程 暉,黃 琪,吳姍姍

(黃山市人民醫(yī)院,安徽 黃山 245000)

口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤主要是指發(fā)生于顱底到鎖骨上和頸椎前解剖范圍的惡性腫瘤,發(fā)病率較低,在成人全部惡性腫瘤中約占5%,但起病隱匿,手術或放化療均不能獲得滿意治療效果,遠處轉(zhuǎn)移率不低于30%[1-2]。由于頭頸部生理解剖結(jié)構(gòu)復雜,控制著視、聽、嗅、聲、呼吸等多個機體重要生理功能,同時聚集著交錯復雜的神經(jīng)、肌肉、血管,通過手術根治性切除概率很小,且極易發(fā)生并發(fā)癥,影響患者預后[3-4]。同時大多數(shù)惡性腫瘤患者存在焦慮、恐懼、絕望等不良心理狀態(tài),對術后康復存在一定影響,不利于提高術后呼吸功能和生活質(zhì)量。在口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤術后落實科學的護理干預有助于改善患者心理狀態(tài),減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。隨著社會的發(fā)展,醫(yī)療護理模式也不斷進步,此前的常規(guī)護理多是機械性、片面性地被動遵醫(yī)囑進行護理服務,效果欠佳。護理路徑護理模式從患者護理期間存在的問題出發(fā),提出解決問題方案,按計劃實施針對性護理措施,既往研究證實可提高惡性腫瘤放療患者自我護理能力[5],改善甲狀腺腫瘤手術患者預后[6]。本研究觀察比較了護理路徑模式與常規(guī)護理模式對口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤手術患者的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①均符合《新編頭頸腫瘤學》[7]相關腫瘤診斷標準;②年齡>18周歲;③初中及以上文化程度,溝通無障礙;④認知語言功能正常,能有效配合治療;⑤身體狀態(tài)良好,生命體征穩(wěn)定,能耐受治療;⑥患者及家屬知情同意研究,簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①機體其他部位腫瘤病變者;②既往精神異常或有精神病家族史者;③嚴重感染者;④意識障礙者;⑤過敏體質(zhì)者;⑥伴較嚴重其他器官或系統(tǒng)功能異常者。

1.3一般資料 選取黃山市人民醫(yī)院五官科2018年5月—2022年9月收治的91例口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤住院患者作為研究對象,其中2018年5月—2021年5月治療的45例為對照組,2021年6月—2022年9月治療的46例為觀察組。對照組男31例,女14例;年齡30～90(63.5±11.2)歲;30～60歲男7例,女2例;61～70歲男15例,女3例;71～80歲男6例,女5例;81～90歲男3例,女4例;腫瘤部位:口腔癌12例,甲狀腺瘤2例,咽喉癌18例,腮腺腫瘤4例,上頜竇癌3例,面部腫瘤5例,扁桃體腫瘤1例。觀察組男34例,女12例;年齡30～90(61.8±10.8)歲;30～60歲男10例,女1例;61～70歲男10例,女5例;71～80歲男10例,女2例;81～90歲男4例,女4例;腫瘤部位:腮腺腫瘤4例,甲狀腺瘤3例,咽喉癌20例,口腔癌16例,上頜竇癌1例,扁桃體腫瘤2例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(2023-C-005)。

1.4護理方法 所有患者根據(jù)原發(fā)癌位置、大小、病理類型、侵犯程度等,在全麻下行原發(fā)病灶+轉(zhuǎn)移癌病灶根治性切除術和(或)功能性頸淋巴結(jié)清掃術,術后均給予相應護理措施。

1.4.1對照組 采用臨床常規(guī)護理干預。主要包括:①鼓勵患者盡早進食,為患者提供易消化且富有營養(yǎng)的飲食,指導患者少食多餐、循序漸進飲食;②術后手術切口會影響患者身心健康,為患者提供鎮(zhèn)痛支持,并給予相關用藥指導;③針對患者術后可能引起的并發(fā)癥提供有效預防護理,減少相關并發(fā)癥的發(fā)生;④對術后患者進行康復鍛煉指導,如深呼吸、咳痰練習及肢體功能鍛煉等;⑤加強病情監(jiān)測,注意傷口滲血、滲液情況,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理;⑥加強患者皮膚、口腔護理,鼓勵患者早期下床活動,以預防腸粘連。

1.4.2觀察組 采用護理路徑進行護理。①成立護理路徑小組:由?？谱o士長做責任組長,根據(jù)患者實際情況制定詳細護理干預方案,對小組成員進行相關專業(yè)培訓,明確每人的工作職責并在組長帶領下制定護理路徑表,細化處理基礎護理、手術配合、健康教育、營養(yǎng)支持、康復訓練、注意事項等護理內(nèi)容。②護理工作:a.呼吸道護理。術前進行呼吸道準備,囑患者保暖勿感冒,預防上呼吸道感染,指導其掌握咳嗽、深呼吸、腹式呼吸方法,循序漸進增強呼吸深度及次數(shù),促進肺功能改善?；颊咝g后回病房予以去枕平臥,將其頭偏向一側(cè),防止反流和誤吸,全麻清醒后可取半臥位,減輕頭面部腫脹,利于呼吸和傷口引流;嚴密觀察患者各項生命體征和Sp(O2)變化,特別注意呼吸深淺、頻率以及面色、口唇有無發(fā)紺等缺氧表現(xiàn);及時清除患者口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物、痰液等,舌后墜時在其肩下放置薄枕等柔軟物品,維持頭后仰、下頜托起姿勢,暢通氣道;氣管切開患者加強氣管切開的護理,持續(xù)氧氣霧化吸入,防止氣道干燥和痰液黏稠,吸痰前指導患者深呼吸咳嗽,幫助叩背排痰,利于痰液吸出。b.出血護理。密切監(jiān)測患者各項生命體征變化,至少1 h巡視1次,觀察有無面色蒼白、血壓下降、脈速加快、口唇發(fā)紺等失血性特征,觀察吐出的口腔分泌物、切口敷料有無滲血和引流管引流情況;血壓平穩(wěn)后幫助患者取利于血液回流的頭高位;隨時做好出血急救準備。c.口腔護理。2%碳酸氫鈉清洗口腔,3次/d,配以朵貝氏液含漱;口腔內(nèi)分泌物較多甚至出現(xiàn)膿性分泌物時,生理鹽水配以3%雙氧水交替沖洗口腔,2次/d。d.飲食護理。術后患者咀嚼功能下降,但胃腸功能正常,為促進傷口早期愈合,飲食以營養(yǎng)豐富為主,在傷口無明顯出血時手術當日即可選擇蛋白質(zhì)和維生素含量較高的半溫流食,少食多餐,鼻飼患者給予腸內(nèi)營養(yǎng),保證營養(yǎng)供給。e.心理護理。心理護理需要貫穿于患者整個住院期間,口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤的手術對面容美觀有極為嚴重影響,還會造成咀嚼、發(fā)音等障礙,患者往往難以接受。再加上患者往往聞癌色變,對癌有極度恐懼,導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至厭世情緒。護理人員要耐心向患者講述疾病知識、手術方案及手術好轉(zhuǎn)病例,建立患者治療信心;術后患者也要承受很大痛苦,向患者講解每項工作的必要性,鼓勵患者積極配合,促進早期恢復。③每天對護理工作進行總結(jié),及時發(fā)現(xiàn)問題并改正,適時調(diào)整護理方案,對護理內(nèi)容進行改進,優(yōu)化護理路徑。

1.5觀察指標

1.5.1焦慮抑郁評分 在患者入院第1天和出院前1 d應用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態(tài),SAS評分≥41分、SDS評分≥51分表示存在焦慮、抑郁狀態(tài),評分越高焦慮、抑郁越嚴重[8]。

1.5.2希望水平 在患者入院第1天和出院前1 d應用Herth量表對患者希望水平進行評估,分數(shù)越高則患者希望水平越高[9]。

1.5.3呼吸道管理評分 在患者入院第1天和出院前1 d進行呼吸道管理評分,包括排痰情況和呼吸困難程度。①排痰情況評分:根據(jù)患者痰液咳出困難程度評分。1分:易咳出;2分:用力可咳出;3分:用較大力氣可咳出;4分:自主咳出痰液困難。②呼吸困難程度:應用改良呼吸困難量表(mMRC)對2組患者呼吸狀態(tài)進行評估,計分0～4分,分數(shù)越高則患者呼吸困難越嚴重。

1.5.4生活質(zhì)量評分 在患者入院第1天和出院前1 d應用生活質(zhì)量綜合評定問卷調(diào)查表(GQOLI-74)評估患者生活質(zhì)量,該量表包含社會功能、心理功能、軀體功能3個維度各計分20～100分,以及物質(zhì)生活狀態(tài)計分16～80分,評分越高則說明生活質(zhì)量越高[10]。

1.5.5護理滿意度 出院前1 d用醫(yī)院100分制的患者護理滿意度量表進行評分,60分以下為差,60～80分為合格,80分以上為優(yōu)秀。

2 結(jié) 果

2.1SAS評分、SDS評分 護理前2組SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);護理后2組SAS評分、SDS評分均明顯下降(P均<0.05),觀察組各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤患者護理前后SAS評分、SDS評分比較分)

2.2呼吸道管理評分 護理前2組排痰程度評分、呼吸困難程度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);護理后2組排痰程度評分、呼吸困難程度評分均明顯下降(P均<0.05),觀察組各評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤患者護理前后呼吸道管理情況比較分)

2.3Herth量表評分 護理前2組Herth量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理后2組Herth量表評分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤患者護理前后Herth量表評分比較分)

2.4生活質(zhì)量評分 護理前2組GQOLI-74量表各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);護理后2組GQOLI-74量表各維度評分均明顯升高(P均<0.05),且觀察組各項評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤患者GQOLI-74量表各維度評分比較分)

2.5護理滿意度評分 對照組護理滿意度評分為(74.07±11.23)分,觀察組為(86.62±12.74)分,觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

惡性腫瘤患者由于存在不同程度的焦慮、恐慌、抑郁情緒,使得其不能良好地配合手術治療和術后康復鍛煉,且不良的心理狀態(tài)可影響術后康復,這對患者手術治療效果及術后生活質(zhì)量等均造成一定影響,因此積極有效地改善患者心理狀態(tài)、提高患者對醫(yī)護工作的配合度和依從性是至關重要的。希望水平反映患者對未來生活的渴望期待程度,在惡性腫瘤患者中,積極而系統(tǒng)的心理支持可對患者及家庭給予良好的精神支持,不僅可促進患者及家屬正面疾病,也可提高患者治療和康復效果,這與提高患者的希望水平密切相關。頭頸部聯(lián)合根治術是臨床治療口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤的有效方法,但受到解剖因素以及手術創(chuàng)傷影響,術后極易誘發(fā)多種并發(fā)癥,對患者預后造成不良影響,甚至危及患者生命。其中呼吸困難為口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤術后常見并發(fā)癥,多在術后24～48h出現(xiàn),表現(xiàn)為吸氣困難、呼氣費力、呼吸緩慢、煩躁不安、大汗淋漓、心慌氣急等,若不能及時處理,可發(fā)展至窒息、休克,甚至危及患者生命安全[11-12]。究其原因,與咳痰困難、呼吸道不通暢(舌后墜、鼻腔內(nèi)出血、分泌物、填塞物脫落所致)、皮下出血所致血腫壓迫氣管、術中損傷胸導管或喉返神經(jīng)、癌癥轉(zhuǎn)移侵犯氣管、頜面間隙感染因素相關[13-15]。提高患者術后自主咳痰水平、降低呼吸困難發(fā)生率對臨床降低口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤患者術后并發(fā)癥風險十分關鍵。GQOLI-74量表是當前臨床用于評價腫瘤患者術后生活質(zhì)量的常用評分系統(tǒng),其對患者社會功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)生活狀態(tài)四個方面進行了評價,可有效評估患者在術后康復期間的心理狀態(tài)、人際交往關系、肢體功能狀態(tài)等,為綜合評價患者術后康復效果提供了有效依據(jù)。

護理路徑是指護理人員根據(jù)患者身體狀態(tài)、病情發(fā)展、病變特征和患者對護理服務的需求制訂有計劃性、針對性、系統(tǒng)性、完整性的護理方案,遵照這一護理方案,明確個人工作職責,實施主動有序且有預見性的護理工作,減少了盲目、隨意、重復的工作。同時可通過護理路徑表向患者及家屬講解護理流程,對幫助患者明確治療、護理目標,自覺參與治療護理過程有積極作用,可達到有效促進患者早期康復的目的[16]。

本研究應用護理路徑對口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤患者進行護理,結(jié)果顯示,護理后2組SAS評分、SDS評分、排痰程度評分、呼吸困難程度評分均明顯下降,希望水平Herth量表評分以及生活質(zhì)量評分明顯上升,觀察組各指標變化幅度均明顯高于對照組,且護理滿意度評分明顯高于對照組。這是因為在護理路徑指導下,針對患者病情給予相應的護理,其中口腔護理能清除因術后咀嚼、自潔功能下降以及手術部位分泌物排泄、上皮壞死組織脫落、食物殘渣等在口腔形成污穢,2%碳酸氫鈉配以朵貝氏液清洗口腔既能清除污物,消除惡臭,又能預防真菌感染;呼吸道護理能改善組織供氧,解除呼吸道梗阻,解除氣管和支氣管部位痙攣,維持肺部循環(huán)功能;心理護理的加強可消除患者緊張、恐懼情緒,了解疾病及治療相關知識,改變自認為的錯誤認知,認識到治療方案重要性、術后并發(fā)癥嚴重性、護理干預必要性,促使患者積極面對治療,積極配合護理工作,從而減少并發(fā)癥發(fā)生,促進患者早期康復。

綜上所述,采取護理路徑對口腔頜面+頭頸部惡性腫瘤手術患者進行護理,可明顯促進患者自主排痰,改善患者呼吸功能并提高其生活質(zhì)量,建立良好醫(yī)患關系。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。