陳笑 劉杰 王國華 蔡曉藝 薛公博 王瑤

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦血管病發(fā)生的高危因素，斑塊的穩(wěn)定性可作為缺血性腦血管病的重要風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)［1］。2型糖尿病患者長期血糖控制不理想可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，頸動脈粥樣硬化是2型糖尿病患者常見的大血管并發(fā)癥之一［2］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CT能譜成像作為一種新型成像技術(shù)，利用不同物質(zhì)特征性的X線吸收系數(shù)獲得多參數(shù)圖像，并根據(jù)能譜曲線、有效原子序數(shù)（effective atomic number， Zeff）等可準(zhǔn)確分析斑塊成分，在細(xì)化斑塊類型、評估斑塊穩(wěn)定性方面具有較高的可信度和準(zhǔn)確度［3］。本研究旨在通過分析糖尿病合并癥狀性頸動脈粥樣硬化患者的能譜CT血管成像（CT angiography, CTA）影像特征，探究2型糖尿病與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)，為高血糖合并急性缺血性腦血管病患者的診療提供一定的參考信息。

方法

1. 臨床資料

收集我院2021年8月至2022年8月癥狀性頸動脈粥樣硬化患者118例，男89例，女29例，年齡43～93歲，平均（67.5±10.3）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及顱腦MRI診斷為急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者；②臨床資料完整；③所有患者均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有出血性腦血管病者；②嚴(yán)重肝、腎功能不全者；③惡性腫瘤者；④不能完成CTA檢查或圖像質(zhì)量不佳者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中：急性起病，一側(cè)面部或肢體無力/麻木，語言障礙等，影像上有責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上［4］；②2型糖尿?。禾悄虿∈罚崭寡恰?.0 mmol/L，或口服糖耐量2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。根據(jù)有無糖尿病分為糖尿病組（研究組）和非糖尿病組（對照組）?；颊呋厩闆r比較見表1。

表1 2組患者一般資料及實驗室指標(biāo)比較

2. CT檢查方法

采用GE公司256排Revolution CT頸動脈CT能譜成像技術(shù)。掃描范圍：主動脈弓下至顱底，由足側(cè)向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)：管電壓80 kV至140 kV瞬時切換，管電流440 mA；層厚及層間隔均為0.625 mm，螺距0.992：1，球管轉(zhuǎn)速0.6 s/r。對比劑使用碘佛醇注射液（350 mgI/mL），以3～5 mL/s流率經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射對比劑50～80 mL，再注射50 mL生理鹽水。開啟0.6×0.625 mm GSI掃描模式，將圖像傳送至AW 4.7工作站，后處理技術(shù)為容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影等。對頸動脈狹窄率及斑塊類型進(jìn)行分析。

3. 圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用雙盲法對斑塊成分進(jìn)行分析，若判定結(jié)果不統(tǒng)一，需通過協(xié)商達(dá)成一致。選取頸動脈斑塊3個連續(xù)橫斷面勾畫感興趣區(qū)（ROI），記錄平均CT值和Zeff值，同時獲得相應(yīng)的能譜曲線，混合斑塊測量其軟斑部分。根據(jù)公式（CT50－CT80）/30計算能譜曲線斜率。

斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)［5］：①鈣化斑塊為曲線走行與骨骼組織一致，CT值＞130 HU；②纖維斑塊為曲線走行與肌肉組織一致，CT值范圍在50～130 HU；③脂質(zhì)斑塊為曲線走行與脂肪組織一致，CT值＜50 HU；④混合斑塊：管壁鈣化并不規(guī)則增厚。參照美國心臟協(xié)會分類標(biāo)準(zhǔn)，不穩(wěn)定斑塊（脂質(zhì)斑塊、混合斑塊），穩(wěn)定斑塊（纖維斑塊、鈣化斑塊）。采用半自動分析軟件分析頸動脈狹窄情況。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計分析采用SPSS26.0軟件處理。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，2組間比較用t檢驗，3組及以上比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）；由于方差不齊，兩兩多重比較采用Tamhane’s T2法。頸動脈斑塊成分一致性分析采用Kappa檢驗（Kappa值≥0.75為一致性好，0.4＜Kappa值＜0.75為一致性尚可，Kappa值≤0.4為一致性較差）。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 研究組頸動脈粥樣硬化斑塊能譜參數(shù)比較

118例患者中出現(xiàn)頸動脈斑塊331枚，糖尿病組208枚，非糖尿病組123枚。糖尿病組中鈣化斑塊117枚、脂質(zhì)斑塊16枚、纖維斑塊39枚、混合斑塊36枚。2名影像科醫(yī)師對斑塊分析結(jié)果的一致性好，Kappa值＝0.788，P＜0.001。糖尿病組中不同類型斑塊的能譜曲線斜率及Zeff值差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。多重比較發(fā)現(xiàn)，不同類型斑塊能譜曲線斜率各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），纖維斑塊與混合斑塊Zeff值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2、圖1。

圖1 4例頸動脈粥樣硬化患者中不同類型斑塊能譜曲線圖及重建圖像A. 男性，90歲，于斑塊及同層面骨骼組織勾畫感興趣區(qū)（ROI），斑塊曲線走行與骨骼組織一致，提示鈣化斑塊；B. 男性，68歲，于斑塊及同層面肌肉組織勾畫ROI，斑塊曲線走行與肌肉組織一致，提示纖維斑塊；C. 女性，75歲，于斑塊及同層面脂肪組織勾畫ROI，斑塊曲線走行與脂肪組織一致，提示脂質(zhì)斑塊；D. 男性，58歲，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部混合斑塊，于斑塊軟組織成分勾畫ROI，能譜CTA重建圖像示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部管腔重度狹窄。

表2 糖尿病組中不同類別頸動脈斑塊曲線斜率和Zeff值比較

2. 2組患者頸動脈狹窄發(fā)生情況

糖尿病組頸動脈狹窄的發(fā)生率（73.02%）明顯高于非糖尿病組（50.91%），且糖尿病組頸動脈管腔更易發(fā)生中重度狹窄，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 2組患者頸動脈粥樣硬化管腔狹窄情況n(%)

3. 比較2組患者不同類型頸動脈斑塊的發(fā)生率

2組患者頸動脈斑塊均以鈣化斑塊（56.25%、44.72%）占比居多。糖尿病組中鈣化斑塊及混合斑塊的發(fā)生率均高于非糖尿病組，纖維斑塊發(fā)生率低于非糖尿病組，且不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率高于非糖尿病組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；2組間脂質(zhì)斑塊比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果詳見表4。

表4 2組患者不同類型頸動脈斑塊發(fā)生率比較n(%)

討論

缺血性腦血管病已成為引起全世界致殘率和死亡率的主要疾病之一，頸動脈粥樣硬化在缺血性腦卒中占很大比例。顱外頸動脈疾病詳細(xì)的影像學(xué)評估對于缺血性腦血管疾病的風(fēng)險評估及管理至關(guān)重要。頸動脈粥樣硬化血管成像時，對管腔狹窄和斑塊成分的評估是兩個重要因素［6］。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，對頸動脈粥樣硬化斑塊的成像技術(shù)更是多樣，而能譜CT在斑塊成分分析方面更是展現(xiàn)了其獨特優(yōu)勢。由能譜CT成像技術(shù)獲得的能量圖可轉(zhuǎn)化成物質(zhì)對圖、單能量圖等，并通過測量有效原子序數(shù)、曲線斜率和CT值等可區(qū)分不同性質(zhì)斑塊類別，在傳統(tǒng)CT的基礎(chǔ)上獲得更清晰的解剖結(jié)構(gòu)及病變，并通過多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)準(zhǔn)確的顯示頸動脈管腔狹窄程度，展示出能譜CT功能成像的診斷價值［7］。本研究借助能譜CT成像對頸動脈斑塊成分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，研究組中不同類型斑塊的能譜曲線斜率和有效原子序數(shù)有明顯差異，這表明能譜CT能夠有效區(qū)分不同頸動脈斑塊類型，與以往研究結(jié)果基本一致［8-9］。與之不同的是，本研究中脂質(zhì)斑塊能譜曲線斜率呈負(fù)值，走行趨勢呈弓背向上，但能譜曲線斜率絕對值相對以往研究較高，可能與計算曲線斜率所選取的單能量水平不同有關(guān)。

在過去幾十年里，盡管血管性疾病在治療和診斷方面取得了巨大的進(jìn)展，但糖尿病的風(fēng)險持續(xù)增加，即使調(diào)整了年齡、血脂異常及高血壓等多種危險因素，糖尿病仍然是一個影響動脈粥樣硬化的重要危險因素。有研究證實［10］，糖尿病患者相對血糖正常人群頸動脈狹窄率更高。與以往研究結(jié)果相似，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并缺血性腦卒中組頸動脈狹窄的發(fā)生率明顯高于對照組。這可能是由于糖尿病患者高血糖水平和胰島素抵抗等原因，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時炎性因子的產(chǎn)生進(jìn)一步刺激血管內(nèi)皮，引起管腔的狹窄［11］。血管鈣化作為糖尿病患者常見的并發(fā)癥，與斑塊負(fù)荷增加密切相關(guān)，并且糖尿病環(huán)境中高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激增加、內(nèi)皮功能障礙等多種機(jī)制均可促進(jìn)血管鈣化的發(fā)展［12］。在本研究中，糖尿病患者相較于血糖正常人群，頸動脈鈣化斑塊的發(fā)生率更高且鈣化斑塊占總檢出斑塊數(shù)量的56.25%，Gao等［13］及Zhou等［14］在一項有癥狀性研究和冠狀動脈的研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，提示鈣化斑塊在影響糖尿病合并癥狀性頸動脈粥樣硬化方面起著重要作用。我們還發(fā)現(xiàn)糖尿病患者更容易發(fā)生混合斑塊和不穩(wěn)定斑塊，由于本研究中樣本量有限導(dǎo)致兩組間脂質(zhì)斑塊的差異未體現(xiàn)，但已有研究顯示，糖尿病可通過增加新生血管來增加頸動脈斑塊的脆弱性，從而加劇血管炎癥并促進(jìn)斑塊脂質(zhì)核心的擴(kuò)張，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展、斑塊破裂及隨后的腦血管不良事件的發(fā)生［15］。以上結(jié)果均表明糖尿病是影響頸動脈粥樣硬化的重要因素，并且糖尿病合并缺血性卒中的患者更容易發(fā)生活動的、不穩(wěn)定的斑塊。

本研究的不足之處包括對患者頸動脈斑塊分布及測量主要借助經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進(jìn)行分析，可能存在主觀因素的干擾，導(dǎo)致測量結(jié)果準(zhǔn)確性有所偏倚；頸動脈斑塊成分未經(jīng)病理分析證實；此外，本研究樣本數(shù)量有限，研究結(jié)果是否具有普遍性仍需進(jìn)一步探究。

綜上所述，能譜CT成像不僅可有效區(qū)分頸動脈斑塊成分及類型，同時可提示高血糖合并癥狀性頸動脈粥樣硬化患者更容易發(fā)生不穩(wěn)定斑塊及血管管腔的狹窄，因此，能譜CT成像的臨床應(yīng)用對于定量、定性分析頸動脈斑塊和早期干預(yù)腦血管事件的發(fā)生具有一定的參考價值。