王大中,符積勤,劉利濤

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院,海南 ?？?570203)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病,多在椎間盤退行性改變基礎(chǔ)上,因機(jī)械負(fù)荷、外界創(chuàng)傷等因素誘發(fā),臨床以保守治療為主[1],但腰部疼痛及伴隨癥狀易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤突出癥屬“痹證”“腰痛”等范疇,病位在腎,多由體虛腎虧,腰府筋脈失養(yǎng),氣血不榮;風(fēng)寒濕邪侵襲,或有跌撲閃挫,寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不通,發(fā)為腰痛,治療以祛濕散寒、活血化瘀止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)筋為主,采用包括中藥內(nèi)、外治、針灸推拿等多種方式治療[2]。近年來的研究表明,推拿手法、導(dǎo)引功法訓(xùn)練對(duì)于腰椎功能恢復(fù)以及預(yù)防腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)具有重要作用[3-4]。易筋經(jīng)起源于古代導(dǎo)引術(shù),現(xiàn)主要運(yùn)用于康復(fù)功能鍛煉,功法動(dòng)作大多需旋轉(zhuǎn)、屈伸脊柱,進(jìn)而發(fā)揮改善疼痛、放松筋骨、肌肉的作用,其中的第十式“臥虎撲食”的動(dòng)作要領(lǐng)對(duì)于腰椎的牽拉動(dòng)作最為明顯[5-6]。目前易筋經(jīng)聯(lián)合推拿手法治療腰椎間盤突出癥的研究較少,因此本研究探究傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)對(duì)腰椎間盤突出癥患者JOA評(píng)分及腰椎軀干肌張力、活動(dòng)度的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照2020年《腰椎間盤突出癥診療指南》[1]:①存在放射性神經(jīng)根性痛、相應(yīng)神經(jīng)根肌肉無力、感覺異常、慢性腰背痛等腰椎間盤突出癥的癥狀、體征;②MRI或CT提示腰椎間盤突出;③影像學(xué)檢查與神經(jīng)定位相符。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T 001.9-94》[7]:既往腰部外傷、勞損史,其中血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn):腰腿刺痛,活動(dòng)受限,痛處拒按,舌暗有瘀斑,脈弦緊澀;寒濕證辨證標(biāo)準(zhǔn):腰腿冷痛,陰雨加重,四肢發(fā)涼,舌淡苔白膩,脈沉緊/濡緩;肝腎虧虛證辨證標(biāo)準(zhǔn):腰腿疼痛,腰膝酸軟,勞累加重,少氣懶言。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腰椎間盤突出癥中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),排除其他腰椎疾病及全身性疾病,中醫(yī)證型為血瘀證、寒濕證、肝腎虧虛證者;②相關(guān)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上;③年齡18～65歲,適合保守治療者;④患者對(duì)研究知情同意,自愿參與。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并強(qiáng)直性脊柱炎,先天畸形,脊柱腫瘤或結(jié)核,造血系統(tǒng)疾病,活動(dòng)性消化潰瘍、急性傳染病,精神病及心、肝、腎嚴(yán)重疾病者;②腰椎間盤突出伴脫垂、游離及有明顯神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀需要手術(shù)者,出現(xiàn)肌肉癱瘓或大小便功能、性功能明顯障礙等神經(jīng)麻痹癥狀者;③妊娠、哺乳期婦女。

1.4一般資料 選擇2020年10月—2021年8月于?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者84例,按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各42例。對(duì)照組男19例,女23例;年齡(52.3±5.4)歲;病程(9.84±2.18)個(gè)月;病變部位:L4～522例,L5～S120例。試驗(yàn)組男17例,女25例;年齡(51.9±6.2)歲;病程(10.26±2.72)個(gè)月;病變部位:L4～519例,L5～S123例。2組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(HKSZYYYLL-2020(科)-04)。

1.5治療方法 2組在明確診斷后均給予健康宣教、特定電磁波治療儀或中藥熏蒸等外治方法治療。

1.5.1對(duì)照組 予以傳統(tǒng)推拿手法治療。在俯臥位下,對(duì)患者腰腿病變部位進(jìn)行、按手法,放松腰腿肌肉,適當(dāng)進(jìn)行牽引以減輕神經(jīng)根壓迫;放松腰部后,采用雙下肢后伸扳法使腰部過伸,接著進(jìn)行腰部斜扳、旋轉(zhuǎn)復(fù)位以松解粘連,最后在病變神經(jīng)根對(duì)應(yīng)區(qū)域施以點(diǎn)法、按法、揉法等,促進(jìn)腰腿區(qū)域血液循環(huán)。每日1次,治療2周。

1.5.2試驗(yàn)組 予以傳統(tǒng)推拿手法+易筋經(jīng)訓(xùn)練治療。首次治療前需由專家進(jìn)行易筋經(jīng)動(dòng)作講解,治療時(shí)推拿手法與對(duì)照組相同,推拿結(jié)束后立刻進(jìn)行易筋經(jīng)第十式“臥虎撲食”,動(dòng)作參考文獻(xiàn)[8]?；颊咧绷?兩手收拳至章門穴,身體與目光向左90°轉(zhuǎn)動(dòng),左腳跨一步成左弓步,兩圈提至云門穴,手勢(shì)變?yōu)椤盎⒆Α?雙手掌向前方,雙手向前撲按,肘關(guān)節(jié)微屈,目視前方;軀干隨脊柱由下至上逐節(jié)屈伸,重心后移,帶動(dòng)雙手繞環(huán)一周;軀干下伏,雙手下按,十指支撐地面,后退屈膝,腳趾著地,稍抬前腳跟,塌腰呈反弓形,抬頭挺胸,瞪目,目視前上方,若患者無法完成該動(dòng)作,可降低難度,十指僅需下按至膝蓋附近;起身后,變?yōu)槠鹗甲藙?shì),向右側(cè)重復(fù)相同動(dòng)作。每日1次,每次練習(xí)30 min,治療2周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1疼痛視覺模擬分級(jí)(VAS)評(píng)分 治療前及治療2周后對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分,用一個(gè)刻度為10的標(biāo)尺背向患者,囑患者在標(biāo)尺上標(biāo)出與疼痛情況相近的位置,以0為無痛,10為無法忍受的疼痛。

1.6.2腰椎功能 在治療前及治療2周后,采用腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療(JOA)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估2組患者腰椎功能。JOA評(píng)分包括主觀癥狀、臨床體征和日?；顒?dòng)受限程度3個(gè)方面,總分29分,分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越嚴(yán)重。腰椎ODI包括疼痛情況、個(gè)人生活情況等10項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)由輕到重分為5個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)1～5分,ODI=(所得總分/5×回答問題數(shù))×100%,ODI越高表明腰部功能障礙情況越嚴(yán)重。

1.6.3肌張力指標(biāo)和腰椎活動(dòng)度 治療前及治療2周后,采用日本ASKER肌張力儀測(cè)試2組患者腰背部豎脊肌壓痛點(diǎn)附近肌肉肌張力和壓痛閾,測(cè)量3次取平均值;同時(shí)測(cè)量2組患者腰椎前屈和后伸的活動(dòng)度。

1.6.4臨床療效 參考《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)ZY/T 001.9-94》[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),治療2周后評(píng)估2組總體治療效果。治愈:腰腿疼痛消失,直腿抬高70°以上,日常工作生活恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):腰腿疼痛減輕,腰部功能障礙改善;無效:腰腿疼痛、腰部功能障礙無變化。

1.6.5治療期間不良反應(yīng) 記錄并比較2組治療期間不良反應(yīng)。

1.6.6復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束后1年內(nèi),采用門診復(fù)診、電話、微信等方式進(jìn)行隨訪,比較2組3,6個(gè)月以及1年復(fù)發(fā)率差異。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);正態(tài)分布計(jì)量資料用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組疼痛VAS評(píng)分比較 治療后,2組疼痛VAS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05),且試驗(yàn)組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.22組腰椎功能比較 治療后,2組ODI均明顯降低(P均<0.05),JOA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05);與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組ODI更低、JOA評(píng)分更高(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者腰椎功能指標(biāo)比較

2.32組腰椎軀干肌張力比較 治療后,2組腰部肌張力均明顯降低(P均<0.05),壓痛閾均明顯增高(P均<0.05);與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組腰部肌張力更低、壓痛閾更高(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者腰椎軀干肌張力比較

2.42組腰椎活動(dòng)度比較 治療后,2組腰椎前屈、后伸活動(dòng)度均明顯增加(P均<0.05),且試驗(yàn)組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者腰椎活動(dòng)度比較

2.52組臨床療效比較 對(duì)照組臨床總有效率為73.81%,試驗(yàn)組臨床總有效率為90.48%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.62組治療安全性比較 2組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

2.72組復(fù)發(fā)情況比較 治療結(jié)束后,對(duì)照組3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率分別為4.76%(2/42)、7.14%(3/42)、21.43%(9/42),1年總復(fù)發(fā)率為33.33%(14/42);試驗(yàn)組3個(gè)月無復(fù)發(fā)者,6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率分別為4.76%(2/42)、9.52%(4/42),1年總復(fù)發(fā)率為14.29%(6/42)。試驗(yàn)組1年總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥病因復(fù)雜,朱丹溪認(rèn)為本病與濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積相關(guān)[9];盧敏教授認(rèn)為瘀、毒、虛為本病病因,治療應(yīng)注重功能鍛煉[10];劉景鴻教授認(rèn)為本病病機(jī)為筋骨失衡、經(jīng)絡(luò)痹阻[11]?？偨Y(jié)各醫(yī)家理論,本病病機(jī)有三:一為體虛腎虧,腰府氣血不榮,發(fā)為腰部隱痛,腰膝酸軟,遇勞加重;二為外感風(fēng)寒濕邪,循經(jīng)阻滯于腰,筋脈痹阻,氣血不通,發(fā)為腰部冷痛,遇冷加重,可見舌苔白膩,脈沉遲;三為跌撲閃挫,瘀血內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不通,發(fā)為腰部刺痛拒按,可見舌暗有瘀斑。中醫(yī)辨證施治,針對(duì)不同病機(jī)采用不同治法,對(duì)肝腎虧虛證多采用滋腎強(qiáng)筋通絡(luò)法,寒濕證多采用散寒祛濕通絡(luò)法,血瘀證采用活血化瘀通絡(luò)法,其中中醫(yī)特色療法如針灸、推拿、導(dǎo)引術(shù)訓(xùn)練等在促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)方面發(fā)揮了重要作用。何濤等[12]研究認(rèn)為,推拿手法可通過調(diào)控Toll樣受體/髓樣分化因子信號(hào)通路減輕腰椎間盤突出癥大鼠炎癥反應(yīng)。張琪等[13]報(bào)道,臥虎撲食式聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)穴手法治療腰椎間盤突出癥可明顯提高患者JOA評(píng)分。王麗敏等[14]研究證實(shí),導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合理療治療慢性腰痛可明顯提高患者腰椎活動(dòng)度。

易筋經(jīng)為我國著名的傳統(tǒng)功法,已有千年歷史,通過功法動(dòng)作和呼吸運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,一來激發(fā)氣的溫煦作用,溫通經(jīng)脈,通利氣血,二來調(diào)和機(jī)體陰陽平衡,此外還能改善肌肉、關(guān)節(jié)功能[15],但整套功法對(duì)于體弱者較難,因此本研究?jī)H選取第十式“臥虎撲食”進(jìn)行訓(xùn)練治療?！芭P虎撲食”式的動(dòng)作要領(lǐng)中包括了軀干隨脊柱由下至上逐節(jié)屈伸、下伏、塌腰、起身等動(dòng)作,其中“虎爪”下按時(shí)需保持軀干挺直并后仰,意在調(diào)暢任脈以調(diào)節(jié)陰經(jīng)之氣。本研究中,試驗(yàn)組ODI和VAS評(píng)分低于對(duì)照組,JOA評(píng)分,臨床有效率以及腰椎前屈、后伸活動(dòng)度高于對(duì)照組。表明易筋經(jīng)能減輕腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者疼痛,改善腰椎功能,增加腰椎活動(dòng)度,這可能與易筋經(jīng)功法調(diào)暢全身尤其是腰部氣血、“臥虎撲食”式牽拉腰椎并減輕對(duì)椎間盤的壓迫以及傳統(tǒng)推拿手法減輕局部炎癥反應(yīng)的作用相關(guān)。

腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)肌肉疼痛、痙攣可能是由于肌肉過度緊張引起,在腰部肌肉中,豎脊肌能維持腰椎穩(wěn)定且與腰痛相關(guān)[16],因此豎脊肌肌張力成為評(píng)價(jià)腰椎間盤突出癥治療療效的重要參考指標(biāo)。張其明等[17]采用電動(dòng)深層肌肉刺激治療腰痛,發(fā)現(xiàn)患者豎脊肌肌張力顯著降低。肖清明等[18]采用肌筋膜鏈理論指導(dǎo)推拿手法治療退變性腰椎失穩(wěn),發(fā)現(xiàn)患者腰部肌張力和疼痛癥狀顯著改善。Niu等[19]報(bào)道,傳統(tǒng)推拿手法中法尤其適用于下肢疼痛明顯的腰椎間盤突出癥患者,但壓力在肌肉表面下方2 cm已經(jīng)減弱了75%,很難對(duì)深層肌肉產(chǎn)生刺激,且推拿手法是被動(dòng)刺激肌肉,而脊柱穩(wěn)定需要深層肌肉進(jìn)行主動(dòng)收縮。相關(guān)研究表明,導(dǎo)引術(shù)與推拿、針灸等中醫(yī)特色方法結(jié)合治療腰椎間盤突出癥的效果更佳[20]。易筋經(jīng)通過功法鍛煉配合調(diào)節(jié)呼吸達(dá)到促使肌肉主動(dòng)收縮的目的,同時(shí)訓(xùn)練動(dòng)作中多有軀干旋轉(zhuǎn),進(jìn)一步刺激脊柱周圍肌肉以穩(wěn)定脊柱。本研究結(jié)果顯示,治療后試驗(yàn)組患者腰部肌張力低于對(duì)照組,壓痛閾高于對(duì)照組,表明“臥虎撲食”式對(duì)腰背肌肉和韌帶的牽拉作用彌補(bǔ)了傳統(tǒng)推拿手法刺激表淺的局限,因而易筋經(jīng)能通過降低腰部肌張力,提高壓痛閾進(jìn)而減輕腰部疼痛和活動(dòng)受限。

腰椎間盤突出癥患者在保守治療或手術(shù)治療后均有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),且復(fù)發(fā)率隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高[21]。腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)主要是由于腰椎進(jìn)一步退行性改變或再次受到天氣、活動(dòng)等因素誘發(fā),根本原因在于腰椎穩(wěn)定性較差,因此改善腰椎穩(wěn)定性、預(yù)防復(fù)發(fā)非常重要。劉燦坤等[22]采用針刺聯(lián)合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥,發(fā)現(xiàn)患者3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率為5.71%和12.86%。本研究發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患者治療3個(gè)月后無復(fù)發(fā),1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,表明易筋經(jīng)能預(yù)防腰椎間盤突出癥慢性腰痛復(fù)發(fā)。分析原因?yàn)橐捉罱?jīng)訓(xùn)練能改善腰椎穩(wěn)定性;且由于患者僅做“臥虎撲食”式訓(xùn)練,訓(xùn)練難點(diǎn)在于部分患者難以做到“虎爪”下按至十指著地,此類患者可依據(jù)自身情況,改做簡(jiǎn)單版本以減輕身體負(fù)擔(dān),因此訓(xùn)練方案較為安全,患者依從性強(qiáng),在出院后往往能夠堅(jiān)持訓(xùn)練,且根據(jù)自身情況增加訓(xùn)練難度,因而預(yù)防復(fù)發(fā)的效果更佳。

綜上所述,傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)能減輕腰椎間盤突出癥慢性腰痛患者疼痛,降低腰椎軀干肌張力,改善腰椎功能障礙,增加腰椎活動(dòng)度,復(fù)發(fā)率較低且安全性高,值得臨床廣泛應(yīng)用。但本研究樣本量較小,有待大樣本研究,并探究易筋經(jīng)的具體作用機(jī)制。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。