郭翠 王軍 王貴波 梁艷

(安康市人民醫(yī)院麻醉科,陜西 安康 725000)

手術(shù)作為一種應(yīng)激源,會(huì)對(duì)外周組織產(chǎn)生不同程度損傷,降低傷害性感受器閾值[1]。全憑靜脈麻醉對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用能夠緩解術(shù)后疼痛,但關(guān)于不同麻醉深度的效果尚存在一定的爭(zhēng)議。本文主要探討不同麻醉深度對(duì)全憑靜脈麻醉下腹部剖腹手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月收治的下腹部剖腹手術(shù)患者80例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組中,男16例、女24例,年齡(46.19±6.32)歲,體重(63.28±5.68)kg;對(duì)照組中,男17例、女23例,年齡(46.31±6.57)歲;體重(62.62±5.72)kg。納入患者均行下腹部剖腹手術(shù),均符合手術(shù)指征;年齡≥18歲;麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)在II級(jí)以下;患者交流無(wú)障礙,可配合研究;資料齊全,無(wú)重大器質(zhì)性疾病;可收集到患者完整的臨床檢查資料。已排除重要臟器嚴(yán)重受損者;合并精神類疾病者;合并術(shù)中大出血患者;意識(shí)模糊者;免疫功能異?；蚰系K者;有聽覺、語(yǔ)言交流障礙者,不能與醫(yī)師有效溝通者;對(duì)手術(shù)方案不耐受或存在麻醉過敏史者。已剔除臨床資料缺失者;研究期間出現(xiàn)威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥者;患者中途自愿退出者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者麻醉前行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí),進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施麻醉誘導(dǎo):按1～2.5 mg/kg的劑量給予丙泊酚(西安立邦制藥有限公司;H19990282;20 mL∶200 mg )輸注,瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;H20030198;1 mg)濃度以2.5～4 μg/mL為宜。待患者入睡后給予0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司;H20067458;4 mg)靜脈推注,肌松滿意后實(shí)施氣管插管,并與麻醉機(jī)連接,對(duì)呼吸頻率作出調(diào)整,連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀,設(shè)置BIS范圍。對(duì)照組將BIS控制為50～59,觀察組BIS以40～49為宜。麻醉維持階段:丙泊酚2.0～5.0 μg/mL,瑞芬太尼1.0～5.0 ng/mL,并予以維庫(kù)溴銨間斷性靜注,到達(dá)理想的肌松狀態(tài)。圍術(shù)期結(jié)合患者BIS值、呼吸頻率對(duì)靶控藥物濃度做出相應(yīng)的調(diào)整。手術(shù)結(jié)束前20 min暫停靶控藥物輸注,術(shù)后患者清醒后拔管,并予以鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo) 評(píng)估患者術(shù)前,術(shù)后6、12 h切口觸痛閾值、機(jī)械痛覺過敏范圍,隨訪患者不良反應(yīng)情況,做好相應(yīng)的記錄。觸痛閾測(cè)定:選擇距離下腹切口右側(cè)2 cm位置的上、中、下三點(diǎn),根據(jù)感覺疼痛最小力量評(píng)分,評(píng)分范圍1～4分。機(jī)械痛覺過敏范圍測(cè)定:選擇切口右側(cè)與上、中、下三條線垂直的位置測(cè)定,自距離切口10～1 cm范圍測(cè)定,待患者有明顯壓痛、刺痛后記錄該點(diǎn)與切口的距離。

2 結(jié) 果

2.1觸痛閾值 術(shù)前,兩組切口上、中、下觸痛閾值比較無(wú)差異(P>0.05),術(shù)后6、12 h,觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(t術(shù)后6 h=2.777、2.785、4.285;t術(shù)后12 h=11.499、10.009、4.356,P均<0.05)。見表1。

表1 兩組觸痛閾值的比較

2.2機(jī)械痛覺過敏范圍 術(shù)后,兩組機(jī)械痛覺過敏范圍先升高后降低,兩組比較無(wú)差異(P>0.05);術(shù)后6、12 h,觀察組低于對(duì)照組(t術(shù)后6 h=14.863、8.909、11.243;t術(shù)后12 h=8.274、19.481、13.238,P均<0.05)。見表2。

表2 兩組機(jī)械痛覺過敏范圍比較

2.3不良反應(yīng) 兩組均有惡心嘔吐、發(fā)熱、呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn),兩組發(fā)生情況分別為,觀察組1例、1例、0例;對(duì)照組3例、2例、3例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%,少于對(duì)照組的20.00%(χ2=4.114,P<0.05)。

3 討 論

作為全麻術(shù)后常見并發(fā)癥,術(shù)后痛覺過敏主要指的是外周組織損傷或炎癥反應(yīng)誘發(fā)的傷害性刺激,典型表現(xiàn)為局部有限區(qū)域全身性癥狀。下腹部剖腹手術(shù)后痛覺過敏可能與外科手術(shù)刺激及麻醉藥物所致的不良反應(yīng)有關(guān)[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn),全憑靜脈麻醉中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是導(dǎo)致術(shù)后痛覺過敏的主要因素,瑞芬太尼中所含的甘氨酸、谷氨酸激活NMDA受體后,引發(fā)痛覺過敏,且創(chuàng)傷越大、炎癥反應(yīng)越明顯、阿片類藥物應(yīng)用越多,術(shù)后痛覺過敏強(qiáng)度越大。

本文中手術(shù)患者均行全憑靜脈麻醉,手術(shù)創(chuàng)傷大,再加上阿片類藥物的應(yīng)用,術(shù)后有明顯痛覺過敏反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠雙向調(diào)制外周傷害性信息,在持續(xù)傷害狀態(tài)下,會(huì)受到下行抑制與易化,改變脊髓與下行調(diào)制效應(yīng)的平衡關(guān)系,出現(xiàn)痛覺敏化現(xiàn)象[5]。作為下行調(diào)制系統(tǒng)重要神經(jīng)遞質(zhì),5-羥色胺與麻醉深度有著密不可分的聯(lián)系。當(dāng)麻醉深度增加后,丘腦5-羥色胺代謝會(huì)受到抑制,該研究結(jié)果提示當(dāng)麻醉深度達(dá)到一定程度會(huì)對(duì)大腦皮層對(duì)痛覺感知產(chǎn)生抑制[6]。另外,脊髓5～HT受體阻斷會(huì)對(duì)下行易化產(chǎn)生影響,對(duì)傷害性刺激傳導(dǎo)具有抑制作用,能夠促進(jìn)鎮(zhèn)痛效果的提升。激活下行易化系統(tǒng)則會(huì)導(dǎo)致痛閾降低,使得患者機(jī)體對(duì)傷害性刺激辨別能力提升。有研究[7]發(fā)現(xiàn),麻醉深度對(duì)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生影響。在深麻醉狀態(tài)下,患者血糖、腎上腺素、去甲腎上腺素均會(huì)受到抑制,降低機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng),降低痛覺閾值,使得痛覺過敏反應(yīng)減輕。本文結(jié)果顯示,BIS控制為40～49的觀察組術(shù)后6、12 h切口上、中、下機(jī)械痛覺過敏范圍及觸痛閾值均較對(duì)照組低,表明該麻醉深度在減輕痛覺過敏方面有著突出的效果。將BIS控制在40～49較50～59更能夠阻斷傷害性刺激穿入,減輕痛覺敏感程度,有利于術(shù)后痛覺過敏范圍的恢復(fù)。既往研究[8]發(fā)現(xiàn),術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)能夠?yàn)樾g(shù)中用藥劑量調(diào)整提供可靠的參考,縮短患者拔管時(shí)間,有利于術(shù)后蘇醒。另外,在深度麻醉狀態(tài)下,患者術(shù)后早期認(rèn)知功能恢復(fù)更好,能夠減少認(rèn)知障礙的發(fā)生,且對(duì)患者炎癥刺激輕,能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本文結(jié)果顯示,兩組均有患者出現(xiàn)不良反應(yīng),但觀察組明顯較少,說明BIS控制為40～49能夠減少不良反應(yīng),安全性高。