任沖 張問(wèn)廣 孫俊康 曾凡強(qiáng)

(貴陽(yáng)市婦幼保健院小兒骨科,貴州 貴陽(yáng) 550001)

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱,是一組持續(xù)存在中樞性運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、姿勢(shì)發(fā)育障礙和活動(dòng)受限的癥候群。腦性癱瘓的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺(jué)、知覺(jué)、交流、認(rèn)知和行為障礙,以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼等病變[1]。痙攣性馬蹄內(nèi)翻足是腦性癱瘓高發(fā)的并發(fā)癥之一,因痙攣性馬蹄內(nèi)翻足畸形嚴(yán)重影響患兒的站立、步態(tài)等肢體活動(dòng)功能,早期治療對(duì)提高患兒后期的生活質(zhì)量非常重要。本文主要探討跟腱延長(zhǎng)前移及脛后肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療小兒腦性癱瘓痙攣性馬蹄內(nèi)翻足的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月至2021年5月期間貴陽(yáng)市婦幼保健院收治的32 例(51足)痙攣性馬蹄內(nèi)翻足的腦癱患兒作為受試對(duì)象,其中雙側(cè)19例,單側(cè)13例。男18例(32足),女14例(19足);年齡3～12歲。術(shù)前足部畸形程度依據(jù)Dimeglio評(píng)分分級(jí)法評(píng)定,Grade Ⅱ 25例,Grade Ⅲ 6例,全部患兒出生時(shí)足部形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。納入患兒符合腦性癱瘓?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒;均符合本研究中痙攣性馬蹄內(nèi)翻足診斷標(biāo)準(zhǔn):均有不同程度的小腿三頭肌肌張力增高、跟腱緊張、輕度足內(nèi)翻等病理改變;符合Dimeglio評(píng)分分級(jí)法[2]中Grade Ⅱ 或Grade Ⅲ 患兒;智力基本正常,術(shù)后能配合功能鍛煉的患兒。已排除有下肢手術(shù)治療史、A型肉毒桿菌毒素注射史的患兒;其他疾病導(dǎo)致的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患兒;暫時(shí)性生長(zhǎng)發(fā)育遲緩者、先天性足部畸形患兒;隨訪信息缺失的患兒;合并足部骨性畸形或嚴(yán)重內(nèi)翻足畸形的腦癱患兒。

1.2方法 跟腱延長(zhǎng)前移術(shù):于跟腱內(nèi)側(cè)緣取縱形切口,游離筋膜,充分暴露跟腱及跟腱止點(diǎn)(見(jiàn)圖1A),自跟腱止點(diǎn)處將跟腱切斷,將尖刃刀在冠狀面自跟腱止點(diǎn)上方0.5 cm處插入,逐漸向近端剖開跟腱,根據(jù)攣縮程度決定跟腱延長(zhǎng)長(zhǎng)度,將剖開的跟腱近端后側(cè)半切斷,加強(qiáng)縫合跟腱遠(yuǎn)端部分,近端向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)而延長(zhǎng)跟腱,并用牽引線縫合固定延長(zhǎng)跟腱的遠(yuǎn)端部分。在跟距關(guān)節(jié)后方,自跟腱止點(diǎn)前方約1 cm處斜向下在跟骨內(nèi)用電鉆鉆一骨性隧道,用硬膜外麻醉針將牽引線引入骨性隧道內(nèi),牽拉延長(zhǎng)的跟腱至骨性隧道內(nèi)。牽引線遠(yuǎn)端從足底部皮膚穿出,并用橡膠蓋將牽引線固定于足底,逐層縫合切口。脛后肌腱延長(zhǎng)術(shù):于足內(nèi)后方,沿內(nèi)踝后側(cè)取一切口,切開部分三角韌帶,暴露脛骨后肌,將尖刃刀在冠狀面插入脛后肌腱,行“Z”字延長(zhǎng)脛后肌腱(見(jiàn)圖1B),延長(zhǎng)長(zhǎng)度根據(jù)患兒足內(nèi)翻畸形程度決定,延長(zhǎng)后將兩斷端縫合。術(shù)畢,逐層關(guān)閉切口。術(shù)后膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位、踝關(guān)節(jié)背伸90°中立位行長(zhǎng)腿前后石膏托外固定,術(shù)后4周左右拆除足底牽引線,6～8周左右拆除石膏外固定,石膏固定期間加強(qiáng)患側(cè)足趾伸屈功能鍛煉。拆除石膏前,依照患兒踝關(guān)節(jié)最大背屈角度定制矯形支具;拆除石膏后,患兒睡眠時(shí)仍需穿戴矯形支具,日間進(jìn)行正?；顒?dòng),并堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

注:圖A為跟腱止點(diǎn)及跟腱前移點(diǎn)示意圖;圖B為脛后肌腱“Z”型延長(zhǎng)示意圖。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后采用Kling評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)價(jià),Kling評(píng)分依據(jù)患兒術(shù)后足部外觀、步態(tài)及家長(zhǎng)滿意度等分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu):行走可呈跖行步態(tài),沒(méi)有固定畸形或體位畸形,能穿普通鞋,無(wú)老繭,患兒和家長(zhǎng)對(duì)結(jié)果都很滿意;良:行走時(shí)后足內(nèi)翻、外翻或跖屈畸形小于5°,能穿普通鞋,無(wú)老繭,患兒和家長(zhǎng)對(duì)治療結(jié)果感到滿意;差:有復(fù)發(fā)性馬蹄內(nèi)翻畸形,或過(guò)度矯正成外翻畸形,或有跟骨外翻畸形。根據(jù)臨床療效計(jì)算患兒的優(yōu)良率,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/患兒總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

本研究納入患兒32例(51足),隨訪2～8年,平均隨訪4.8年,全部納入結(jié)果分析。術(shù)后依據(jù)Kling評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估,優(yōu):33足;良:18足;差:0足,優(yōu)良率為100%,手術(shù)切口均無(wú)感染。

3 討 論

腦性癱瘓是以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的終身性、致殘性疾病,是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一,其中足部畸形是腦癱患兒常見(jiàn)的骨骼肌肉畸形,最常見(jiàn)的是痙攣性馬蹄足畸形[4]。腦癱患兒的足內(nèi)翻畸形一般認(rèn)為是由于脛骨后肌持續(xù)痙攣或反射亢進(jìn)而產(chǎn)生,馬蹄足畸形是由于腓腸肌持續(xù)性攣縮而導(dǎo)致,且痙攣性馬蹄足畸形和內(nèi)翻足畸形在小兒腦性癱瘓中常常同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于經(jīng)過(guò)康復(fù)理療、石膏固定等治療的腦癱患兒,如果選擇的治療方式不能降低使足跖屈的力量,則后期患兒極易發(fā)生馬蹄足畸形復(fù)發(fā)。

小兒腦性癱瘓導(dǎo)致的痙攣性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療目的在于重建踝關(guān)節(jié)背伸與跖屈的動(dòng)態(tài)肌力平衡、恢復(fù)足踝功能和防止畸形進(jìn)一步加重。痙攣性馬蹄內(nèi)翻足與先天性馬內(nèi)翻足的發(fā)病機(jī)制不同,其治療目的也不是單純地平衡肌力,常需要重建足踝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。通常情況下,在糾正內(nèi)翻足畸形之前需優(yōu)先糾正馬蹄足畸形,因而跟腱延長(zhǎng)術(shù)是治療痙攣性馬蹄內(nèi)翻足的基礎(chǔ)術(shù)式[4-5]。傳統(tǒng)跟腱延長(zhǎng)術(shù)近期療效滿意,但由于術(shù)后小腿三頭肌仍會(huì)持續(xù)性痙攣,并且隨年齡增長(zhǎng)跖屈力量會(huì)逐漸強(qiáng)于背伸力量,因此經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)治療后馬蹄足畸形遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。

腦性癱瘓導(dǎo)致的痙攣性馬蹄內(nèi)翻足患兒在手術(shù)治療后需繼續(xù)石膏固定6周左右,拆除石膏后日間可穿高幫鞋正?；顒?dòng),午間或夜間睡眠時(shí)仍需堅(jiān)持穿戴矯形支具,每天穿戴8～10 h。石膏結(jié)合矯形支具固定可糾正患兒的跛行步態(tài)、減少足外側(cè)緣著地機(jī)會(huì)、降低足背伸協(xié)同收縮率,并且有助于恢復(fù)腦癱患兒的足踝功能[6]。由于術(shù)后跟腱的止點(diǎn)及作用力方向發(fā)生變化,患兒原先的痙攣運(yùn)動(dòng)及動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生改變,而足踝部新的動(dòng)態(tài)肌力平衡通常需要一段時(shí)間的系統(tǒng)康復(fù)鍛煉才能重新建立。因此,康復(fù)鍛煉也是決定預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素,康復(fù)鍛煉需要家長(zhǎng)有足夠的耐心配合治療,尤其對(duì)于年齡較小的患兒,家長(zhǎng)積極的督促和鼓勵(lì)能夠直接影響患兒的治療效果。