張飛 裴富強(qiáng) 楊大釗 邵青偉 鄧岳

(西安航天總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,陜西 西安 710000)

脛骨結(jié)節(jié)—股骨滑車溝距離(TT-TG)是評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。研究[2]顯示,正常膝關(guān)節(jié)隨著關(guān)節(jié)由屈曲不斷伸直,脛骨向外旋轉(zhuǎn),從而導(dǎo)致TT-TG距離不斷增大,因此認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下TT-TG值是變動(dòng)的。在臨床上,很多髕骨脫位患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持膝關(guān)節(jié)伸直位來(lái)配合完成MRI檢查,故可能導(dǎo)致TT-TG值變動(dòng)或偽影產(chǎn)生,從而影響測(cè)量結(jié)果。本文主要探討膝關(guān)節(jié)0°及30°時(shí)TT-TG值的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月至2021年6月西安航天總醫(yī)院醫(yī)院40例髕骨脫位患者的 MRI影像資料,其中男 18例,女22 例,年齡(19.1±4.8)歲,左膝17 例,右膝23例,其中骨骺閉合者31例,未閉合9例。 隨機(jī)選取40例無(wú)髕骨脫位膝關(guān)節(jié)(半月板損傷)MRI資料作為對(duì)照組,男25例,女15例,年齡(28.5 ±5.1)歲,左膝16 例,右膝24例。納入標(biāo)準(zhǔn):髕骨脫位組:有膝關(guān)節(jié)外傷史,并導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位,MRI提示內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂、損傷或髕骨內(nèi)側(cè)緣,有微小撕脫骨片;對(duì)吻征陽(yáng)性,髕骨處于半脫位或脫位。對(duì)照組:半月板損傷病例,無(wú)髕骨脫位病史、查體、MRI檢查和關(guān)節(jié)鏡探查中均被排除髕骨脫位,無(wú)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及韌帶松弛。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)髕骨脫位病史,MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查均不支持髕骨脫位。

1.2方法 MRI技術(shù):磁共振設(shè)備為日本東芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI掃描儀,圖像在患者膝關(guān)節(jié)0°及屈曲30°下獲取。參數(shù)為:掃描層數(shù)21層間隔0.5 mm;層厚2.5 mm。測(cè)量方法:制作屈曲角度為30°的木質(zhì)支具,采法盲法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量和分析,實(shí)驗(yàn)者由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科主治醫(yī)師在水平位MR圖像上測(cè)量了所有二個(gè)位置的TT-TG值。兩個(gè)觀察者都測(cè)量了TT-TG值分別確保獨(dú)立測(cè)量。選取滑車溝軟骨覆蓋范圍最廣的遠(yuǎn)端MRI切片及脛骨結(jié)節(jié)上近端髕腱止點(diǎn)的MR圖像進(jìn)行TT-TG測(cè)量。TT-TG值確定為髕遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)與滑車溝最深點(diǎn)與股骨后髁切線成直角的參考線之間的距離,通過(guò)Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行了所有數(shù)據(jù)的測(cè)量。工作站標(biāo)尺精度為0.01 mm。

2 結(jié) 果

2.1組內(nèi)相關(guān)系數(shù) 髕骨脫位組中,膝關(guān)節(jié)0°時(shí),測(cè)量者1和測(cè)量者2的數(shù)據(jù)分別為(18.14±3.044)mm和(18.35±2.874)mm,相關(guān)系數(shù)為0.842,膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí),數(shù)據(jù)為(12.05±3.318)mm和(12.01±3.216)mm,相關(guān)系數(shù)為0.785,對(duì)照組中,膝關(guān)節(jié)0°時(shí),測(cè)量者1和測(cè)量者2的數(shù)據(jù)分別為(13.13±2.943)mm和(12.74±2.640)mm,相關(guān)系數(shù)為0.846,膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí),數(shù)據(jù)為(7.29±2.137)mm和(7.14±1.904)mm,相關(guān)系數(shù)為0.695。

2.2TT-TG距離均值 膝關(guān)節(jié)0°及30°時(shí),兩組的TT-TG數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.635,8.490,P均<0.05),且在同一組中的不同角度下,兩組的TT-TG值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.392,11.160,P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 TT-TG距離均值比較

2.3膝關(guān)節(jié)屈曲角度變化時(shí)TT-TG距離差值的比較 髕骨脫位組中0°至30°時(shí)TT-TG值的差值為(6.225±1.821)mm,對(duì)照組為(5.790±1.585)mm,兩組比較無(wú)差異(t=1.139,P>0.05)。

2.4典型病例MRI圖像 21歲女性髕骨脫位患者0°及屈曲30°MRI圖像(A,E);測(cè)量結(jié)果為(D,H),膝關(guān)節(jié)0°時(shí)TT-TG值為18.53 mm,30°時(shí)TT-TG值為12.87 mm。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例MRI圖像

3 討 論

冠狀面失穩(wěn)被認(rèn)為是原發(fā)性和復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 以前常用的臨床評(píng)估方法是Q角的測(cè)量,但近年來(lái)受患者體位,觀測(cè)者對(duì)解剖標(biāo)志的識(shí)別等影響,導(dǎo)致測(cè)量誤差較大。因此,TT-TG距離測(cè)量在很大程度上取代了傳統(tǒng)的測(cè)量方法。TT-TG可使用CT或MRI進(jìn)行測(cè)定,以確定脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)于滑車溝中心的偏側(cè)性程度,在解剖學(xué)上被認(rèn)為是髕骨不穩(wěn)的一個(gè)獨(dú)立因素[3]。TT-TG(CT)距離≥2 cm,一般被認(rèn)為是具有病理性,可用于評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn),在適當(dāng)?shù)呐R床條件下,需行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移手術(shù)[4]。

目前越來(lái)越多學(xué)者使用MRI來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)疾病,有研究[5]比較了CT掃描和MRI用于評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或前髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征患者的TT-TG距離,發(fā)現(xiàn)股骨滑車軟骨結(jié)構(gòu)的最低點(diǎn)與軟骨下骨的最低點(diǎn)不匹配,故測(cè)量值會(huì)出現(xiàn)偏差。當(dāng)然MRI測(cè)量TT-TG值仍需進(jìn)一步研究,臨床尚缺乏足夠證據(jù)。G.Diederichs等[6]的研究指出,以15～20 mm的TT-TG距離為邊界,>20 mm的TT-TG值幾乎總是與髕骨不穩(wěn)定相關(guān)。但是,他們并未將膝關(guān)節(jié)的屈伸度與參考值聯(lián)系起來(lái)。在一些研究當(dāng)中,TT-TG被認(rèn)為是具有高度可變性,以往的研究在TT-TG距離評(píng)價(jià)中并沒(méi)有考慮膝關(guān)節(jié)的屈伸角度。

T.J.Dietrich[7]研究了無(wú)髕骨脫位志愿者在膝關(guān)節(jié)屈曲0°、15°及30°下的TT-TG值變化,結(jié)果顯示,兩名測(cè)量者測(cè)得的膝關(guān)節(jié)不同屈曲度下(0°、15°及30°)TT-TG值是一個(gè)逐漸遞減的過(guò)程。文中提到膝關(guān)節(jié)15°時(shí)膝關(guān)節(jié)處于一個(gè)更為舒適的位置(下肢肌肉放松狀態(tài)),故可減少患者因疼痛而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不可控性活動(dòng),從而減少偽影產(chǎn)生,尚無(wú)證據(jù)表明在膝關(guān)節(jié)全伸直位或不同屈曲角度下測(cè)得的TT-TG值更能評(píng)估膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

本研究顯示在膝關(guān)節(jié)0°時(shí),髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在膝關(guān)節(jié)30°時(shí),髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因下肢全伸直位時(shí),下肢肌肉緊張,髕骨脫位患者可能無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持,因疼痛造成偽影產(chǎn)生,本研究當(dāng)中有類似情況,導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法測(cè)量,故在行TT-TG值測(cè)量時(shí),需考慮到不同的膝關(guān)節(jié)屈曲角度,尤其是在15°或30°下完成MRI檢查,可減少M(fèi)RI偽影,提高檢查準(zhǔn)確率及清晰度,從而獲得新的TT-TG距離值來(lái)評(píng)估髕股不穩(wěn),獲得一個(gè)膝關(guān)節(jié)在輕度屈曲下的新指標(biāo)。并且在同一組中的不同角度下,髕骨脫位組及對(duì)照組的TT-TG值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),膝關(guān)節(jié)角度增大,TT-TG值相應(yīng)減小。本研究還顯示,0°至30°時(shí)TT-TG值的差值,結(jié)論是兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這提示髕股脫位組及正常膝關(guān)節(jié)組在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的冠狀面活動(dòng)度無(wú)差異。

本研究通過(guò)MRI檢查初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組在膝關(guān)節(jié)0°及30°下TT-TG的相關(guān)數(shù)據(jù)。在全面評(píng)估髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí),需考慮到膝關(guān)節(jié)所處的屈曲角度,在膝關(guān)節(jié)由屈曲至伸直變動(dòng)時(shí),TT-TG值也會(huì)動(dòng)態(tài)逐漸增大,而髕骨脫位組及對(duì)照組的變動(dòng)差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因樣本量小,年齡組間存在差異,還需進(jìn)一步大樣本研究及論證。