聶蕙斌 田茜溪 賈朝勇 楊 杰 羅 俊 陳 民

(1成都市第一人民醫(yī)院 成都 610095 2成都市高新桂溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 成都 610041)

1 引言

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)嚴(yán)重威脅公眾健康，是最主要的疾病負(fù)擔(dān)[1]，慢性病管理工作已成為我國衛(wèi)生工作重點。隨著大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新興信息技術(shù)迅猛發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+”與慢性病管理融合應(yīng)用逐漸普及，相關(guān)問題也日益突顯[2]。近年來我國大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體模式[3-4]，通過整合各級醫(yī)療資源，借助信息技術(shù)，對慢性病患者進(jìn)行長期、全面、高效、主動的疾病管理，開辟了慢性病管理的全新途徑；但是醫(yī)聯(lián)體模式下互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)應(yīng)用于慢性病管理在我國起步較晚，尚處于探索階段。因此，本文擬采用SWOT分析法從優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅4方面進(jìn)行剖析，并提出具有針對性的參考對策與建議，以期為我國醫(yī)聯(lián)體模式下的慢性病信息化管理提供新思路，助力“健康中國”戰(zhàn)略。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理應(yīng)用現(xiàn)狀及局限性

2.1 我國常見“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

“互聯(lián)網(wǎng)+ ”慢性病管理通過互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)與慢性病管理業(yè)務(wù)流程、功能充分融合[5]，提供患者教育、疾病評估、疾病追蹤、健康督導(dǎo)等疾病管理服務(wù)，該管理模式已成為慢性病管理服務(wù)新趨勢[6]。目前我國常見的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式有3種。一是醫(yī)療應(yīng)用程序App[7-8]，可將患者生理信息通過終端設(shè)備傳輸?shù)结t(yī)生終端進(jìn)行分析，常用于糖尿病、高血壓、房顫等疾病的監(jiān)測和管理。二是日常社交App，借助微信平臺對慢性病患者進(jìn)行健康教育及指導(dǎo)，提高患者自我管理能力，對高血壓、糖尿病[9]、代謝綜合征[10]、消化性潰瘍[11]等疾病的全程管理有較好效果。三是大數(shù)據(jù)和云計算管理平臺，為患者自我監(jiān)測提供途徑，幫助其增強自我管理意識；還可通過“云共建”方式建立居民健康檔案，搭建云服務(wù)平臺[12]，提高醫(yī)護(hù)人員疾病管理效率，如上海、杭州等地政府搭建的“健康小屋”服務(wù)[13]。

2.2 我國慢性病管理工作現(xiàn)狀

我國慢性病管理工作起步較晚，目前仍以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主要管理力量[14]，尚存在公共醫(yī)療資源發(fā)展分配不均，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生缺乏，醫(yī)療設(shè)備和藥品種類不足，專病診治和醫(yī)療信息化建設(shè)能力不足以及患者信任度不高等問題，使慢性病管理信息化在基層醫(yī)療單位難以開展；同時由于健康服務(wù)購買力不斷增加，患者傾向于選擇級別更高的醫(yī)療機構(gòu)，但三級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員用于慢性病管理的時間相對不足[15]。上述諸多因素均為我國當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的推廣帶來重重阻力。

3 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理SWOT分析及發(fā)展策略

3.1 基本概念

3.1.1 醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式 醫(yī)聯(lián)體以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體[16]。在該模式下[17]借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)[18]，有機整合各級醫(yī)療資源，優(yōu)化慢性病管理路徑，充分發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)對基層技術(shù)的輻射和帶動作用，實現(xiàn)醫(yī)患溝通、藥品調(diào)整、體征監(jiān)測、交互隨訪、遠(yuǎn)程醫(yī)療及教育等一系列實時高效的動態(tài)管理，從而更好地對慢性病進(jìn)行長期、全面、連續(xù)的規(guī)范化管理[2]。

3.1.2 SWOT分析 SWOT分析是通過對研究對象的內(nèi)部優(yōu)勢(strength)、劣勢(weakness)以及外部機會(opportunity)和威脅(threat)以矩陣形式列舉，通過系統(tǒng)分析，將各類因素相互匹配，從而提出利用外部機會克服內(nèi)部劣勢的“WO”策略、利用內(nèi)部優(yōu)勢規(guī)避外部沖擊的“ST”策略、規(guī)避威脅減少劣勢的“WT”策略、利用自身優(yōu)勢和外部優(yōu)勢的“SO”策略。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理SWOT分析(圖1)

圖1 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的SWOT分析

3.2.1 優(yōu)勢分析 (1)有效節(jié)約醫(yī)療資源。在醫(yī)聯(lián)體模式下搭建醫(yī)患信息共享平臺，不僅有助于三級醫(yī)院?？漆t(yī)師下沉至基層與全科醫(yī)師組建“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊[19]，更能將醫(yī)護(hù)人員、慢性病患者及其照顧者緊密連接起來，打破時間、空間和人力限制，患者可隨時反饋病情變化，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊線上調(diào)整診療方案，遠(yuǎn)程配送藥物，減少不必要的三級醫(yī)院就診，在保障患者健康的同時，降低醫(yī)療費用、提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率。(2)有效提高慢性病管理效率及安全性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“專全結(jié)合”慢性病管理團(tuán)隊依托互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫和云計算技術(shù)，由?？漆t(yī)師提供專病診療方案，基層全科醫(yī)師實時對病情監(jiān)管、反饋，有效將急慢分治、上下聯(lián)動落到實處。該模式不僅可提高糖尿病、高血壓、慢性腎臟病[20]患者自我管理能力，還可為房顫[21]及心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝用藥以及胃腸間質(zhì)瘤用藥安全提供保障[22]，患者治療的依從性、治療達(dá)標(biāo)率及滿意度均明顯提高，不良事件發(fā)生率大幅降低。(3)有效提升醫(yī)聯(lián)體成員單位管理及醫(yī)療技術(shù)水平。北京[23]、四川[24]、廣州[25]等地由大型三級醫(yī)院牽頭進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)，規(guī)避資金投入主體不明確、基層單位建設(shè)能力不足等問題；通過建設(shè)包括遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程教學(xué)在內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體云平臺，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)信息化能力、管理及醫(yī)療水平提升，有效提高基層患者信任度，增加家庭醫(yī)生簽約數(shù)量，推動醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的普及。

3.2.2 劣勢分析 (1)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)尚處于初級階段。目前我國公辦醫(yī)療服務(wù)體系中機構(gòu)編制與財政補助分離[3]，大部分醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構(gòu)相對獨立，缺乏貫通、系統(tǒng)的運行管理機制，人員調(diào)配、利益分配等方面并未統(tǒng)一，限制醫(yī)療資源整合效率，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化建設(shè)推進(jìn)緩慢。(2)不同信息平臺數(shù)據(jù)尚不能有效整合。雖然醫(yī)聯(lián)體模式下各級醫(yī)療機構(gòu)間信息權(quán)限局限性被打破，但不同機構(gòu)元數(shù)據(jù)描述方式不同，來自各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、科研機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、信息技術(shù)企業(yè)的不同類型數(shù)據(jù)不能共享，不同來源數(shù)據(jù)難以整合，無法挖掘高質(zhì)量、有價值、系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)[7，13，26]。(3)醫(yī)療信息化復(fù)合型人才不足。互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有助于提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在各成員單位間的流動效率，但目前尚缺乏專業(yè)醫(yī)療信息化人才進(jìn)行平臺管理及維護(hù)，難以最大限度發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體信息平臺優(yōu)勢；同時企業(yè)從事慢性病管理產(chǎn)品研發(fā)人員多不具備醫(yī)療背景，導(dǎo)致現(xiàn)階段慢性病信息化管理產(chǎn)品單一、專業(yè)性欠佳，難以滿足多層次、多元化的疾病管理需求，限制新型慢性病管理模式的推廣及發(fā)展[18，26]。

3.2.3 機遇分析 (1)國家政策助力醫(yī)聯(lián)體云平臺建設(shè)。2015年發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”，此后國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、工業(yè)和信息化部等相繼出臺多項指導(dǎo)意見及政策法規(guī)大力引導(dǎo)和推動互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展[27]，探索慢性病健康管理服務(wù)新模式[28]；同時要求醫(yī)聯(lián)體主動摸索引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進(jìn)分級診療[29]。由此可知，醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理順應(yīng)我國醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展趨勢。(2)信息技術(shù)發(fā)展迅速，企業(yè)加大投資力度。隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)取得突破性進(jìn)展，各種智能終端設(shè)備、數(shù)據(jù)共享平臺、疾病管理應(yīng)用融入慢性病管理，極大提高醫(yī)療資源利用率。同時，更多信息技術(shù)企業(yè)加入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療產(chǎn)業(yè)并投入大量資金[26]。這些均為醫(yī)聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展提供了有力保障。(3)社會老齡化程度加深，公眾就醫(yī)觀念改變。隨著中國社會人口老齡化進(jìn)程加速，慢性病逐漸成為威脅健康的巨大隱患[30]；“三減三健”全民健康行動提高了公眾健康意識，增加了公眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。醫(yī)聯(lián)體模式推廣使居民可就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，對基層醫(yī)療機構(gòu)信任度明顯提高[31]，有利于新型慢性病管理模式的推廣普及。

3.2.4 威脅分析 (1)醫(yī)療信息化監(jiān)管機制尚不完善，數(shù)據(jù)與隱私安全面臨挑戰(zhàn)。雖然有關(guān)部門在構(gòu)建醫(yī)療信息化體系的同時也組建了相關(guān)政策體系[32-34]，但這些規(guī)定僅能起到部分監(jiān)管作用，難以解決目前醫(yī)療信息化市場定價混亂、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等問題，約束和保障醫(yī)療信息化行為的法律法規(guī)尚不完善。此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)在內(nèi)部流通及外部共享過程中存在泄露和被篡改的安全隱患[35]，傳統(tǒng)管理機制和安全防護(hù)技術(shù)難以滿足目前信息發(fā)展需要，醫(yī)患雙方對慢性病信息化管理仍存在顧慮。(2)醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)配套政策不完善，支持保障力度不足。目前有關(guān)采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療活動的收費標(biāo)準(zhǔn)鮮有報道，該部分醫(yī)療支出尚未納入我國基本醫(yī)療保險，公眾在享受醫(yī)療服務(wù)時存在一定經(jīng)濟(jì)壓力[36]。同時，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，存在各單位間報銷范圍、比例及起付線不同，基層醫(yī)療單位報銷項目偏少、醫(yī)保藥品不全的現(xiàn)象，無法有效發(fā)揮基層醫(yī)療單位在慢性病診治中的作用[37]。(3)績效考核機制不協(xié)調(diào)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病管理參與積極性不高。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)職能界限不清，存在虹吸、利益競爭等問題[37]。在政府績效考核激勵政策不足的情況下，分級診療制度的推行或影響三級醫(yī)院自身發(fā)展[31]，上下級醫(yī)療機構(gòu)間缺乏互信基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體模式下慢性病管理流于形式，醫(yī)務(wù)人員參與積極性不高。

3.3 醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理發(fā)展策略

3.3.1 SO策略 (1)政府引導(dǎo)，上下聯(lián)動，推動慢性病信息化管理建設(shè)。政府發(fā)揮政策宣傳推動作用，借助醫(yī)聯(lián)體模式，動員各級醫(yī)療機構(gòu)共同參與慢性病信息化管理，實現(xiàn)“上下聯(lián)動，專全聯(lián)合”的慢性病管理模式，提高公眾對新興管理模式的知曉率和認(rèn)可度。(2)重視慢性病信息化管理軟件個性化設(shè)計。細(xì)化患者群體，挖掘不同地區(qū)、特征患者需求，尤其參考老年慢性病患者接受程度，充分利用信息技術(shù)提高管理工具適用性、簡潔性和易讀性。

3.3.2 WO策略 (1)完善醫(yī)療信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)。在政府宏觀引導(dǎo)下，多部門聯(lián)合建設(shè)統(tǒng)一檢測計量、數(shù)據(jù)接口、元數(shù)據(jù)描述、傳輸協(xié)議、技術(shù)要求等標(biāo)準(zhǔn)；實現(xiàn)不同級別、類型信息平臺數(shù)據(jù)共享、信息互聯(lián)互通，挖掘高質(zhì)量、系統(tǒng)性的數(shù)據(jù)[38]。(2)培養(yǎng)跨學(xué)科復(fù)合型人才。政府、高校及信息企業(yè)加大投入，積極協(xié)同探索人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)具有移動信息技術(shù)、軟硬件技術(shù)與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的復(fù)合型人才，更好地推廣醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的應(yīng)用。

3.3.3 ST策略 (1)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新人事管理制度，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員下沉社區(qū)。借助信息化平臺優(yōu)化醫(yī)療資源配置，開放醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)權(quán)限，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)建設(shè)，簡化信息管理流程[3]。(2)擴(kuò)大基層醫(yī)保、醫(yī)藥保障范圍[39]。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)依照政策程序的診療實施統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保信息的互聯(lián)互通，開發(fā)在線診療醫(yī)保結(jié)算功能，為患者接受醫(yī)聯(lián)體慢性病信息化管理提供保障。

3.3.4 WT策略 (1)引入政府政策支持，強化頂層設(shè)計。通過實施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)管理、績效體制改革，建立有效的質(zhì)量監(jiān)控體系及激勵機制，突破行政區(qū)域壁壘，調(diào)動各單位積極性，加速醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及信息化平臺建設(shè)。(2)完善醫(yī)療信息化安全法律體系建設(shè)，信息技術(shù)升級。政府設(shè)立獨立監(jiān)管部門，聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、醫(yī)療保險部門制定行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容規(guī)范和質(zhì)量評價體系，共同保障公眾信息及醫(yī)療安全。企業(yè)優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，規(guī)避因技術(shù)問題導(dǎo)致的數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險；對平臺使用者進(jìn)行權(quán)限分類，建立完善的追責(zé)制度，減少患者隱私泄露的可能性[38]。

4 結(jié)語

面對日益嚴(yán)峻的社會老齡化及隨之上升的慢性非傳染性疾病患病率等問題，醫(yī)聯(lián)體模式與互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)有機融合可有效緩解我國老年慢性病患者數(shù)量龐大而優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源有限且分布不均的矛盾。醫(yī)改新政及信息技術(shù)發(fā)展為慢性病信息化管理提供了有利條件。隨著管理體系成熟、相關(guān)法律法規(guī)完善、產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立、公眾健康觀念改變以及醫(yī)療信息化復(fù)合型人才涌現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理必將迎來快速發(fā)展，為慢性病患者帶來新的前景和希望。