魏夢超，王文達(dá)，王詩鈞，張志軍，文 進(jìn)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 1000730

膀胱憩室是膀胱黏膜通過薄弱的膀胱肌層向外膨出進(jìn)而形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)，可分為先天性和繼發(fā)性膀胱憩室。前者主要因先天性膀胱局部肌層發(fā)育不良引起，多見于兒童，常單發(fā)[1-3]；后者多繼發(fā)于尿道及膀胱頸梗阻，以致膀胱內(nèi)長期壓力增高、逼尿肌失代償后膨出形成憩室，多見于成人，常多發(fā)[4-5]。對于體積較小的膀胱憩室，若無感染跡象，可不予干預(yù)或保守治療；當(dāng)膀胱憩室較大且患者出現(xiàn)反復(fù)下尿路癥狀、復(fù)雜性尿路感染、膀胱排空障礙、合并憩室內(nèi)腫瘤、結(jié)石或出血時(shí)，需手術(shù)解除梗阻并切除膀胱憩室[6-8]。隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的日益精進(jìn)，膀胱憩室切除術(shù)已從傳統(tǒng)開放式手術(shù)逐步拓展至經(jīng)尿道手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)[9-13]，但單一術(shù)式常因術(shù)中視野暴露不佳、膀胱壁縫合欠確切、對憩室頸口與輸尿管開口間的相對位置判斷不準(zhǔn)確等原因出現(xiàn)尿漏、輸尿管損傷等并發(fā)癥[9，14]。近年來，多位臨床專家提出了膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡(下文簡稱“雙鏡聯(lián)合”)治療膀胱憩室的策略，術(shù)中可通過膀胱鏡實(shí)時(shí)觀察憩室頸口、輸尿管口及膀胱縫合全過程，以減少并發(fā)癥，且個(gè)案報(bào)道驗(yàn)證了該方法的有效性[15-17]，但尚缺乏其與單純開放手術(shù)或腹腔鏡治療膀胱憩室臨床數(shù)據(jù)的對比分析。本研究中心基于上述背景進(jìn)行了探索，本文對現(xiàn)有病例進(jìn)行總結(jié)，以進(jìn)一步評估雙鏡聯(lián)合治療膀胱憩室的療效及其安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性分析，研究對象為2007年3月至2022年9月北京協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)治療的膀胱憩室患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)泌尿系統(tǒng)超聲、CT、膀胱鏡檢查，膀胱憩室診斷明確，且均行尿液細(xì)菌培養(yǎng)；(2)手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，術(shù)式包括單純開放手術(shù)或腹腔鏡、雙鏡聯(lián)合切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期行其他部位手術(shù)的患者；(2)研究相關(guān)資料存在明顯缺失。

根據(jù)術(shù)式的不同，將患者分為單純開放手術(shù)/腹腔鏡組、雙鏡聯(lián)合組。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：I-23PJ1002)，并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對于術(shù)前合并泌尿系統(tǒng)感染者，均予以抗感染治療(第三代頭孢菌素類藥物)，待尿培養(yǎng)陰性后再行手術(shù)。兩組患者均完善術(shù)前檢查，必要時(shí)行患側(cè)雙J管置入、腎盂造影，以協(xié)助明確憩室與輸尿管的關(guān)系。

1.2.2 手術(shù)方法

兩組均進(jìn)行膀胱憩室切除術(shù)，對于多發(fā)憩室者，考慮引起下尿路癥狀、膀胱排空障礙等癥狀的多為最大憩室(根據(jù)憩室最大徑判斷)，故均僅切除最大憩室，其余憩室定期觀察、隨訪，如后期具有手術(shù)指征可再次行手術(shù)治療。

單純開放手術(shù)/腹腔鏡組：(1)開放手術(shù)：患者取平臥位，予以氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。于下腹部正中作一切口(長約12 cm)，逐層切開皮膚、皮下組織至腹白線，分離腹直肌及錐狀肌，將腹膜反折部向上移開，顯露膀胱壁并確認(rèn)。游離憩室周邊組織后提起憩室壁并沿憩室頸部切除憩室。切除過程中注意保護(hù)輸尿管與輸尿管口。以3-0可吸收縫線全層縫合膀胱切口，2-0可吸收縫線縫合漿膜層。創(chuàng)面止血后留置盆腔引流管、尿管各1根。(2)腹腔鏡手術(shù)：患者取平臥位，麻醉方式同開放手術(shù)。于臍下2 cm處作一長2 cm切口，建立氣腹[氣腹壓12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]并置入10 mm Trocar，分別于臍水平右側(cè)腹直肌外側(cè)緣、臍水平左側(cè)腹直肌外側(cè)緣、右側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar。調(diào)整患者體位為頭低腳高位，切開盆底腹膜，游離膀胱外脂肪，探查膀胱憩室并經(jīng)尿管注水使之充盈。明確憩室位置后沿憩室頸口切除憩室。創(chuàng)面縫合及引流管、尿管留置同開放手術(shù)。

雙鏡聯(lián)合組：患者取截石位，常規(guī)氣管插管全身麻醉。膀胱鏡攝像系統(tǒng)位于患者右側(cè)，腹腔鏡攝像系統(tǒng)位于患者腳端。皮膚切口位置及置入腹腔鏡Trocar的方法同單純腹腔鏡手術(shù)。依次切開腹膜、游離膀胱周圍脂肪組織，于膀胱鏡下探查膀胱憩室并注水使其充盈，膀胱鏡光源實(shí)時(shí)導(dǎo)航指引憩室及其頸口位置(圖1A)。確認(rèn)無誤后，用膀胱鏡勾狀電極沿膀胱憩室開口處環(huán)形切開，逐層加深直至完全穿透，膀胱鏡與腹腔鏡共同監(jiān)測下，沿膀胱憩室開口處將其完全切除(圖1B、1C)。縫合完畢后(圖1D)，經(jīng)膀胱鏡注水使膀胱充盈，觀察縫合口無外滲，仔細(xì)創(chuàng)面止血后留置盆腔引流管、尿管各1根。

圖1 雙鏡聯(lián)合組術(shù)中操作展示

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防性抗感染、補(bǔ)液等治療措施，觀察患者生命體征、腹部體征、引流液及尿量變化，早期下床活動(dòng)，根據(jù)患者排氣情況逐漸過渡至正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔除與尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率；(2)術(shù)后定期隨訪，探查患者排尿情況及有無膀胱憩室復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間等偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示；性別、既往盆腔手術(shù)史、術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共入選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的膀胱憩室患者11例。其中男性7例，女性4例；年齡29～82歲(中位年齡：72.5歲)；單純開放手術(shù)/腹腔鏡組6例，雙鏡聯(lián)合組5例；先天性膀胱憩室5例，繼發(fā)性膀胱憩室6例(繼發(fā)于前列腺增生5例，繼發(fā)于膀胱頸攣縮1例)；10例合并反復(fù)下尿路癥狀，7例合并反復(fù)泌尿系感染，4例合并反復(fù)尿潴留。

單純開放手術(shù)/腹腔鏡組中，男性3例，女性3例；年齡29～82歲(中位年齡：69.5歲)；腹腔鏡手術(shù)1例，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)1例，開放手術(shù)4例；同期行輸尿管膀胱再植術(shù)2例；術(shù)前尿培養(yǎng)陽性3例(陽性菌包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌陽性)；單發(fā)憩室2例，多發(fā)憩室4例；憩室最大徑為3～12.8 cm，憩室口直徑為1～1.7 cm；合并左腎重度積水1例。雙鏡聯(lián)合組中，男性4例，女性1例；年齡42～79歲(中位年齡：67.0歲)；單發(fā)憩室1例，多發(fā)憩室4例；術(shù)前尿培養(yǎng)陽性3例(陽性菌包括大腸埃希菌、糞腸球菌、居尼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等)；憩室最大直徑為5～8.4 cm，憩室口直徑為1～2 cm；憩室內(nèi)可見大量結(jié)石1例。兩組患者的基線臨床資料見表1。

表1 單純開放手術(shù)/腹腔鏡組與雙鏡聯(lián)合組患者基線臨床資料

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組均順利完成手術(shù)，拔除尿管后均正常排尿；隨訪6～60個(gè)月，均無憩室復(fù)發(fā)[單純開放手術(shù)/腹腔鏡組、雙鏡聯(lián)合組隨訪時(shí)間分別為25(7，60)個(gè)月、30(6，55)個(gè)月]。單純開放手術(shù)/腹腔鏡組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓形成1例、高熱1例，予以針對性治療后均康復(fù)；雙鏡聯(lián)合組無并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。

表2 單純開放手術(shù)/腹腔鏡組與雙鏡聯(lián)合組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

本研究基于11例行手術(shù)治療膀胱憩室患者的臨床資料，探索性比較了膀胱鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療患者與傳統(tǒng)開放手術(shù)或腹腔鏡治療患者在手術(shù)時(shí)間[150.0(142.5，180.0)min比160.0(108.8，300.0)min]、術(shù)中出血量[50.0(35.0，50.0)mL比50.0(45.0，62.5)mL]、引流管拔除時(shí)間[5.0(3.5，5.5)d比4.5(4.0，6.8)d]、尿管拔除時(shí)間[14.0(10.5，14.0)d比11.5(6.5，13.3)d]、術(shù)后住院時(shí)間[6.0(6.0，8.5)d比9.5(7.0，16.0)d]、并發(fā)癥發(fā)生率(0比33.3%)方面的差異，初步表明雙鏡聯(lián)合切除術(shù)治療膀胱憩室安全性更高，療效確切。

開放手術(shù)是膀胱憩室的傳統(tǒng)治療方式，但創(chuàng)傷大、不利于患者術(shù)后恢復(fù)；而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展減少了膀胱憩室切除術(shù)中出血量，患者術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短[18]。由于術(shù)中視野暴露欠佳、對膀胱憩室頸口與輸尿管口相對位置判斷不明確等原因，單純開放手術(shù)或腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)面臨尿漏、輸尿管損傷等問題[9，14]。基于上述局限性，臨床提出了雙鏡聯(lián)合的治療策略，術(shù)中膀胱鏡通過光源實(shí)時(shí)導(dǎo)航可輔助膀胱憩室及憩室頸口位置的探查；在膀胱鏡和腹腔鏡的共同監(jiān)測下，有利于病變的精準(zhǔn)切除，減少對正常組織的損傷，提高了手術(shù)安全性。國內(nèi)外已有雙鏡聯(lián)合治療膀胱憩室的案例報(bào)道：林友成等[15]報(bào)道了采用雙鏡聯(lián)合切除術(shù)治療6例成人膀胱憩室患者的臨床數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為155～265 min，術(shù)中出血量為30～80 mL，無輸尿管損傷、輸尿管口損傷及周圍器官損傷。Macejko等[16]在2例膀胱憩室切除術(shù)中采用膀胱鏡照明以指引膀胱憩室頸口位置，并在機(jī)器人輔助腹腔鏡下成功切除了膀胱憩室，術(shù)后7 d膀胱造影示憩室完整切除且無造影劑滲漏。

本研究首次對比了雙鏡聯(lián)合與單純開放手術(shù)或腹腔鏡治療膀胱憩室的療效與安全性。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間均相近，而相較于單純開放手術(shù)/腹腔鏡組，雙鏡聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，提示該術(shù)式更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。雙鏡聯(lián)合組尿管拔除時(shí)間稍有延長，可能是由于此類患者術(shù)中具有經(jīng)尿道置入膀胱鏡的操作，為避免尿道損傷帶來的影響，故適當(dāng)延長了尿管留置時(shí)間。此外，兩組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，單純開放手術(shù)/腹腔鏡組2例出現(xiàn)并發(fā)癥，而雙鏡聯(lián)合組均無并發(fā)癥發(fā)生，再次驗(yàn)證了膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)治療膀胱憩室的安全性。筆者認(rèn)為膀胱鏡可從以下3個(gè)方面優(yōu)化腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)，以保障治療效果及手術(shù)安全性：(1)膀胱鏡光源可于術(shù)中實(shí)時(shí)對膀胱憩室的位置進(jìn)行指引，尤其既往有盆腔手術(shù)史的患者，由于盆腔粘連增加了膀胱憩室識(shí)別的難度，在分離粘連過程中有損傷正常器官或組織的風(fēng)險(xiǎn)；此外，受術(shù)中體位、氣腹、膀胱充盈程度等因素的影響，膀胱憩室的位置可發(fā)生變化，而術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)可輔助膀胱憩室位置與范圍的識(shí)別，有利于完整切除憩室，以縮短手術(shù)時(shí)間、減少對正常組織的損傷。(2)多數(shù)膀胱憩室頸口與輸尿管末段或輸尿管口的距離較近[19](圖2)，若膀胱憩室體積較大，在分離、切除過程中可能引起輸尿管末段及輸尿管口損傷，而術(shù)中膀胱鏡可實(shí)時(shí)監(jiān)測并識(shí)別患側(cè)輸尿管口的位置，以避免術(shù)中損傷。此外，為減少對輸尿管的損傷，術(shù)前可行患側(cè)雙J管置入(本研究2例患者)，以起到術(shù)中支撐、保護(hù)輸尿管的作用；而對于體積較大、可能壓迫輸尿管的膀胱憩室患者，術(shù)前可行逆行腎盂造影(本研究1例患者)，以協(xié)助明確憩室與輸尿管全程的關(guān)系，提前制定手術(shù)方案。(3)憩室切除完畢后，在膀胱縫合過程中通過膀胱鏡注水對破口位置具有指示作用，縫合完畢后可經(jīng)膀胱鏡觀察內(nèi)部縫合情況并通過注水測試有無尿漏。

圖2 雙鏡聯(lián)合組中1例患者術(shù)前影像學(xué)示膀胱憩室(a)緊鄰輸尿管末段(b)

本研究局限性：(1)樣本量較小，故將單純開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行合并，且未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；(2)研究時(shí)間跨度較長，在研究對象選擇方面可能存在一定偏倚，這是由于先天性膀胱憩室發(fā)病率約1.7%，繼發(fā)性膀胱憩室發(fā)病率約1%～8%，臨床上符合手術(shù)指征的膀胱憩室患者較少[5]，增加了病例收集的難度；(3)雙鏡聯(lián)合所需器械較多，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長，一定程度上延長了麻醉時(shí)間、增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，需在今后研究中予以考量。

綜上所述，本研究初步表明，膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)治療膀胱憩室可取得與單純開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)相近的療效，且其安全性更高、患者術(shù)后恢復(fù)更快。鑒于本研究樣本量較小且未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，膀胱鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)治療膀胱憩室療效及其安全性的確切結(jié)論尚需多中心大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：魏夢超負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與分析、論文撰寫；王文達(dá)、王詩鈞、張志軍提出修改意見；文進(jìn)負(fù)責(zé)論文修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突