張 寧，武 娟，孫曉紅，康 琳，袁 靈，楊華夏，羅 玲， 蘆 波，周 翔，張 文

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1老年醫(yī)學(xué)科 2內(nèi)科學(xué)系 3放射科 4風(fēng)濕免疫科 5感染內(nèi)科 6消化內(nèi)科 7內(nèi)分泌科，北京 100730

1 病歷簡介

患者男性，68歲，主訴“納差2個(gè)月，皮膚及鞏膜黃染1個(gè)月”，于2022年7月28日收住北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科。

1.1 現(xiàn)病史

2022年6月，患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，進(jìn)行性加重，否認(rèn)腹痛、嘔吐、發(fā)熱、大便顏色及性狀改變。進(jìn)食量減少，體質(zhì)量下降7.5 kg?；颊哂谕庠翰檠Ｒ?guī)：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)7.75×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophil，Neut)68.2%，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)111 g/L，血小板(platelet，PLT)213×109/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)61 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)59 U/L↑，白蛋白(albumin，ALB)28 g/L↓，總膽紅素(total bilirubin，TBIL)306 μmol/L↑，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)178.12 μmol/L↑，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyltransferase，GGT)372 U/L↑，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)442 U/L↑；血清腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 3996 U/mL↑(參考值：≤34 U/mL)，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、CA12-5、SCCAg均正常。腹部超聲檢查示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽管壁局限性增厚，胰腺體積增大伴彌漫性病變。腹部增強(qiáng)CT檢查示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴膽管壁增厚，胰腺形態(tài)飽滿?；颊哂?022年7月13日行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)后植入膽道支架，每日引流出黃色膽汁約300 mL。納差、皮膚及鞏膜黃染稍減輕。同期檢查血糖升高，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)10～14.3 mmol/L，餐后2 h血糖(2h-postprandial blood glucose，2h-PBG)18～24 mmol/L，Hb1Ac 9.9%。診斷為糖尿病，睡前給予德谷胰島素(8 U)皮下注射，三餐前給予門冬胰島素(7 U)皮下注射，治療后監(jiān)測FBG 7～8 mmol/L，2h-PBG 10～18 mmol/L。發(fā)病以來，否認(rèn)口干和眼干、腮腺腫大、眼瞼腫脹、煩渴、多尿。

1.2 既往史、個(gè)人史、家族史

2012年患者因“膽囊炎”行膽囊切除術(shù)，白癜風(fēng)7年，未治療。無病毒性肝炎史。吸煙30余年，7～8支/d，戒煙2個(gè)月?；橛?、家族史無特殊。

1.3 入院查體

體溫36.5 ℃，脈搏64次/min，呼吸21次/min，室溫下脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)96%；雙上肢血壓對稱 138/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，身高 172 cm，體質(zhì)量 62 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21 kg/m2。全身皮膚及鞏膜黃染(圖1)，散在色素缺失，未見肝掌及蜘蛛痣。心律齊，雙肺呼吸音清，右上腹可見手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)示日常生活活動(activity of daily living，ADL)6分；工具性日常生活活動(instrumental activity of daily living，IADL)8分；握力 24.7 kg；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估(nutrition risk screening 2022，NRS 2002)4分；簡易智能狀態(tài)評估量表(mini-mental State Examination，MMSE)30分。

圖1 患者皮膚及鞏膜黃染

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC 9.12×109/L，Neut 78.2%，HGB 110 g/L，平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)90.1 fL，紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)34.1%，PLT 169×109/L；尿常規(guī)+沉渣：膽紅素 LARGE μmol/L↑，余未見異常；糞便常規(guī)+潛血陰性，糞便蘇丹Ⅲ染色(+)。

血生化：血鉀3.2 mmol/L↓，ALB 28 g/L，AST 45 U/L，TBIL 215.6 μmol/L↑，DBIL 161.8 μmol/L↑，GGT 79 U/L↑，ALP 192 U/L↑，Cr 67 μmol/L；血清淀粉酶、脂肪酶陰性；紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)40 mm/h↑，超敏C反應(yīng)蛋白108.16 mg/L↑；血清腫瘤標(biāo)志物：CA19-9180.0 U/mL↑(參考值：≤34 U/mL)，AFP、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、CA 15-3、CA 242、CA 72-4均正常；血清IgG亞類測定：IgG4 6212 mg/L↑(參考范圍：36～2090 mg/L)。

免疫相關(guān)檢驗(yàn)：免疫球蛋白3項(xiàng)：IgG 19.01 g/L↑，補(bǔ)體C3、C4正常；抗核抗體譜：均為陰性；自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜、1型糖尿病相關(guān)自身抗體譜均無殊。

內(nèi)分泌相關(guān)檢驗(yàn)：HbA1c 8.2%；FBG 6.0 mmol/L，C肽0.73 μg/L ↓(參考范圍：0.8～4.2 μg/L)；2h-PBG 12.2 mmol/L，C肽 0.39 μg/L；促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)4.482 μIU/mL↑，F(xiàn)T3、FT4均正常。

感染相關(guān)檢驗(yàn)：結(jié)核T細(xì)胞檢測(T-SPOT.TB)：早期分泌抗原6(early secretory antigen-6，ESAT-6)1368FC/10S6MC↑(參考值：<24)，培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)204FC/10S6MC↑(參考值：<24)；布氏桿菌凝集試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、尿抗酸染色、尿結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸測定均為陰性。

1.5 影像學(xué)檢查

腹部及胰腺增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)+磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP)：胰腺彌漫性病變，胰頭受累為著；膽總管胰內(nèi)段明顯狹窄。超聲內(nèi)鏡：胰腺實(shí)質(zhì)彌漫回聲減低，內(nèi)部散在點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲，胰頭腫脹，未見明確占位性病變。PET/CT軀干斷層顯像：胰頭代謝增高灶[最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)5.9](圖2)；胰體尾代謝彌漫輕度增高(SUVmax 3.7)；膽總管上段管壁增厚，代謝增高(SUVmax 4.9)；膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；心膈角、右側(cè)肋膈角、肝門區(qū)、胰周、腹膜后多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)(SUVmax 6.0)；左側(cè)頜下、左鎖骨上下區(qū)多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)(SUVmax 4.2)；雙肺門及縱隔、右腋下多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)(SUVmax 3.8)。泌尿系超聲：右腎萎縮(大小約6.6 cm×3.3 cm×3.1 cm)，左腎代償性增大，左腎集合系統(tǒng)稍分離。胃鏡：慢性淺表萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡：結(jié)直腸多發(fā)息肉(較大者直徑為0.8 cm)，部分鉗除，病理結(jié)果為腺管狀腺瘤。涎腺超聲：雙側(cè)腮腺、頜下腺回聲輕度不均，雙側(cè)腮腺內(nèi)、腮腺旁、頜下腺旁多發(fā)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，考慮反應(yīng)性增生可能。

圖2 患者PET/CT顯像示胰頭代謝增高灶(箭頭)

1.6 診療經(jīng)過

入院后繼續(xù)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transphepatic cholangial drainage，PTCD)管行膽汁引流，每日引流量為200～300 mL?；颊唿S疸、血糖高、炎性指標(biāo)升高，結(jié)合血清IgG4水平顯著升高及胰腺增粗、膽管狹窄、腹腔淋巴結(jié)腫大等影像學(xué)表現(xiàn)，考慮診斷為IgG4相關(guān)性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)。

2022年8月4日起給予甲潑尼龍治療(48 mg，1次/d)，1周后TBIL 54.0 μmol/L，DBIL 44.6 μmol/L。2022年8月12日夾閉PTCD引流管，3 d后拔除PTCD引流管。給予少油低脂軟食及腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞代)450 kcal/d。2022年8月15日復(fù)查血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9由180.0 U/mL降至15.7 U/mL，體質(zhì)量較入院時(shí)增加2 kg，復(fù)測握力25.4 kg?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，于2022年8月18日出院。

2 多學(xué)科討論(2022年8月31日)

患者出院后，組織多學(xué)科專家對該患者的進(jìn)一步治療方案進(jìn)行討論。

2.1 放射科

患者腹部及胰腺增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果提示胰頭腫大，胰體尾相對纖細(xì)、短縮，胰腺小葉間隔消失；胰腺實(shí)質(zhì)T1WI-fs信號不均勻減低，DWI信號不均勻增高，均以胰頭為著；胰腺實(shí)質(zhì)可見顯著延遲強(qiáng)化；肝內(nèi)多發(fā)膽管擴(kuò)張，肝總管、左右肝管及其一級分支可見管壁環(huán)周增厚，DWI信號增高，增強(qiáng)后顯著延遲強(qiáng)化(圖3A)。MRCP檢查結(jié)果提示肝內(nèi)多發(fā)膽管擴(kuò)張，以外周小膽管為著，與肝門部膽管管徑不成比例；膽總管胰內(nèi)段明顯狹窄，上游肝外膽管稍擴(kuò)張，與下段膽管狹窄程度不成比例；主胰管斷續(xù)顯影，多節(jié)段狹窄，且狹窄節(jié)段上游無明顯擴(kuò)張(圖3B，3C)。綜合影像學(xué)檢查結(jié)果，符合IgG4-RD胰腺(彌漫型)及膽道(近端及遠(yuǎn)端)受累表現(xiàn)。

圖3 患者腹部及胰腺增強(qiáng)MRI檢查示DWI信號增強(qiáng)(A)，MRCP檢查示肝內(nèi)多發(fā)膽管擴(kuò)張(B，C)

2.2 老年醫(yī)學(xué)科

患者老年男性，亞急性病程，主要表現(xiàn)包括：(1)黃疸：皮膚及鞏膜黃染、尿色加深，TBIL及DBIL顯著升高，伴微膽管酶升高；(2)血清IgG4水平顯著升高；(3)炎癥指標(biāo)升高；(4)影像學(xué)檢查提示胰腺彌漫性病變，以胰頭為著；膽總管胰內(nèi)段明顯狹窄；胰頭代謝增高灶；血清CA 19-9顯著升高、CA242正常；(5)新發(fā)糖尿?。?6)外周血T-SPOT.TB水平顯著升高。患者血清IgG4水平顯著升高伴胰腺、膽管病變，需考慮IgG4-RD。IgG4-RD是一種免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及多個(gè)器官。常見表現(xiàn)類型包括：1型(IgG4相關(guān)性)自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)；IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎，通常與1型AIP同時(shí)發(fā)生；大唾液腺腫大或硬化性涎腺炎；淚腺、腮腺和下頜下腺腫大同時(shí)存在時(shí)，為IgG4相關(guān)性Mikulicz病；眼眶疾病，常伴有眼球突出；腹膜后纖維化，常伴有慢性主動脈周圍炎，通常累及輸尿管，導(dǎo)致腎積水和腎損傷[1]。特征性表現(xiàn)：以IgG4+漿細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞為主的淋巴漿細(xì)胞組織浸潤，可能伴有纖維化、閉塞性靜脈炎以及組織嗜酸性粒細(xì)胞輕度增多。IgG4-RD相關(guān)性纖維化通常具有“席紋狀”特征，典型表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞和炎癥細(xì)胞排列呈車輪狀外觀。大多數(shù)患者的血清IgG4水平升高。 IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎多見于中老年男性，以梗阻性黃疸及上腹部不適為主要癥狀，其特征性病理改變?yōu)槟懝鼙谌珜哟罅縄gG4+漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤、廣泛席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎等。因?qū)嶋H內(nèi)鏡操作中較難獲取足夠的組織樣本，病理診斷存在困難，故影像學(xué)檢查包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、MRI等在診斷中具有重要意義。目前多采用日本《2020年更新版IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷依據(jù)[2]，標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)臨床及影像學(xué)特征：一個(gè)或多個(gè)器官顯示特征性的彌漫性/局限性腫大；(2)血清學(xué)診斷：血清IgG4水平升高(>1350 mg/L)；(3)病理學(xué)診斷：①大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，伴纖維化；②組織中浸潤的IgG4+漿細(xì)胞與IgG+漿細(xì)胞比值>40%，且每高倍鏡視野下IgG4+漿細(xì)胞>10個(gè)；③典型的組織纖維化，尤其是席紋狀纖維化或閉塞性靜脈炎；同時(shí)符合上述3條標(biāo)準(zhǔn)可確診；符合①+③為可能診斷；符合①+②為可疑診斷[3]。

本例患者符合①+②，以黃疸為首發(fā)癥狀，同時(shí)存在AIP及硬化性膽管炎，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后膽紅素水平快速下降，符合IgG4-RD臨床診斷。針對我院既往收治的346例IgG4-RD患者的臨床研究結(jié)果顯示，17.1%的患者以黃疸為首發(fā)癥狀[4]。鑒別診斷方面，需要與胰腺及膽管腫瘤相鑒別：(1)胰腺癌：胰腺癌可引發(fā)無痛性黃疸，部分胰腺癌患者亦出現(xiàn)血清IgG4水平升高(通常<2倍正常上限)，故不能僅憑血清IgG4水平升高而排除胰腺腫瘤。AIP的部分影像學(xué)特征有助于將其與胰腺癌區(qū)分，包括胰腺彌漫性增大，呈香腸狀；胰腺周圍環(huán)狀水腫，伴門靜脈期和靜脈期出現(xiàn)均勻延遲強(qiáng)化[5]。術(shù)中或超聲內(nèi)鏡活檢是鑒別AIP與胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，通過內(nèi)鏡獲得的活檢樣本相對較小。如難以通過臨床特征鑒別，且活檢存在困難，可嘗試短程糖皮質(zhì)激素治療，經(jīng)驗(yàn)性治療通常可使1型AIP出現(xiàn)顯著的影像學(xué)改變和臨床改善[6]。(2)膽管細(xì)胞癌：與IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎相比，膽管細(xì)胞癌更易出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰腺腫大和淋巴結(jié)腫大。膽管細(xì)胞癌患者的血清膽紅素和CA19-9水平往往更高，ERCP檢查結(jié)果示肝門或膽管完全梗阻。對于本例患者，是否需進(jìn)行超聲內(nèi)鏡下胰頭穿刺活檢應(yīng)綜合評估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，以及患者自主意愿后決定。

本例患者入院后采用CGA評估其軀體情況、認(rèn)知功能狀態(tài)、心理健康和社會支持狀況等，結(jié)果提示患者軀體及認(rèn)知功能良好，肌肉力量無下降，但經(jīng)NRS 2002量表篩查，提示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)發(fā)布的《營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的專家共識》[7]，評估患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，且病程中體質(zhì)量下降>10%，存在營養(yǎng)不良?？紤]到患者合并高血糖，給予補(bǔ)充糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，出院前患者體質(zhì)量及握力均增加，提示營養(yǎng)干預(yù)有效。

患者既往無糖尿病史，病程中發(fā)現(xiàn)血糖、糖化血紅蛋白顯著升高，是否存在胰腺炎癥繼發(fā)胰島β細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰源性糖尿病可能？請內(nèi)分泌科醫(yī)師予以指導(dǎo)?；颊逿-SPOT.TB水平顯著升高，但無活動性結(jié)核感染證據(jù)。因目前使用糖皮質(zhì)激素，是否給予預(yù)防性抗結(jié)核治療？請感染科醫(yī)師予以指導(dǎo)。

2.3 風(fēng)濕免疫科

患者血清IgG4水平升高合并多系統(tǒng)受累，包括：(1)膽道病變：梗阻性黃疸，硬化性膽管炎；(2)胰腺病變：AIP，新發(fā)糖尿??；(3)多發(fā)腹腔淋巴結(jié)病變。2019年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)發(fā)布的IgG4-RD分類標(biāo)準(zhǔn)，將IgG4-RD的診斷分為入選、排除及評分3個(gè)步驟。入選標(biāo)準(zhǔn)為典型器官(如胰腺、唾液腺、膽管、眼眶、腎等)出現(xiàn)特征性臨床或放射學(xué)表現(xiàn)，或上述器官之一出現(xiàn)炎癥伴有不明病因的淋巴漿細(xì)胞浸潤的病理證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括臨床、血清學(xué)、影像學(xué)和病理學(xué)指標(biāo)共32項(xiàng)，符合上述任意一條標(biāo)準(zhǔn)，則不考慮進(jìn)一步評分。若患者滿足入選標(biāo)準(zhǔn)但不滿足任意一條排除標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行評分。根據(jù)組織病理學(xué)、免疫組化染色、血清IgG4水平、組織/器官受累情況進(jìn)行相應(yīng)積分，總積分≥20分則符合IgG4-RD分類[8]。該患者血清IgG4水平升高>2倍正常上限累積6分，胰腺和膽管樹受累積19分，總積分為25分，且經(jīng)入院詳細(xì)排查不滿足任意一條排除標(biāo)準(zhǔn)，符合IgG4-RD診斷?；颊咄瑫r(shí)存在IgG4相關(guān)AIP及硬化性膽管炎。IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎需與原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)鑒別，后者亦可引起肝內(nèi)外膽管狹窄。PSC為一類原因不明的慢性膽汁淤積性肝病，導(dǎo)致門靜脈區(qū)域及其周圍炎癥，膽管損傷、肝纖維化、肝硬化，與免疫學(xué)和遺傳因素相關(guān)。典型PSC的膽管病理表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤、膽管細(xì)胞多形性損害及上皮細(xì)胞肉芽腫形成，又稱“花綻樣”膽管損害。在疾病早期(肝功能正常期)可出現(xiàn)抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)、抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)等自身抗體。但若同時(shí)存在膽管受累和胰腺疾病(AIP的典型表現(xiàn))，IgG4-RD的可能性則較高[9]。結(jié)合該患者同時(shí)存在膽管、胰腺及多發(fā)淋巴結(jié)病變，且無陽性自身抗體，PSC可能性較小。

3 多學(xué)科討論后處理

建議予患者甲潑尼龍48 mg/d(0.8 mg/kg)，服用滿3周后逐漸減量，每周減量4 mg，減至24 mg/d后，每2周減量4 mg，減至12 mg/d時(shí)復(fù)診?？紤]患者胰腺及膽道受累，激素減量過程中加用嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)0.5 g(2次/d，口服)。同時(shí)關(guān)注患者合并老年綜合征的情況。

4 最終診斷

IgG4-RD[AIP(彌漫型)]、胰源性糖尿病、硬化性膽管炎、梗阻性黃疸；營養(yǎng)不良。

5 進(jìn)一步治療與轉(zhuǎn)歸

出院后激素按計(jì)劃減量，于2022年8月29日復(fù)查，TBIL 36.1 μmol/L，DBIL 26.8 μmol/L，ALB 32 g/L，ESR、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。皮膚及鞏膜黃染基本消退。繼續(xù)服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞代)，每3～4天服用500 mL。自2022年9月20日起加用MMF 0.5 g、2次/d。2022年12月初進(jìn)行電話隨訪，患者精神佳，每日可外出行走約1000步，體質(zhì)量較出院時(shí)增加4 kg。于2022年12月6日復(fù)查T-SPOT.TB：ESAT-6 932FC/10S6MC↑(參考值：<24)，CFP-10 72FC/10S6MC↑(參考值：<24)，患者無發(fā)熱、盜汗、咳痰等結(jié)核感染癥狀。遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步隨訪。

6 討論

對于合并重要臟器受累的IgG4-RD，如胰腺、膽道、腎臟、主動脈、縱隔、腹膜后和腸系膜等，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局時(shí)需積極治療。中等劑量糖皮質(zhì)激素為一線治療方案，可根據(jù)病情調(diào)整劑量。免疫抑制劑或生物治療可作為糖皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)的二線治療。患者經(jīng)CGA提示存在營養(yǎng)不良，其與老年患者不良臨床結(jié)局密切相關(guān)，導(dǎo)致住院日延長、急性疾病后恢復(fù)期延長、術(shù)后并發(fā)癥增加、再入院率增加，感染、壓瘡、跌倒、骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率升高[10]。經(jīng)補(bǔ)充口服腸內(nèi)營養(yǎng)后患者體質(zhì)量增加、體力改善。對于老年患者，應(yīng)在診療的同時(shí)進(jìn)行CGA，以全面、定量化了解患者的功能狀態(tài)、營養(yǎng)、認(rèn)知、情緒狀況及社會支持情況。對于通過評估發(fā)現(xiàn)的老年相關(guān)問題(如衰弱、肌少癥、營養(yǎng)不良)，應(yīng)積極糾正其中的可逆因素。在疾病管理的同時(shí)維持或改善患者的功能狀態(tài)，改善患者生活質(zhì)量。

對于老年患者，還應(yīng)注意臨床決策的復(fù)雜性。尤其對于高齡、多病共存、衰弱、失能的老年患者，臨床決策多為傾向敏感性決策，即尚無足夠的證據(jù)或需主觀權(quán)衡，缺乏確切的最佳治療方案，因此，治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，與患者充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能情況，并考慮到患者的價(jià)值觀、傾向性及處境后，由醫(yī)生及患者共同決定最適合患者個(gè)體的治療方案，又稱醫(yī)患共同決策。在原發(fā)病治療方面，考慮到患者年齡及血糖情況，最終選擇中等劑量糖皮質(zhì)激素及快速減量，并聯(lián)合小劑量MMF的治療方案。MMF可選擇性抑制T和B淋巴細(xì)胞增殖，骨髓抑制作用及肝毒性均小于傳統(tǒng)免疫抑制劑[11]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合MMF方案亦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。對于本例患者，于胰頭代謝增高處穿刺活檢有助于明確病理，但存在較大的出血及繼發(fā)胰腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，且患者及家屬對穿刺的顧慮亦很大，經(jīng)醫(yī)患共同決策，最終選擇密切隨訪觀察。

在該患者診療過程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與和討論，逐步厘清病因，釋疑解惑，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在老年疑難病診療中的重要作用。

7 專家點(diǎn)評

北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科孫曉紅教授

該患者老年男性，以黃疸起病，多系統(tǒng)受累，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)查房，最終診斷為IgG4-RD，胰腺及膽管受累，繼發(fā)梗阻性黃疸。經(jīng)中等劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合MMF，以及營養(yǎng)支持治療后黃疸消退、體質(zhì)量增加、軀體功能改善?；仡櫿麄€(gè)診療過程，值得關(guān)注的要點(diǎn)包括：(1)需注意IgG4-RD的鑒別診斷。IgG4-RD是一類具有很強(qiáng)“偽裝性”的疾病。臨床上，IgG4水平升高還可見于自身免疫性疾病、消化系統(tǒng)疾病、淋巴增殖性疾病、實(shí)體腫瘤以及過敏性疾病等。多種疾病均可出現(xiàn)類似IgG4-RD的典型部位受累，甚至組織病理也可表現(xiàn)為IgG4+漿細(xì)胞浸潤；而IgG4-RD也因可累及多個(gè)臟器/系統(tǒng)，常被誤診為胰腺/膽管/腎盂腫瘤等疾病，對此需要加以鑒別。(2)注重CGA在診療中的價(jià)值。通過CGA可及時(shí)識別老年患者合并的老年綜合征并糾正其中的可逆性因素。在治療原發(fā)病的同時(shí)，需注意維持患者的營養(yǎng)和功能狀態(tài)。(3)醫(yī)患共同決策。老年患者常多病共存，同時(shí)合并衰弱、軀體功能下降、易損性增加等老年問題。對于病情復(fù)雜老年患者的醫(yī)療決策，應(yīng)綜合權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/獲益、預(yù)期生存并與患者及家屬共同作出決策。

作者貢獻(xiàn)：張寧、武娟負(fù)責(zé)病例整理、論文撰寫及修訂；孫曉紅負(fù)責(zé)論文構(gòu)思及修訂；康琳、袁靈、楊華夏、羅玲、蘆波、周翔、張文負(fù)責(zé)參與多學(xué)科討論并提供診療思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

注：本文發(fā)表已獲得患者本人知情同意。