張含笑 李清楚 涂文婷 周秀秀 劉甜 馮巖 范麗 劉士遠

肺亞實性結(jié)節(jié)在CT肺癌篩查中檢出率越來越高。根據(jù)Fleischner協(xié)會肺亞實性結(jié)節(jié)指南，大小和密度是結(jié)節(jié)CT隨訪中用于確定結(jié)節(jié)持續(xù)存在或變化的最重要指標(biāo)，因為這將決定進一步的治療［1-2］。以往的研究表明，肺結(jié)節(jié)的量化參數(shù)隨肺體積的變化而變化，這表明肺結(jié)節(jié)量化參數(shù)易受肺充氣程度的影響［3］。臨床上，胸部CT掃描體位的改變會影響肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征，使結(jié)節(jié)征象顯示更清楚，這可能是由肺充氣程度的變化引起的［4］。因此，本研究探討不同體位CT掃描對肺亞實性結(jié)節(jié)量化參數(shù)的影響，比較不同體位間結(jié)節(jié)量化參數(shù)的差異，從而有助于對隨訪過程中肺亞實性結(jié)節(jié)的精確管理提出建議。

方法

1. 病例資料

在我院既往的前瞻性研究中，回顧性分析2016年1月至2021年1月同時行仰臥位和改變體位CT掃描的56例患者（男性24例，女性32例），共66個肺亞實性結(jié)節(jié)（胸膜下結(jié)節(jié)18個，后肋膈角結(jié)節(jié)48個），結(jié)節(jié)平均大?。?1±5）mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)所在肺葉有肺氣腫或肺實變等影響肺密度的病變；圖像的呼吸偽影嚴(yán)重；圖像不完整。

2. CT掃描

采用256排CT（iCT，飛利浦，荷蘭）對患者進行仰臥位和改變體位（側(cè)臥位或俯臥位）胸部CT掃描。

（1）仰臥位CT掃描：掃描范圍為肺尖至肺底。掃描參數(shù)：120 kV管電壓，自動管電流，準(zhǔn)直寬度128 mm×0.625 mm，螺距0.993，掃描矩陣512×512；重建參數(shù)：層厚1 mm，層間距1 mm；重建算法：肺算法。

（2）改變體位CT掃描：胸膜旁結(jié)節(jié)行側(cè)臥位（患側(cè)在上），后肋膈角結(jié)節(jié)行俯臥位（圖1、圖2），小掃描視野（field of view， FOV）為200 mm×200 mm～250 mm×250 mm）［5］，掃描范圍包括結(jié)節(jié)所在肺葉和縱隔，為了減少輻射劑量，掃描長度手動調(diào)整為結(jié)節(jié)上下3 cm左右。掃描參數(shù)：除管電流（200～350 mA）外，其他參數(shù)均與仰臥位掃描相同。掃描的輻射劑量均值為（14.95±3.08）mSv。

圖1 典型病例1影像女性，52歲，右肺上葉后段亞實性結(jié)節(jié)。A. 仰臥位CT掃描圖像；B.改變體位（側(cè)臥位）CT掃描圖像。

圖2 典型病例2影像女性，47歲，左肺下葉后基底段亞實性結(jié)節(jié)。A. 仰臥位CT掃描圖像；B. 改變體位（俯臥位）CT掃描圖像。

3. 圖像分析

使用飛利浦后處理軟件測量結(jié)節(jié)、肺和肌肉參數(shù)。首先使用軟件對仰臥位圖像和改變體位圖像中的肺亞實性結(jié)節(jié)進行半自動分割，然后由一位放射科醫(yī)生（5年臨床工作經(jīng)驗）在橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像（圖像設(shè)置窗寬1600 HU，窗位－600 HU）上逐層手動調(diào)整結(jié)節(jié)邊緣，在另一位放射科醫(yī)生（18年臨床工作經(jīng)驗）的指導(dǎo)下進行，以確保精確分割，2名放射科醫(yī)生就結(jié)節(jié)的分割達成共識［6］。記錄結(jié)節(jié)長軸直徑、短軸直徑、體積、密度，計算結(jié)節(jié)大?。ㄩL軸直徑和短軸直徑的平均值）［1］。由同樣2名放射科醫(yī)生測量結(jié)節(jié)最大橫斷面圖像中的肺和肌肉的密度，感興趣區(qū)面積約為15 mm2，對于同一患者，盡量保證測量的感興趣區(qū)面積和位置在2次掃描圖像中一致。

為了更準(zhǔn)確地比較肺亞實性結(jié)節(jié)密度在2組間的變化，計算標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)節(jié)密度：結(jié)節(jié)密度與肺密度的差值（記為密度結(jié)節(jié)-密度肺），結(jié)節(jié)密度與肌肉密度的差值（記為密度結(jié)節(jié)-密度肌肉），結(jié)節(jié)密度與肺密度的比值（密度結(jié)節(jié)/密度肺）和結(jié)節(jié)密度與肌肉密度的比值（密度結(jié)節(jié)/密度肌肉）。計算結(jié)節(jié)參數(shù)和肺參數(shù)在改變體位組與仰臥位組間的變化百分比，記為參數(shù)變化率，即（參數(shù)改變體位－參數(shù)仰臥位）/參數(shù)仰臥位。

根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會發(fā)布的第八版肺癌TNM分期［7］，將本研究中的結(jié)節(jié)按照大小分為＜10 mm和≥10 mm亞組。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件包。對所有量化參數(shù)行正態(tài)性檢驗。參數(shù)為正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗或獨立樣本t檢驗；參數(shù)為非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗、曼-惠特尼U檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。當(dāng)雙側(cè)P＜0.05時，認(rèn)為差值有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 仰臥位組和改變體位組的量化參數(shù)

仰臥位組和改變體位組的量化參數(shù)統(tǒng)計結(jié)果見表1，結(jié)節(jié)密度和肺密度在2組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001），且仰臥位組的結(jié)節(jié)密度和肺密度均大于改變體位組。其他結(jié)節(jié)參數(shù)和肌肉密度在2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 仰臥位組和改變體位組的量化參數(shù)

2. 仰臥位組和改變體位組的標(biāo)準(zhǔn)化密度

仰臥位組和改變體位組的標(biāo)準(zhǔn)化密度統(tǒng)計結(jié)果見表2，對于標(biāo)準(zhǔn)化密度參數(shù)，密度結(jié)節(jié)-密度肌肉、密度結(jié)節(jié)-密度肌肉和密度結(jié)節(jié)/密度肺在2組間均存在統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.001），但密度結(jié)節(jié)/密度肌肉在2組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.098）。

表2 仰臥位組和改變體位組的標(biāo)準(zhǔn)化密度

3. 仰臥位組和改變體位組的各參數(shù)變化率

仰臥位組和改變體位組間的各參數(shù)變化率見表3，肺亞實性結(jié)節(jié)各量化參數(shù)變化率間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.006），大小的變化率最?。?.41%），密度的變化率最大（5.91%）。各標(biāo)準(zhǔn)化密度變化率間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），密度結(jié)節(jié)/密度肌肉的變化率最?。?.21%）。

表3 仰臥位組和改變體位組的各參數(shù)變化率

4. 兩亞組的各參數(shù)變化率

結(jié)節(jié)大小＜10 mm亞組和≥10 mm亞組的各參數(shù)變化率統(tǒng)計結(jié)果見表4。除結(jié)節(jié)大小外，結(jié)節(jié)體積、密度變化率和所有標(biāo)準(zhǔn)化密度變化率在兩亞組間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），＜10 mm亞組內(nèi)和≥10 mm亞組內(nèi)的結(jié)節(jié)體積變化率和密度變化率之間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.913，P=0.083）。

表4 肺亞實性結(jié)節(jié)兩亞組的各參數(shù)變化率

討論

本研究比較了胸部CT中，不同掃描體位對特殊部位肺亞實性結(jié)節(jié)測量參數(shù)的影響。仰臥位組和改變體位組間的大小、體積和密度結(jié)節(jié)/密度肌肉沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，其余參數(shù)均存在統(tǒng)計學(xué)差異。此外，改變掃描體位后，亞實性結(jié)節(jié)的體積和密度變化與結(jié)節(jié)大小無關(guān)。

在本研究中，改變體位組的肺密度降低。既往研究表明，血液含量影響豬肺密度，不含血液的豬肺密度較含有血液的豬肺密度低［8］。CT可以顯示由肺實質(zhì)、肺間質(zhì)和血液構(gòu)成的活體肺的密度。肺充氣膨脹時壓迫肺小血管，導(dǎo)致大量血液從肺循環(huán)系統(tǒng)排出［3］，肺密度降低。此外，仰臥位時心臟由于重力作用，對本研究中結(jié)節(jié)所處的肺組織存在壓迫，當(dāng)采用側(cè)臥位和俯臥位掃描，改變了壓迫方向，使特殊部位結(jié)節(jié)所處的肺組織較仰臥位更好的膨脹充氣，通氣量增加，這進一步降低了該區(qū)域的肺密度。因此，與仰臥位CT掃描相比，改變體位CT掃描的肺密度更低，這與正常生理過程相符。

胸部CT圖像中的結(jié)節(jié)大小對于需要后續(xù)隨訪CT的亞實性結(jié)節(jié)至關(guān)重要［9-10］。此外，體積倍增時間在亞實性結(jié)節(jié)的侵襲性程度診斷中意義重大。據(jù)報道，非侵襲性腺癌的中位體積倍增時間明顯長于侵襲性腺瘤，而亞實性結(jié)節(jié)的生長速度與基線掃描時的結(jié)節(jié)體積有關(guān)［11］。因此，應(yīng)準(zhǔn)確測量大小和體積，排除可能引起變化的任何生理因素。在隨訪CT掃描中，掃描體位對確定亞實性結(jié)節(jié)量化參數(shù)的變化起著重要作用。本研究中的仰臥位組和改變體位組間的結(jié)節(jié)大小和體積沒有差異。因此，建議在改變體位掃描時選擇亞實性結(jié)節(jié)的大小和體積作為結(jié)節(jié)隨訪時的評價參數(shù)。此外，大小變化率小于其他量化參數(shù)變化率，說明大小受掃描位置的影響小，因此在觀察結(jié)節(jié)變化時選擇大小更為準(zhǔn)確。

不同病理浸潤度的亞實性結(jié)節(jié)具有不同的密度。據(jù)報道，鑒別不典型腺瘤樣增生（AAH）/原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）的平均CT閾值和最大CT閾值分別為-548.00 HU和-419.74 HU，在MIA和浸潤腺癌（IAC）之間的閾值分別為-364.59 HU和-16.98 HU［12］。因此，準(zhǔn)確量化結(jié)節(jié)密度非常重要。在本研究中，與仰臥位組相比，改變體位組的結(jié)節(jié)密度降低了5.9%，且結(jié)節(jié)密度的降低與肺密度的降低一致，這與Fan（范麗）等［3］的研究結(jié)果相同?？赡苁且驗楦淖凅w位掃描使肺組織充分膨脹，肺密度降低，從而導(dǎo)致了結(jié)節(jié)密度的降低。因此，在分析亞實性結(jié)節(jié)密度時應(yīng)考慮CT掃描的體位，以避免錯誤結(jié)果。

除密度結(jié)節(jié)/密度肌肉外，仰臥位組和改變體位組的標(biāo)準(zhǔn)密度參數(shù)之間差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。表3顯示，密度結(jié)節(jié)/密度肌肉的變化率低于其他標(biāo)準(zhǔn)化密度參數(shù)變化率，表明密度結(jié)節(jié)/密度肌肉受掃描體位的影響小于其他標(biāo)準(zhǔn)化密度參數(shù)。因此，如果需要在隨訪CT掃描中采用改變體位來比較亞實性結(jié)節(jié)密度變化，我們謹(jǐn)慎建議選取密度結(jié)節(jié)/密度肌肉。此外，本研究使用小FOV進行改變體位CT掃描。先前有研究報道了小FOV對肺結(jié)節(jié)診斷的影響，包括形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和邊緣特征，結(jié)果提示小FOV不影響結(jié)節(jié)征象顯示［13-14］。

本研究還存在一些局限性。首先，這是一項回顧性、小樣本研究；其次，由于實性結(jié)節(jié)和鈣化結(jié)節(jié)被排除，可能存在結(jié)節(jié)選擇偏差。因為我們認(rèn)為實性結(jié)節(jié)或鈣化結(jié)節(jié)的量化參數(shù)可能不受掃描體位的影響；第三，亞實性結(jié)節(jié)的量化參數(shù)是通過后處理軟件的半自動分割得出的。然而，2名經(jīng)驗豐富的胸部放射科醫(yī)生就分割達成了共識，一致性在之前的研究中得到了驗證［6］。最后，結(jié)節(jié)大小＜6 mm的亞實性結(jié)節(jié)數(shù)量太少，因此無法比較＜6 mm和≥6 mm亞組之間的差別，仍需要進一步的研究。

綜上所述，肺亞實性結(jié)節(jié)的大小、體積和密度結(jié)節(jié)/密度肌肉的測量不受胸部CT掃描體位改變的影響，而結(jié)節(jié)密度的測量易受掃描體位改變的影響。因此在對肺亞實性結(jié)節(jié)進行隨訪的過程中，建議選擇大小、體積和密度結(jié)節(jié)/密度肌肉來觀察結(jié)節(jié)的變化，從而準(zhǔn)確量化結(jié)節(jié)隨訪過程中的變化。