劉茂林 胡邦 劉勝 何志偉 雷鵬 劉陽 孫斌磊 黃日茂,2△

(1.湘雅常德醫(yī)院心胸外科,湖南 常德 415000;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 長沙 410000)

卵圓孔未閉 (PFO)曾被定義為相對比較常見的先天性心臟病之一,并不具有重要臨床意義。偏頭痛是一種原因不明的顱腦疾病,患者常出現(xiàn)單側(cè)、反復(fù)、持續(xù)、中重度搏動性頭痛,伴有惡心、嘔吐、畏聲、焦慮等癥狀。研究[1-2]發(fā)現(xiàn),PFO與偏頭痛的發(fā)病明顯關(guān)聯(lián)。本文擬通過觀察合并偏頭痛的POF患者經(jīng)食管心臟超聲 (TEE) 引導(dǎo)下行PFO封堵治療的安全性、有效性,同時隨訪術(shù)后偏頭痛發(fā)病改善情況。

1 資料方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年1月收治并診斷為合并偏頭痛的PFO患者72例,根據(jù)是否接受TEE引導(dǎo)下卵圓孔封堵術(shù)分為手術(shù)組(n=52)和對照組(n=20)。手術(shù)組男16例,女36例,年齡(45.72±8.16)歲,入院時VAS(8.29±0.96)分,入院時HIT-6(67.14±5.67)分、RLS Ⅱ級23例、Ⅲ級29例;對照組男4例,女16例,年齡(42.01±7.93)歲,入院時VAS(8.71±0.82)分、HIT-6(69.43±6.91)分,入院時RLS Ⅱ級8例、Ⅲ級12例。納入患者年齡18～70歲;神經(jīng)內(nèi)科就診后行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實驗陽性,并患有PFO由心胸外科聯(lián)合治療者;右心聲學(xué)造影RLS Ⅱ級或Ⅲ級患者;復(fù)查、隨訪等臨床資料完整。已排除合并其他可能致偏頭痛腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;除外卵圓孔未閉或房間隔缺損,有其他心臟器質(zhì)性病變或嚴(yán)重心律失常者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 手術(shù)組接受TEE引導(dǎo)下POF封堵治療,全麻氣管插管后經(jīng)口插入經(jīng)食管心臟超聲探頭(飛利浦CX-50配X7-2t探頭)至食管中段雙房切面,見卵圓孔處回聲房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔回聲不連續(xù)后可明確PFO診斷。靜脈給予低分子肝素100 U/kg,在超聲引導(dǎo)下通過股靜脈穿刺后將導(dǎo)絲送至上腔靜脈,回撤導(dǎo)絲至房間隔卵圓孔水平,在經(jīng)食管心臟超聲引導(dǎo)下送導(dǎo)絲于左心房,沿導(dǎo)絲將輸送長鞘經(jīng)未閉的卵圓孔到左心房,遞送PFO封堵器(上海形狀記憶合金科技有限公司)進行封堵治療(PFO封堵器規(guī)格:18 mm;24 mm;28 mm;34 mm。POF直徑<3 mm者選用18 mm或24 mm封堵器;直徑>3 mm 者選用28 mm或34 mm封堵器)。完成封堵后通過經(jīng)TEE判斷封堵器位置及是否影響心臟瓣膜功能,評估有無殘余分流,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)殘余分流量較大,則更換封堵器重新封堵后再次評價,無異常后則術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)于術(shù)后3天,1、3個月時行TEE檢查,并口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(50 mg/d)6個月進行抗凝治療。對照組予以臨床常規(guī)支持治療,使用非甾體抗炎藥物進行鎮(zhèn)痛處理、甲鈷胺等藥物營養(yǎng)神經(jīng)、擴管類藥物改善微循環(huán),對于可能合并有其他癥狀(惡心、嘔吐、煩躁等)的患者予以積極對癥治療,同時加強健康宣教,鼓勵保持良好生活方式,避免接觸誘因,并適當(dāng)結(jié)合針灸、按摩、理療等方式緩解癥狀。

1.3觀察指標(biāo) 收集兩組性別、年齡、入院時頭痛視覺模擬(VAS)評分、頭痛影響測定-6(HIT-6)評分、RLS分級等基線資料;比較兩組住院總時長,入院時、出院前、術(shù)后3、6、12個月時的HIT-6、VAS評分結(jié)果及末次隨訪時因偏頭痛復(fù)發(fā)再入院情況。比較兩組患者的臨床療效。

2 結(jié) 果

手術(shù)組住院總時長為(6.9±0.88)d,短于對照組的(8.71±0.82)d(t=10.7250,P<0.05);手術(shù)組出院前、出院后3、6、12個月的VAS、HIT-6評分均明顯小于對照組(t=2.501、4.804、2.711、3.578、3.686、4.176、3.876、3.591,P均<0.05);手術(shù)組末次隨訪時因為偏頭痛發(fā)作再次入院患者為1例,少于對照組的4例(χ2=7.304,P<0.05);手術(shù)組出院前及出院后12個月的VAS、HIT-6評分明顯優(yōu)于入院時(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療期間資料及臨床療效的比較

3 討 論

既往研究[3-4]表明,對于PFO患者實施卵圓孔封堵術(shù)能夠有效降低偏頭痛的發(fā)作頻率及頭痛程度,因此有效的卵圓孔封堵術(shù)對偏頭痛患者很有必要。傳統(tǒng)PFO的介入封堵治療通常在心導(dǎo)管室使用X線引導(dǎo)下實施,因此手術(shù)過程無可避免地將對醫(yī)生和患者造成大量輻射損傷,同時術(shù)中需要輸注大量造影劑,這也將對患者腎臟功能帶來危害。本研究是在普通外科手術(shù)室實施了TEE引導(dǎo)下的封堵卵圓孔,TEE引導(dǎo)的方式不僅更加經(jīng)濟、簡便,而且還在安全性、可靠性和有效性上有更大的優(yōu)勢[5-7]。

本文結(jié)果顯示,手術(shù)組出院前、出院后3、6、12個月的VAS、HIT-6評分均明顯小于對照組(P<0.05),且手術(shù)組的住院總時長更短(P<0.05)。本文結(jié)果還顯示,手術(shù)組末次隨訪時因為偏頭痛發(fā)作再次入院患者為1例,少于對照組的4例(P<0.05),說明卵圓孔封堵術(shù)對于治療偏頭痛有良好作用,在隨訪的各時間節(jié)點,接受手術(shù)患者的偏頭痛發(fā)作疼痛程度以及其對生活質(zhì)量的影響都有所改善,并且卵圓孔封堵術(shù)還能夠有效降低患者的住院時間以及遠(yuǎn)期偏頭痛發(fā)作情況。本文結(jié)果還顯示,相比入院時,手術(shù)組患者出院前和出院后12個月時的VAS、HIT-6評分均明顯優(yōu)于入院時情況,且末次隨訪時因偏頭痛發(fā)作在入院率僅2%,說明TEE引導(dǎo)下的PFO封堵術(shù)安全、有效。

本研究選取的TEE引導(dǎo)也存在一定的局限性,如手術(shù)過程需要全身麻醉,并且需要一名經(jīng)驗豐富的超聲科專家全程監(jiān)督以幫助術(shù)者完成封堵術(shù)。而近年來興起的心內(nèi)超聲直視超聲(ICE)已逐漸應(yīng)用于房間隔缺損的封堵治療[8],相對于TEE引導(dǎo),ICE的主要優(yōu)勢為全程僅需局部麻醉,心內(nèi)圖像成像更加清晰可靠。