柯慶銘,李洪濤,邱鈴鈴,祝維峰

(1. 廣州醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510000;2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;3. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510000)

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。其中缺血性腦卒中約占腦卒中的81.9%[2]?，F(xiàn)代研究表明,血腦屏障的破壞是缺血性腦卒中急性期的主要病理生理變化,這不僅導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化,還會(huì)增加出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[3]。缺血性腦卒中發(fā)生后基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)的活性增加,通過促進(jìn)內(nèi)皮基膜的破壞消化位于緊密連接處的蛋白質(zhì),損傷血腦屏障[4],是病情加重的重要潛在因素。目前,臨床上主要通過時(shí)間窗內(nèi)血管再通治療挽救缺血性腦卒中患者缺血腦組織,而應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)類藥物治療缺血性腦卒中的效果仍十分有限[5]。因此,積極尋找行之有效的神經(jīng)保護(hù)方式對于缺血性腦卒中的治療尤為重要。廣東省名中醫(yī)祝維峰教授以中醫(yī)鼻療法為基礎(chǔ),以麝香、冰片、石菖蒲、川芎、三七、薄荷等按適當(dāng)比例采用現(xiàn)代技術(shù)制備成微乳制劑,已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其對腦卒中療效確切[6-9]。本研究在既往腦清噴鼻微乳治療缺血性腦卒中患者臨床與實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上,采用隨機(jī)對照臨床研究方法,重點(diǎn)觀察腦清噴鼻微乳治療對缺血性腦卒中患者M(jìn)MP-9水平的影響,探討其作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]:①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀和體征持續(xù)24 h以上;④排除非血管性腦部病變;⑤腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,有責(zé)任缺血病灶。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[11];中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[12]。①風(fēng)痰阻絡(luò):頭暈?zāi)垦?痰多而黏,舌質(zhì)暗淡,舌苔薄白或白膩,脈弦滑。②風(fēng)陽上擾:半身不遂,肌膚不仁,口舌歪斜;言語謇澀,或舌強(qiáng)不語;急躁易怒,頭痛,眩暈,面紅目赤,口苦咽干;尿赤,便干;舌紅少苔或苔黃,脈弦數(shù)。③痰熱腑實(shí):腹脹便干便秘,頭痛目眩,咳痰或痰多,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);②病期屬于急性期;③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥1分;④年齡≥18歲,性別不限;⑤理解并自愿簽署知情同意書,配合評(píng)估和治療,可長期隨訪的住院患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①無癥狀性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作者;②檢查證實(shí)由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙引起腦栓塞、或有其他繼發(fā)性改變的患者(如梗死后發(fā)生出血患者);③合并嚴(yán)重器官(肝、腎、心、肺、脾)或系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者;④接受降纖治療,可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者;⑤已經(jīng)妊娠、有妊娠計(jì)劃或哺乳期婦女;⑥法律規(guī)定的殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾);⑦已知對本研究所用制劑內(nèi)主要成分過敏者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)期間自動(dòng)退出者;②未按規(guī)定用藥及檢查,治療不滿療程者;③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化無法繼續(xù)試驗(yàn)者。

1.5一般資料 選取2022年1—10月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)科入院治療的60例急性缺血性卒中患者,其中男46例,女14例。所有受試者在參與前均須充分了解相關(guān)情況并簽署同意書。采用隨機(jī)、雙盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì),隨機(jī)數(shù)字表法將入組者隨機(jī)分為腦清噴鼻微乳組和空白微乳劑組各30例。本研究已通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批件號(hào):2022NK041)。

1.6治療方法 2組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]給予一般治療,包括但不限于靜脈溶栓、抗血小板聚集、降壓、降糖、降血脂及對癥治療。腦清噴鼻微乳組在上述治療基礎(chǔ)上給予腦清噴鼻微乳噴鼻治療,3噴/次(每噴含生藥相當(dāng)于麝香酮0.005 mg)[13],3次/d?？瞻孜⑷閯┙M予空白微乳劑,3噴/次(不含任何藥物的微乳制劑,劑型、顏色及氣味與腦清噴鼻微乳一致),3次/d。2組療程均為10 d。

1.7觀察指標(biāo) ①于治療前及治療10 d后采集患者血液標(biāo)本,檢測MMP-9水平和血液流變學(xué)指標(biāo)。②于治療前及治療10 d后對2組患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分、日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)分和中醫(yī)證候積分。③治療10 d后,參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)估2組療效?；局斡?NIHSS評(píng)分減少90%～100%,病殘程度0級(jí);顯效:NIHSS評(píng)分減少46%～89%,病殘程度1～3級(jí);有效:NIHSS評(píng)分減少18%～45%;無效:NIHSS評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)。④治療過程中監(jiān)測血壓、呼吸、心率、心律、體溫及血常規(guī)、肝功能、腎功能、頭顱CT,觀察鼻腔內(nèi)有無不良反應(yīng)如充血水腫等發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1基線特征 2組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組急性缺血性卒中患者基線資料比較

2.2治療前后血清MMP-9水平比較 治療10 d后,腦清噴鼻微乳組血清MMP-9水平均明顯低于治療前及空白微乳劑組(P均<0.05),空白微乳劑組無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 2組急性缺血性卒中患者治療前后血清MMP-9水平比較

2.3治療前后血液流變學(xué)比較 治療10 d后,腦清噴鼻微乳組全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均明顯低于治療前及空白微乳劑組(P均<0.05),空白微乳劑組各指標(biāo)均變化不明顯(P均>0.05)。見表3。

表3 2組急性缺血性卒中患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療10 d后,2組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且腦清噴鼻微乳組NIHSS評(píng)分明顯低于空白微乳劑組(P<0.05)。見表4。

表4 2組急性缺血性卒中患者治療前后NIHSS評(píng)分比較[M(Q1,Q3),分]

2.5治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較 治療10 d后,2組Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05),且腦清噴鼻微乳組Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于空白微乳劑組(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性缺血性卒中患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較分)

2.6治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療10 d后,2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05),且腦清噴鼻微乳組明顯低于空白微乳劑組(P<0.05)。見表6。

表6 2組急性缺血性卒中患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.7臨床療效比較 治療10 d后腦清噴鼻微乳組總有效率為83.3%,空白微乳劑組為60.0%,腦清噴鼻微乳組明顯高于空白微乳劑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組急性缺血性卒中患者治療10 d療效比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”病范疇,病位在“腦”,病機(jī)可歸因于“風(fēng)、火、痰、氣、血、虛”六端,急性期可見突發(fā)口舌歪斜,語言謇澀,半身不遂,甚者突然昏仆,不省人事,治療當(dāng)以活血祛風(fēng)、通絡(luò)化痰為主?，F(xiàn)代研究認(rèn)為缺血性腦卒中是指由于腦部血管突然破裂或因血管堵塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一類疾病。多項(xiàng)研究表明,缺血性腦卒中可導(dǎo)致血腦屏障損傷及破壞,進(jìn)一步加重腦損傷[15-16]。當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生后,血腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接的完整性喪失[17],旁細(xì)胞通透性增加,導(dǎo)致了血管源性水腫、出血性轉(zhuǎn)化和病死率增高[18-19]。近年來,中西醫(yī)結(jié)合治療方案在臨床上廣泛應(yīng)用[20],有利于結(jié)合現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢,提高臨床療效,促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

自劉完素提出“玄微之府”始,歷代醫(yī)家對腦玄府的研究逐漸深入,構(gòu)建了“腦玄府-血腦屏障”軸,認(rèn)為玄府郁閉,神機(jī)出入不暢是缺血性卒中的主要病機(jī),治當(dāng)以開竅通閉為主[21]。腦清噴鼻微乳組方中麝香為君,通諸竅,開經(jīng)絡(luò);臣以冰片清香宣散,開竅醒神;石菖蒲、三七、川芎為佐,消痰活血以助通經(jīng)行氣;使以薄荷輕靈之性,引諸藥入腦絡(luò);全方共奏開竅通閉醒神、理氣活血通絡(luò)之效,切中急性缺血性卒中玄府郁閉、神機(jī)受阻之病機(jī)?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究證實(shí)了組方藥物對血腦屏障的保護(hù)作用,其中麝香酮較易透過血腦屏障,通過降低炎癥因子的含量維持血腦屏障穩(wěn)定性,促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)[22-23]。冰片通過下調(diào)MMP-9的表達(dá)保護(hù)血腦屏障[24]。三七總皂苷能夠通過對巨噬細(xì)胞樣受體的直接抑制起神經(jīng)保護(hù)作用[25]。另外,冰片、石菖蒲、川芎可通過抑制緊密連接蛋白的表達(dá),穩(wěn)定血腦屏障并提高血腦屏障對藥物的通透性[26-28],且川芎可提高藥物入腦濃度,并減緩藥物腦內(nèi)消除速率[26];薄荷油則能提高入腦藥量[29]。研究表明,從鼻腔給藥能通過三叉神經(jīng)和嗅神經(jīng)通路繞過血腦屏障,使藥物直接到達(dá)腦實(shí)質(zhì)[30],基于此獨(dú)特優(yōu)勢,經(jīng)鼻給藥成為神經(jīng)治療的熱點(diǎn)并在多種疾病治療中發(fā)揮作用[31]。腦清噴鼻微乳結(jié)合了中醫(yī)鼻療法的辨證論治優(yōu)勢和現(xiàn)代微乳制劑的技術(shù)特長,采用經(jīng)鼻方式給藥,使藥物更少損耗、更迅捷地到達(dá)大腦,從而充分發(fā)揮組方藥物對腦組織的保護(hù)作用。

MMP-9是一類參與破壞血腦屏障的細(xì)胞外蛋白酶,在缺血性卒中發(fā)生后,缺血性損傷腦組織中MMP-9表達(dá)顯著升高,導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解、內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接喪失、毛細(xì)血管基底膜損傷,從而破壞血腦屏障;而通過基因敲除模型[32]或藥物治療[33]抑制MMP-9的表達(dá)可以減少大鼠梗死體積,減輕缺血或再灌注引起的腦水腫。目前研究均為動(dòng)物實(shí)驗(yàn),關(guān)于MMP-9的臨床試驗(yàn)鮮有報(bào)道,本研究通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)證實(shí)腦清噴鼻微乳可降低急性缺血性卒中患者血清MMP-9水平,其對缺血腦組織的保護(hù)作用機(jī)制可能與減少M(fèi)MP-9對血腦屏障的破壞并穩(wěn)定血腦屏障有關(guān)[13]。本研究中,腦清噴鼻微乳組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較空白微乳劑組低,表明腦清噴鼻微乳能夠降低急性缺血性卒中患者血漿黏度,提高血流速度,改善腦供血,抑制血液凝集,防止血栓形成。治療后腦清噴鼻微乳組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分改善情況均明顯優(yōu)于空白微乳劑組,表明腦清噴鼻微乳具有良好的神經(jīng)功能保護(hù)作用,且能有效促進(jìn)急性缺血性卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù),提高患者日常生活能力,同時(shí)體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療在神經(jīng)功能恢復(fù)上的獨(dú)特優(yōu)勢,與既往研究結(jié)果一致[6-9]。腦清噴鼻微乳組中醫(yī)證候積分明顯低于空白微乳劑組,表明腦清噴鼻微乳具有改善患者中醫(yī)癥狀的作用。在試驗(yàn)過程中,尚未發(fā)生不良反應(yīng)事件,提示安全性良好。

本研究存在一定的不足,首先,研究中部分指標(biāo)為量表評(píng)分,由2名研究人員分別評(píng)定,如差異較大,將由第3名研究人員再次進(jìn)行評(píng)定,取中位數(shù)作為最終結(jié)果,盡管如此,仍然難以避免主觀因素對量表結(jié)果的影響;其次,本次研究納入的樣本量較小,研究時(shí)間跨度較短,可能對研究結(jié)果造成一定影響。

綜上,腦清噴鼻微乳治療急性缺血性卒中患者臨床療效明確,可下調(diào)MMP-9的表達(dá),從而穩(wěn)定血腦屏障,減輕腦損害;還可降低血液黏度,有效保護(hù)神經(jīng)功能,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高患者日常生活能力,有效改善患者中醫(yī)癥狀,且安全性好。同時(shí),腦清噴鼻微乳給藥方式高效便捷,且具有經(jīng)嗅覺神經(jīng)及三叉神經(jīng)通路直接進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的給藥特點(diǎn),可為中藥給藥方式提供新思路,為藥物劑型開發(fā)提供參考。另一方面,腦清噴鼻微乳對急性缺血性卒中患者的明確療效可為中醫(yī)藥在超早期干預(yù)急重癥提供依據(jù),使患者更大程度獲益。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。