7例、2例、2例;觀察組2例、2例、群里、0例。觀察組內(nèi)瘺使用期間并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%,低于對(duì)照組的48.78%(χ2=13.404,P<0.05)。

2.2穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 兩組發(fā)生滲血、滲漏、血腫、穿刺針脫出的情況分別為,對(duì)照組3例、4例、5例、2例;觀察組0例、1例、1例、0例。觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%,低于對(duì)照組的34.15%(χ2=11.512,P<0.05)。

2.3預(yù)后效果 觀察組初期內(nèi)瘺成熟率為90.48%(38例)、穿刺成功率為95.23%(40例),高于對(duì)照組的58.54%(24例)、60.98%(25例)(χ2=11.198、14.340,P<0.05)。

2.4生活質(zhì)量評(píng)分 干預(yù)前,兩組生活質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05);干預(yù)后,兩組生活質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較分]

3 討 論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前血液透析患者首選的血管通路方式之一,它具有安全、血流量充分,易于穿刺、不影響患者日常生活等優(yōu)點(diǎn)。但在圍血液透析期間,內(nèi)瘺并發(fā)癥較多,因此我們需加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺的維護(hù)及管理,提早發(fā)現(xiàn)并避免并發(fā)癥發(fā)生,從而提升治療及預(yù)后效果[2-5],但常規(guī)護(hù)理被動(dòng)性較強(qiáng),無(wú)法在圍血液透析期為患者提供全面的護(hù)理服務(wù),導(dǎo)致內(nèi)瘺并發(fā)癥較高[6]。MDT式路徑管理可自造瘺術(shù)前、中、后進(jìn)行全方位護(hù)理,在管理中以腎科醫(yī)生、血管通路醫(yī)生、腎科護(hù)士、血透專職護(hù)士、超聲醫(yī)生為主導(dǎo),由多學(xué)科工作人員相互協(xié)作加強(qiáng)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理,既可規(guī)范操作人員各項(xiàng)行為,亦可加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù),避免圍血液透析期出現(xiàn)各類并發(fā)癥率,達(dá)到提高預(yù)后效果的目的。

本文結(jié)果顯示,觀察組內(nèi)瘺使用期間并發(fā)癥率低于對(duì)照組并發(fā)癥率(P<0.05);觀察組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05);觀察組初期內(nèi)瘺成熟率、穿刺成功率高于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)后,兩組生活質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。說明MDT式路徑管理可改善圍血液透析期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的預(yù)后效果,同時(shí)規(guī)避穿刺及內(nèi)瘺使用期間并發(fā)癥。