張濤 張德平

(1.安康市漢濱區(qū)第二醫(yī)院泌尿外科,陜西 安康 725021;2.西安經(jīng)開婦幼醫(yī)院泌尿外科,陜西 西安 710018)

腎結(jié)石的發(fā)病位置包括腎中上盞、腎盂、腎下盞等,其中腎下盞結(jié)石最難處理,約占全部腎臟結(jié)石的1/3左右[1]。對(duì)于直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石的,需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)皮腎鏡為腎結(jié)石的早期治療方法,在處理腎中上盞方面療效顯著,但是在處理腎下盞結(jié)石時(shí)彎曲受限[2]。輸尿管軟鏡是一種既能診斷又能治療腎結(jié)石的手術(shù)設(shè)備,已成為腎臟<2 cm結(jié)石的首選治療方式之一,且具有結(jié)石清除率高、恢復(fù)快、安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文主要探討輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡處理2～3 cm腎下盞結(jié)石的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年12月在本院診治的直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石120例,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例,觀察組中,男32例、女28例,年齡(51.34±2.42)歲,體重指數(shù)(22.67±2.48)kg/m2,左側(cè)結(jié)石31例、右側(cè)結(jié)石29例,結(jié)石直徑(26.57±1.25)mm,結(jié)石體積(933.57±46.11)mm;對(duì)照組中,男31例、女29例,年齡(50.36±2.10)歲,體重指數(shù)(22.66±2.32)kg/m2,左側(cè)結(jié)石32例、右側(cè)結(jié)石28例,結(jié)石直徑(26.67±1.68)mm,結(jié)石體積(937.54±45.89)mm。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲;單側(cè)結(jié)石;臨床上經(jīng)過影像學(xué)檢查確診為腎下盞結(jié)石;不合并中上盞結(jié)石,無中、重度腎積水;均已簽署知情同意書;本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性泌尿系統(tǒng)解剖異?；颊?要求體外碎石或藥物排石者;腎臟積水嚴(yán)重患者;妊娠與哺乳期婦女;月經(jīng)期和嚴(yán)重的全身性疾病或精神病者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組給予經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),具體操作方法:通過患者腰部開0.5 cm左右的切口,建立取石通道,置入腎鏡,通過超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)將腎內(nèi)結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石擊碎后再取出結(jié)石。觀察組給予輸尿管軟鏡激光碎石術(shù),具體操作方法:經(jīng)尿道外口置入輸尿管硬鏡,探查膀胱尋到輸尿管口,置入斑馬導(dǎo)絲,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入軟鏡擴(kuò)張外鞘,通過外鞘置入軟鏡至腎盂,探查各腎盞,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用鈥激光擊碎結(jié)石,軟鏡套石網(wǎng)及三爪鉗取出部分結(jié)石。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降量、術(shù)后住院時(shí)間;記錄兩組術(shù)后4周出現(xiàn)的并發(fā)癥情況;在術(shù)后2天與術(shù)后4周進(jìn)行CT評(píng)價(jià),未見殘余結(jié)石或殘余結(jié)石<3 mm判定為清除結(jié)石成功,計(jì)算清石率;在術(shù)后2天與術(shù)后4周采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)定患者的疼痛狀況;在術(shù)后4周進(jìn)行世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHO-QOL)評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較無差異(P>0.05);觀察組的血紅蛋白下降量、術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組(t=8.913、7.023,P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍期指標(biāo)的比較

2.2并發(fā)癥 術(shù)兩組后4周的輸尿管損傷、輸尿管狹窄、發(fā)熱、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥的發(fā)生情況分別為,觀察組1例、1例、1例、0例、0例;對(duì)照組3例、3例、4例、2例、1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%,低于對(duì)照組的21.7% (χ2=7.212,P<0.05)。

2.3清石率 術(shù)后2天,觀察組的清石率為90.0%,與對(duì)照組的88.3%比較無差異(P>0.05);術(shù)后4周,觀察組的清石率為96.7% ,與對(duì)照組的98.3% 比較無差異(P>0.05)。

2.4VAS評(píng)分 術(shù)后2天,觀察組的清石率為(2.44±0.22)分,低于對(duì)照組的(3.67±0.29)分(t=7.824,P<0.05);術(shù)后4周,觀察組的清石率為(0.78±0.11)分,低于對(duì)照組的(1.98±0.23)分(t=8.133,P<0.05)。

2.5生存質(zhì)量 術(shù)后4周,觀察組生存質(zhì)量的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分的比較分]

3 討 論

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎結(jié)石雖然清石率較高,但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大。但對(duì)于腎臟下盞結(jié)石,常需多次碎石,為此在術(shù)后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的操作比較簡(jiǎn)單,結(jié)石清除率比較高[4]。但是在碎石過程中常會(huì)出現(xiàn)雙J管留置困難等情況,且脂肪層在術(shù)中限制了皮-腎通道擺動(dòng)的范圍,可帶來較大的手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡的應(yīng)用可保護(hù)輸尿管黏膜免受損傷,有利于術(shù)中灌洗液的沖洗,提高手術(shù)視野的清晰度,也可顯著降低腎盂內(nèi)壓力。特別是該方法在碎石過程中采用套石籃將下盞結(jié)石移動(dòng)至腎臟上盞進(jìn)行碎石,顯著提高下盞結(jié)石清石率[5-6]。

本文結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比無差異(P>0.05),觀察組的血紅蛋白下降量、術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于或短于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后4周,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組 (P<0.05),表明輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石具有更好的安全性,能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,且能促進(jìn)患者康復(fù)。從機(jī)制上分析,輸尿管軟鏡能快速進(jìn)行連臺(tái)手術(shù),以在不損害鏡子的情況下重復(fù)使用數(shù)次,提高了手術(shù)效率與手術(shù)精度[7]。特別是該手術(shù)相比于其他手術(shù)對(duì)腎臟及腎周組織的創(chuàng)傷較小,有利于輸尿管擴(kuò)張,并縮短住院時(shí)間;也可在術(shù)中常規(guī)靜脈使用地塞米松,可減輕炎癥反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

本文結(jié)果顯示,術(shù)后2天與術(shù)后4周,兩組的清石率比較無差異(P>0.05),表明輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石并不影響結(jié)石清除率。不過在手術(shù)中,碎石時(shí)光纖宜選擇200 nm的光纖,可提高手術(shù)視野的清晰度,有利于術(shù)中灌洗液的沖洗,也需要保證腎盂內(nèi)沖洗液回流通道暢通。本文結(jié)果顯示,術(shù)后2天與術(shù)后4周,觀察組的疼痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05);術(shù)后4周,觀察組的生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎下盞結(jié)石能促進(jìn)緩解術(shù)后疼痛,提高患者的生存質(zhì)量。