蔡嬌 陳林 汪希珂

(上海兒童醫(yī)學(xué)中心貴州醫(yī)院/貴州省人民醫(yī)院兒童心臟中心,貴州 貴陽(yáng) 550002)

假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良(PMD)是兒童時(shí)期常見的遺傳性肌病之一[1]。根據(jù)抗肌萎縮蛋白缺乏的程度,可分為Duchenne肌營(yíng)養(yǎng)不良(DMD)和Becker肌營(yíng)養(yǎng)不良(BMD),其中DMD是臨床上最常見的假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良類型[2]。當(dāng)抗肌萎縮蛋白嚴(yán)重缺失時(shí),表現(xiàn)為DMD,其發(fā)病率為活產(chǎn)男嬰中1/3 500,該類型患者多在3～5歲發(fā)病,起病隱匿,表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲、步態(tài)異常、上樓困難等,隨著年齡增長(zhǎng),病情逐漸加重,8～14歲坐上輪椅,多在20歲左右死于心臟、呼吸衰竭。當(dāng)抗肌萎縮蛋白表達(dá)部分缺失時(shí),表現(xiàn)為BMD,發(fā)病率約為活產(chǎn)男嬰中1/18 500,因保存了部分抗肌萎縮蛋白的功能,因此BMD臨床癥狀較DMD輕,病情進(jìn)展相對(duì)較慢,多在16歲后坐上輪椅,可存活至40～50歲,其死亡原因以擴(kuò)張型心肌病常見[3]。 PMD雖主要在男性發(fā)病,但女性攜帶者中仍有2.5%～10%可出現(xiàn)肌肉無(wú)力、心肌損害、認(rèn)知功能低下等臨床表現(xiàn),極少數(shù)可出現(xiàn)與男性患者相似的嚴(yán)重癥狀[4]。本文主要討論貴州地區(qū)60例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集60例于2018年至2023年就診于我院兒科門診及病房基因確診為假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒的臨床資料。

1.2資料收集 收集患兒臨床資料,主要包括;病史采集(現(xiàn)病史、出生史,生長(zhǎng)發(fā)育史,既往史,家族史等);體格檢查(心肺腹體格檢查,重點(diǎn):肝、脾觸診,神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力、肌張力情況,Gower征等);實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、C反應(yīng)蛋白)。血常規(guī)及血生化指標(biāo)正常值參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021年10月1日頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《兒童血細(xì)胞分析參考區(qū)間》及《兒童臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間》[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 60例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒中,男58例,女2例;平均起病年齡2歲10個(gè)月;起病至確診平均耗時(shí)25.4個(gè)月,耗時(shí)較長(zhǎng)原因?yàn)榧覍賹?duì)疾病認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致延遲就診或基層醫(yī)院診斷為肝功能異常、心肌酶異常原因。

2.2臨床表現(xiàn) 患兒就診時(shí)主要表現(xiàn)包括肌力降低27例、意外發(fā)現(xiàn)血生化酶學(xué)指標(biāo)異常35例。體格檢查提示:肌力正常或輕微下降(4～5級(jí))51例[4級(jí)28例(46.7%)、5級(jí)23例(46.7%)]、肌力中度降低(2～3級(jí))8例[2級(jí)3例(5%)、3級(jí)5例(8.3%)]、肌力明顯降低(0～1級(jí))1例[0級(jí)0例、1級(jí)1例(9.1%)];下肢腓腸肌檢查肥大51例(85%);Gower征陽(yáng)性28例(46.7%)。

2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 患兒血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi),血生化指標(biāo)中,均伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、CK、CKMB增高,其中CK均>3 180 U/L,CKMB/CK比值均<0.07。見表1。

表1 60例假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)

3 討 論

PMD以肌肉退行性病變、萎縮、壞死為特征,是一種X連鎖隱形遺傳性致死性疾病,是由于編碼抗擊萎縮蛋白的DMD基因突變所導(dǎo)致。DMD基因是目前已知人類最大的基因,約占人類基因組的0.1%[7]。

臨床實(shí)踐中,假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良診斷要點(diǎn)主要包括:雙下肢無(wú)力、鴨步、Gower征、起蹲困難和腓腸肌肥大等臨床表現(xiàn),血清CK水平顯著升高,肌電圖提示肌源性損害,肌肉活檢抗肌萎縮蛋白免疫組織化學(xué)染色隱形,基因檢測(cè)等。其中臨床表現(xiàn)和血清CK是早期識(shí)別的重要依據(jù)。但由于患兒幼年發(fā)病,起病隱匿,可無(wú)典型例臨床表現(xiàn),年幼患兒進(jìn)行相應(yīng)檢查時(shí)不配合,給診斷帶來(lái)了一定的難度。另大部分患兒除CK水平增高,常伴有心肌酶譜、肝酶譜指標(biāo)的異常,因此在疾病早期,容易造成誤診、漏診為“心肌炎”、“肝功能異?！钡萚8-9]。本研究中,60例患兒從起病至確診,平均耗時(shí)25.4月,通過(guò)詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn),耗時(shí)較長(zhǎng)的主要原因?yàn)榛純杭议L(zhǎng)早期未予重視,延遲就診,或基層醫(yī)院診斷為“肝功能異常、心肌酶譜異常”等。提示貴州地區(qū)假肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良的診斷現(xiàn)狀并不樂(lè)觀,應(yīng)加強(qiáng)該疾病的科普宣傳及基層醫(yī)院的宣講。

血清學(xué)中,ALT、AST、CK、CKMB等是經(jīng)典的肌酶檢測(cè)項(xiàng)目,在炎癥、缺血缺氧、能量供應(yīng)缺乏、壞死等病理情況下,細(xì)胞破壞及釋放酶增加,使血漿中濃度升高。本研究中,60例患兒ALT、AST、CK、CKMB均高于正常值,尤其以CK增高更為顯著。人類CK主要包括CKMM、CKBB、CKMB三種同工酶,其中CKMM主要來(lái)源于骨骼肌。研究[10]發(fā)現(xiàn),CKMM不但能作為DMD早期診斷依據(jù),也是判斷DMD病情輕重的可靠依據(jù)。CKMB作為CK的另一同工酶,主要來(lái)源于心肌,本研究60例患兒CKMB/CK均<0.07。因此,臨床實(shí)踐中CKMB/CK<0.07的患者應(yīng)考慮假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良,積極完善基因檢測(cè),以便早日確診。