李宗艷，施雁，尹曉靜

（1 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200030）

老年患者常合并其他重要器官病變，心肺功能和身體耐受力下降，機體各項功能均處于退化狀態(tài)［1］，面對外科手術(shù)等應(yīng)激源，老年患者可出現(xiàn)睡眠障礙以及緊張、焦慮、擔(dān)憂等負性情緒，其中焦慮是最常見的心理反應(yīng)之一，其發(fā)生率可高達80%［2-3］。術(shù)前焦慮的發(fā)生可造成患者的血流動力學(xué)變化，比如血壓和心率升高，若處理不當(dāng)，會嚴(yán)重影響手術(shù)及麻醉的順利實施和患者的術(shù)后康復(fù)［4］。研究表明［5］，老年患者的術(shù)前焦慮是其出現(xiàn)術(shù)后譫妄的獨立危險因素。目前，關(guān)于緩解老年患者術(shù)前焦慮的干預(yù)方法主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)， 其中藥物干預(yù)有巴比妥類、安定類等藥物［6］，鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物的應(yīng)用在取得效果的同時也可帶來負性反應(yīng)，比如引起血流動力學(xué)紊亂和呼吸抑制等，甚至可增加老年患者跌倒風(fēng)險，并造成身體和功能的依賴［7］。非藥物干預(yù)方法可以避免藥物副作用，降低風(fēng)險，且種類豐富，形式靈活，可滿足患者不同需求，越來越受到臨床工作者關(guān)注，但相關(guān)研究內(nèi)容趨于零散，缺乏整體框架。本文根據(jù)人體的基本感覺系統(tǒng)，從視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型干預(yù)5 個方面，回顧并梳理近年來關(guān)于老年患者術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法，為臨床醫(yī)護人員選擇個性化干預(yù)措施提供參考。

1 老年患者術(shù)前焦慮的影響因素

1.1 人口學(xué)因素

研究表明［8］，年齡可影響老年患者的術(shù)前焦慮程度，70～80 歲患者的術(shù)前焦慮水平相對較高。教育水平越高，對疾病相關(guān)知識掌握的程度越深，伴隨的心理負擔(dān)偏重，知曉真實病情是患者術(shù)前焦慮的高危因素［9］。也有研究者認為［10］，小學(xué)文化程度的患者術(shù)前焦慮程度更高，文化水平的有限性導(dǎo)致其對疾病相關(guān)知識的掌握不足，不確定感亦可增加患者的心理壓力。不同婚姻狀態(tài)下患者的術(shù)前焦慮程度不同。潘鑫等［11］研究結(jié)果顯示，獨居可能是患者出現(xiàn)中重度焦慮發(fā)生的獨立危險因素，與家庭關(guān)系欠佳的患者術(shù)前焦慮程度也更高［12］，提示來自家庭成員的支持能夠給予患者心理安慰緩解其焦慮程度?；颊叩乃哔|(zhì)量與術(shù)前焦慮具有相關(guān)性。研究表明［13］，失眠是術(shù)前焦慮的獨立危險因素，其機制可能是個體精神處于緊張焦慮的情況下能夠激活應(yīng)激調(diào)控系統(tǒng)， 而應(yīng)激系統(tǒng)的長時間運作可出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂，引發(fā)失眠等情況，而睡眠障礙又進一步增加患者焦慮的程度。

1.2 疾病與手術(shù)因素

1.2.1 疾病認知狀況 研究表明［10］，疾病診斷結(jié)果往往與病程、治療方案、住院費用以及預(yù)后等密切相關(guān)，給患者的心理帶來一定壓力。文化背景的差異對患者了解疾病及相關(guān)知識具有一定影響，我國傳統(tǒng)文化與西方文化存在差異，其中表現(xiàn)在于患者對自身疾病的知情程度方面，面對部分疾病，例如癌癥，家屬擔(dān)心患者本人無法接受，可能選擇隱瞞真實病情，目的是避免患者焦慮或恐懼［14］，因此并非所有老年患者對自身所患疾病具有清晰的認知，在臨床工作中需注意鑒別。

1.2.2 身體合并癥 慢性疾病本身作為一種疾病類型，可對患者的身體、心理帶來一定影響。與中青年群體相比，隨著年齡增長，老年患者身體機能均處于較弱狀態(tài)，可伴有各種慢性疾病。共病指患有兩種或兩種以上疾病，我國老年住院患者慢性病和共病現(xiàn)象突出，共病率高，使老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量下降［15］。共病現(xiàn)象使老年患者免疫力下降、手術(shù)風(fēng)險增加，影響術(shù)后康復(fù)，同時給選擇手術(shù)治療方式造成一定挑戰(zhàn)。研究結(jié)果證實［16］，身體健康狀況是影響老年患者接受眼科手術(shù)治療依從性的獨立風(fēng)險因素。

1.2.3 手術(shù)經(jīng)歷 手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療方式，對于患者是一種心理應(yīng)激源，直接或間接影響患者的心理健康?；颊邔κ中g(shù)和麻醉知識的缺乏，或缺少相關(guān)體驗，以及過往對手術(shù)麻醉的體驗等，均會影響患者的術(shù)前情緒?；颊呓佑|麻醉醫(yī)生的機會相對偏少， 術(shù)前訪視的時間相對較短， 患者麻醉知識缺乏，可能會加劇患者的術(shù)前焦慮程度。有研究者［8］認為，麻醉手術(shù)史是老年白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮的重要影響因素。手術(shù)按手術(shù)臺次區(qū)分，會產(chǎn)生首臺手術(shù)與接臺手術(shù)。一般而言，首臺手術(shù)開始時間具有相對穩(wěn)定性，可以預(yù)估開始時間，而接臺手術(shù)具有不確定因素，患者等待時間與上一臺手術(shù)時間的長短密切相關(guān)，手術(shù)開始時間無法預(yù)測［17］。對患者而言，術(shù)前等待間環(huán)境陌生且需要獨自面對，會對患者的心理造成一定影響。相關(guān)研究表明［18-19］，患者在術(shù)前等待間的等候時間與術(shù)前焦慮程度存在相關(guān)性，等待時間的不確定性，以及長時間的禁食、禁飲狀態(tài)，可能會增加患者的焦慮情緒。

1.3 其他相關(guān)因素

1.3.1 社會支持 老年群體的居住方式較年輕中年人群更具多樣化，老年人因各自家庭情況不同，可有獨居、與家人居住或其他機構(gòu)等情況。肖善杰［20］對髖關(guān)節(jié)骨折老年患者調(diào)查結(jié)果顯示，距子女居住的遠近與患者的術(shù)前焦慮程度具有相關(guān)性，在術(shù)后臥床期間以及關(guān)節(jié)功能鍛煉階段， 需要有人照顧和陪伴，如果老伴和子女能夠陪在身邊，對老年人可以有很好的慰藉。親屬與家庭的支持是患者社會支持的內(nèi)容之一，能夠體現(xiàn)出患者與社會聯(lián)系的程度，良好社會支持能夠增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心， 有助于緩解焦慮、恐懼等負性情緒［21］。

1.3.2 應(yīng)對方式 應(yīng)對方式指個體面對內(nèi)外環(huán)境變化和隨之產(chǎn)生的情緒困擾所采取的行為策略，患者面對同一情境，選擇不同的應(yīng)對方式可能帶來不同的身心效應(yīng)［22］。研究結(jié)果顯示［23］，老年2 型糖尿病患者的自我效能與面對應(yīng)對方式呈現(xiàn)正相關(guān)，與回避應(yīng)對方式呈現(xiàn)負相關(guān)；自我管理行為和面對、回避應(yīng)對方式呈現(xiàn)正相關(guān)，與屈服應(yīng)對方式則呈現(xiàn)負相關(guān)（均P<0.05)。張娟等［24］對口腔頜面部腫瘤患者的術(shù)前焦慮狀況進行調(diào)查，結(jié)果顯示，34.63%的患者存在術(shù)前焦慮，應(yīng)對方式相對消極是該群體產(chǎn)生術(shù)前焦慮的主要影響因素。

2 老年患者術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法

2.1 視覺型干預(yù)

術(shù)前視覺型干預(yù)主要是借助相關(guān)資料，例如教育手冊、畫冊、圖表、卡片、模型等，了解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識，學(xué)習(xí)疾病發(fā)病原因，知曉術(shù)前檢查內(nèi)容及目的，協(xié)助完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。一項隨機對照臨床試驗中［25］，將60 例接受疝氣和膽囊手術(shù)切除術(shù)的患者隨機分為3 組，即手冊宣傳組、口頭教育組和對照組，使用宣傳手冊進行干預(yù)，結(jié)果顯示，接受宣傳手冊組和口頭教育組患者的術(shù)前焦慮程度明顯下降，該結(jié)果與其他研究結(jié)果［26-27］一致。同時宣傳手冊的有效性也得到了臨床醫(yī)護人員的肯定［28］，提示術(shù)前采用有效的干預(yù)方式可以緩解患者的術(shù)前焦慮。在臨床實際工作中，因時間等因素限制醫(yī)護工作者實施口頭教育時，宣傳手冊則是一個更加合適的選擇。圖文資料的使用增加了老年患者對疾病、手術(shù)、麻醉等相關(guān)知識和注意事項的了解程度，在臨床使用過程中，應(yīng)注意老年患者群體的特殊性，對手冊內(nèi)容進行適當(dāng)調(diào)整，例如放大字體，便于閱讀，避免專業(yè)術(shù)語，使用通俗易懂的文字，增加圖片或漫畫的運用，有助于老年患者理解和消化相關(guān)知識。

2.2 聽覺型干預(yù)

聽覺型學(xué)習(xí)者善于通過接受聽覺刺激進行學(xué)習(xí)。聽覺型干預(yù)主要是借助講授、討論、聽音樂等方式接受信息相關(guān)知識。音樂療法緩解患者術(shù)前焦慮的效果已得到肯定，且可以打破時間、地點的限制，具有個性化、靈動性等特點，通過有規(guī)律的節(jié)奏和聲波振動，可引起個體組織細胞和諧共振，減少交感神經(jīng)活動，促進患者心率和呼吸趨于平穩(wěn)，降低血壓，緩解焦慮情緒［29］。一項比較靜脈注射咪達唑侖（1～2mg）和實施音樂療法緩解患者術(shù)前焦慮的效果的研究結(jié)果顯示［30］，兩組患者在焦慮水平上呈現(xiàn)出相似的趨勢變化，而音樂療法能夠緩解患者的術(shù)前焦慮。音樂作為一項干預(yù)措施，能夠緩解患者的術(shù)前焦慮，提高麻醉誘導(dǎo)時的配合程度，其效果已得到肯定［31-33］。但該項研究中音樂類型單一、選擇有限，相關(guān)研究［30-33］未進行不同類型音樂之間的比較。PETOT 等［34］將音樂分為患者自我選擇的音樂和預(yù)先規(guī)定的音樂（音樂治療軟件程序）兩大種類，體現(xiàn)出個性化的同時滿足了不同文化背景的患者需求，有助于促進音樂治療軟件程序的發(fā)展符合不同文化特定的背景?；颊咦晕疫x擇的音樂讓個人偏好和熟悉感發(fā)揮了較大的作用，增加患者放松反應(yīng)的作用，體現(xiàn)出不同文化背景的需求和個人偏好帶來的益處。實際應(yīng)用時應(yīng)體現(xiàn)出老年群體的喜好和需求，同時考慮到老年患者的聽力能力等狀況，臨床工作中需作出個性化的調(diào)整［35］。

2.3 嗅覺型干預(yù)

植物的芳香具有天然的功效，能夠改善個體身心狀態(tài)，使人心情舒暢，緩解不良情緒。薰衣草精油安全、耐受性良好，局部使用或稀釋后口服皆可，薰衣草植物本身含有麻醉和鎮(zhèn)靜作用的亞麻醇和醋酸亞麻堿［36］，能夠改善患者身心狀態(tài)。STANLEY 等［37］分析薰衣草芳香療法對75 例白內(nèi)障患者術(shù)前焦慮影響，結(jié)果顯示，薰衣草芳香療法是一種有效、操作簡單、成本較低、安全性和耐受性良好的干預(yù)措施，與JARUZEL 等［38］研究結(jié)果一致。但在實施芳香療法過程中需注意排除對化妝品等過敏或者有接觸性皮炎的患者，芳香療法的特殊性使其無法對患者和研究者實施雙盲，需注意研究過程中對芳香療法傳遞方式和劑量的控制。

2.4 觸覺型干預(yù)

2.4.1 針灸療法 針灸作為一項中醫(yī)特色診療技術(shù)，可緩解患者負性情緒。SHPRITS 等［39］分析針灸緩解患者術(shù)前焦慮的效果，對試驗組患者在誘導(dǎo)室接受時長30min 的針灸，對照組患者使用抗焦慮劑進行標(biāo)準(zhǔn)治療，調(diào)查工具采用焦慮視覺模擬量表(The anxiety visual analogue scale，VAS-A)［40］，結(jié)果顯示，針灸可以有效緩解患者的術(shù)前焦慮，其結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相符［41-42］。在實踐過程中，針灸療法的實施需要有資格證書和執(zhí)業(yè)證書的針灸專業(yè)人員實施。因患者及其家屬對針灸療法的相關(guān)知識了解不足，可降低患者及家屬的信任與意愿［43］。一項系統(tǒng)回顧［44］指出，針刺作為減輕患者術(shù)前焦慮的干預(yù)措施，其證據(jù)質(zhì)量目前相對較低，涉及樣本量偏小，因而其結(jié)果有待進一步驗證。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩作為中醫(yī)護理操作技術(shù)之一，通過刺激機體穴位，疏通脈絡(luò)，能夠改善患者睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁情緒［45］。一項非盲隨機對照試驗結(jié)果顯示［46］，通過手部足部按摩可緩解白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者的術(shù)前焦慮，按摩后患者的心率下降，生命體征趨于平穩(wěn)。與人工手動按摩不同，機械手按摩體現(xiàn)了現(xiàn)代科技的進步， 減輕了醫(yī)護工作者的工作量。研究結(jié)果顯示［47］，機械手按摩能夠緩解患者的焦慮情緒，并且不會顯著影響其生命體征變化。

2.5 綜合型干預(yù)

2.5.1 支持療法 根據(jù)支持療法的來源不同，可分為兩個方面，即自我支持和其他支持。患者的自我支持主要是幫助患者樹立正確的認知理念和養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。科學(xué)合理的認知可以帶來行為方式的改變，良好有益的行為又可促進思想理念的轉(zhuǎn)變。認知療法是通過改變思維或信念的方法來改變不良認知，調(diào)整錯誤、歪曲的思維方式，擺脫消極觀念，接受新的、正確的理念和思想，來消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)的短程心理治療方法［48］。張衛(wèi)等［49］將認知療法應(yīng)用于患者術(shù)前心理護理，減輕術(shù)前心理焦慮情緒，提高患者治療依從性。患者的其他支持來源可分為同伴支持（同伴教育）、家庭支持（親朋好友）和社會支持(專業(yè)人員或機構(gòu))，患者于住院期間可以獲得一個或（及）多個支持。同伴教育是運用同伴之間因某種共同經(jīng)歷產(chǎn)生共鳴［50］，共情程度高，彼此產(chǎn)生信任，且不受專業(yè)術(shù)語的限制，減少無效溝通和誤解，緩解了患者術(shù)前焦慮情緒，提高治療的依從性。家庭對個體影響較大，家庭功能良好的老年手術(shù)患者，其社會支持水平就越高，良好的家庭功能和社會支持能夠有助于老年手術(shù)患者調(diào)整心理狀態(tài)， 改善負面情［51］。通過多學(xué)科合作，為患者提供個性化術(shù)前訪視，有利于患者充分了解自身狀況，促進醫(yī)患溝通交流［52］，制定個性化術(shù)前訪視，能夠傳遞有效的信息，使患者以最佳的狀態(tài)面對手術(shù)。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用使術(shù)前訪視工作更加規(guī)范［53］，避免個體差異對訪視效果造成影響，使訪視者條理清晰，表達全面，同時提高了被訪者的積極性，容易理解并吸收相關(guān)知識。患者的焦慮情緒可因同伴、家庭、醫(yī)護人員以及社會等得到緩解，但動物輔助治療的益處也得到了肯定。有項研究結(jié)果顯示［54］，動物也具有緩解患者焦慮情緒的作用，比如治療犬的陪伴。HINIC 等［55］將接受手術(shù)治療的患者隨機分為兩組， 寵物治療組和對照組，結(jié)果顯示，家屬對寵物治療計劃的滿意程度很高， 治療犬在降低患兒焦慮方面具有一定的作用。由此可見，支持療法的來源廣、種類多，可以幫助患者平復(fù)情緒與緩解特定狀態(tài)下的焦慮狀態(tài)，但應(yīng)根據(jù)患者情況進行個性化選擇。

2.5.2 虛擬現(xiàn)實 相對于被動的說教、不斷的機械灌輸知識，多媒體視頻的應(yīng)用使得內(nèi)容繁多、復(fù)雜的術(shù)前宣教內(nèi)容更加直觀形象，同時可以反復(fù)觀看，調(diào)動患者的聽覺、視覺等作用，加深了患者記憶和理解。視頻宣教能夠緩解老年患者術(shù)前焦慮，提高患者滿意度［56］。隨著現(xiàn)代科技的進步與多媒體的發(fā)展，2D 技術(shù)進一步發(fā)展為3D 技術(shù)，VR 技術(shù)基于3D 效果的基礎(chǔ)上能夠進行手術(shù)室環(huán)境仿真，模擬手術(shù)、麻醉及復(fù)蘇等過程，患者感官效應(yīng)明顯，體驗感增強，如身臨其境，能夠幫助患者進行心理建設(shè)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，減輕患者術(shù)前心理焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)。薛佩等［57］利用VR 技術(shù)拍攝健康教育場景視頻，內(nèi)容包括術(shù)前核查內(nèi)容、麻醉誘導(dǎo)實施和手術(shù)結(jié)束后患者蘇醒場景，于術(shù)前訪談時讓患者觀看視頻，提前體驗手術(shù)相關(guān)流程，緩解患者術(shù)前焦慮狀態(tài)。多媒體技術(shù)將患者置于特定環(huán)境中，一定程度上彌補了現(xiàn)實生活中相關(guān)經(jīng)驗的不足。

3 小結(jié)

目前，緩解老年患者的術(shù)前焦慮已經(jīng)引起醫(yī)護人員重視，選擇合適的干預(yù)措施，以達到緩解老年患者的術(shù)前焦慮情緒的效果。非藥物干預(yù)方法可以避免藥物副作用，且形式靈活，滿足不同境況患者需求，越來越受到臨床工作者關(guān)注。非藥物護理干預(yù)措施主要包括芳香療法、冥想放松訓(xùn)練、針灸按摩、多媒體教育等，但各種形式的護理干預(yù)措施種類多，根據(jù)人體的基本感覺系統(tǒng)可大致分為視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及綜合型5 大類，各類干預(yù)措施在實際操作過程中可能會受各種因素限制。由于老年群體因年齡較高，各項干預(yù)措施實際操作過程中，干預(yù)效果可因?qū)嵤╇y度等造成差異，老年患者因身體狀態(tài)及各項感官系統(tǒng)處于不斷退化狀態(tài)，視聽能力的下降影響到老年患者的對外溝通交流，給日常生活帶來不便，因此選擇適宜老年患者的護理干預(yù)措施尤為重要；以感官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，可因老年患者年齡增長，視力、聽力下降等身體狀況的出現(xiàn)，進而影響老年閱讀、聽力和溝通，在實踐中注意適當(dāng)調(diào)整，例如教育手冊或漫畫手冊等，可采用加大字體、色彩搭配，達到宣傳教育作用。實施各種干預(yù)措施的心理機制是分散老年患者的注意力，結(jié)合人體的視、聽、觸等幾大基本感覺，關(guān)注新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，選擇合適有效的非藥物護理干預(yù)措施，緩解老年患者的術(shù)前焦慮等不良情緒。