格央 雷建能 郭茹蕭 次仁卓瑪 次旦拉姆**

1.拉薩市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.西藏大學醫(yī)學院，西藏 拉薩 850000；3.南通大學醫(yī)學院，江蘇 南通 226001

子宮內(nèi)膜增生癥是中老年女性中常見疾病，嚴重影響患者的生活質量和健康。其發(fā)生在無孕酮拮抗下，雌激素長期刺激子宮內(nèi)膜，導致雌激素突破出血或撤退性出血，多發(fā)生于絕經(jīng)過渡期女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，以及無排卵型功能失調性子宮出血為主，具有子宮內(nèi)膜癌傾向［1］。有數(shù)據(jù)［2］報道，子宮內(nèi)膜增生癥每年新增加病例約20 萬，若未及時處理10%～20%患者則進展為子宮內(nèi)膜癌。近些年，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高趨勢，在此情況下，子宮內(nèi)膜增生癥治療得到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的普遍關注與重視［3］。對于子宮內(nèi)膜增生癥患者，臨床確定有效方法加以治療意義顯著，以對患者的身體健康做出充分保證［4］。

平原地區(qū)有學者報道曼月樂（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)孕系統(tǒng)）及口服孕激素治療子宮內(nèi)膜增生癥療效對比研究，結果說明曼月樂治療顯著優(yōu)于口服孕激素治療［5］。目前尚未查閱到有關高海拔地區(qū)婦女使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥的相關研究報道。

我院自2015 年開展宮腔鏡以來診斷子宮內(nèi)膜增生癥患者顯著增多。子宮內(nèi)膜增生癥是子宮內(nèi)膜癌的誘因之一。孕激素是治療子宮內(nèi)膜增生癥的常用藥物，可有效拮抗雌激素，使雌二醇轉為硫酸雌酮，抑制雌激素受體增加［6］。當前針對子宮內(nèi)膜增生癥患者，臨床主要選擇孕激素加以口服治療，其對于雌激素針對子宮內(nèi)膜表現(xiàn)出的刺激現(xiàn)象可以進行有效拮抗［7-9］。對于曼月樂，作為一種T 型宮內(nèi)節(jié)育器，在使用期間，主要用于患者子宮內(nèi)進行安置，可以針對患者子宮內(nèi)壁高濃度激素的長時間維持做出充分保證。兩種藥物加以應用后，均能夠將子宮內(nèi)膜增生加以減緩甚至抑制［10，11］。

目前高海拔地區(qū)子宮內(nèi)膜增生的治療以口服孕激素治療為主，但持續(xù)長期口服孕激素后不良反應發(fā)生率會相應增加。需要患者有良好的依從性，對高原地區(qū)尤其是偏遠牧區(qū)的患者來說有一定局限性。因此如何選擇適合高海拔地區(qū)婦女子宮內(nèi)增生癥的有效的治療方案尤為重要，這將顯著降低其轉化為子宮內(nèi)膜癌的風險。我院于2019 年1 月至2022 年7 月收治的90 例子宮內(nèi)膜增殖癥患者，隨機分組實驗組（曼月樂50例）及對照組（口服地屈孕酮40例），對比兩組患者的療效。為高原地區(qū)子宮內(nèi)膜增生癥提供最佳治療方案。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

拉薩市人民醫(yī)院于2019 年12 月至2021 年7 月入院的90例子宮內(nèi)膜增殖癥患者，隨機分為試驗組及對照組，試驗組50 例，患者平均年齡45.32 歲；體重平均54.86kg；對照組40 例，患者平均年齡45.15 歲；體重平均54.12kg；試驗組及對照組一般資料對比P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計學意義，具有可對比性。

1.2 入選及排除標準

①入選標準：來自海拔1500m 以上病理診斷子宮內(nèi)膜增生癥患者；年齡30～60 歲、無生育要求、近3 個月未應用激素類藥物；可定期隨訪；自愿參加臨床試驗，并簽署知情同意書。②排除標準：不愿意參與本研究的患者；宮腔深度大于9～10cm，生殖器官炎癥:盆腔炎,陰道炎,重度宮頸炎癥;生殖器腫瘤：卵巢腫瘤,子宮肌瘤;嚴重的全身性疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、嚴重貧血、心力衰竭等;嚴重肝臟、腎臟疾病或腫瘤，肝腎功能異常；對曼月樂有效成分或輔料過敏;生殖器官發(fā)育異常;子宮頸機能不全;嚴重子宮脫垂;孕激素依賴性腫瘤;乳腺腫瘤；代謝性疾病：糖尿?。恢型就顺鲅芯空?。

1.3 治療方法

選擇的90 例患者均為住院病人，進行血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、生化檢查、超聲檢查、宮頸防癌刷查、全身及婦科檢查及宮腔鏡下探查并診刮病檢了解具體病情。①試驗組：病檢結果回示后在月經(jīng)的第五天,經(jīng)由專門人員進行宮腔內(nèi)置入曼月樂（LUGIUS)［12］（國藥準字J20140088）。②對照組：病檢回示后患者從月經(jīng)第五天開始口服地屈孕酮（進口藥品注冊證號：H20130110）10mg，口服，每天2 次；連續(xù)服用3個周期。實驗組及對照組進行為期6個月的隨訪。

1.4 監(jiān)測指標

試驗組及對照組患者進行6個月隨訪。①監(jiān)測試驗組及對照組患者月經(jīng)過量的比較。②監(jiān)測兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平變化情況及治療后子宮內(nèi)膜逆轉情況(經(jīng)治療后復查子宮內(nèi)膜病檢提示疾病好轉考慮逆轉)。③評價患者治療后月經(jīng)量恢復情況，超過80mL 考慮月經(jīng)過多。本研究中試驗組50 個患者中1 人因安環(huán)后2 周自行脫落；1 人因腹痛3 月后外院取環(huán)；2 人因安環(huán)后2—3 月仍出血較多外院進一步治療。對照組中4 個患者因服藥1—2月后自行停服，3 人因服藥期間出血較多改換治療方案（安置曼月樂或子宮切除術）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分，對計量資料運用獨立樣本t 檢驗進行比較分析2)對計數(shù)資料（組間構成比∕率）進行χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

我院于2019年12月至2021年7月收入院的90例子宮內(nèi)膜增殖癥患者，隨機分為試驗組及對照組，試驗組50 例及對照組40 例。①不同治療方案后兩組月經(jīng)過量發(fā)生比較:兩組患者均治療3個月經(jīng)周期后，進行對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,詳見表1。②對比試驗組和對照組治療前后患者子宮內(nèi)膜厚度：患者治療前子宮內(nèi)膜厚度試驗組1.08、對照組0.98（P 值＞0.05），差異沒有統(tǒng)計學意義;患者治療后3 月及6 月子宮內(nèi)膜厚度試驗組小于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。③不同治療方案兩組患者血紅蛋白變化情況：患者治療后3 月及6 月實驗組子宮內(nèi)膜增生癥患者血紅蛋白上升更明顯，兩組進行比較（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義，詳見表3。④不同治療方案后兩組子宮內(nèi)膜逆轉率比較：對照組46例患者子宮內(nèi)膜逆轉37 例、試驗組33 例患者子宮內(nèi)膜逆轉16例；逆轉率分別為80.43%和48.48%，兩組比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表1 兩組患者月經(jīng)過量發(fā)生比較

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況

表3 兩組血紅蛋白上升變化情況

表4 兩組子宮內(nèi)膜逆轉率情況

2.1 不同治療方案后兩組月經(jīng)過量發(fā)生比較

同對照組子宮內(nèi)膜增生癥患者對比，試驗組月經(jīng)過多發(fā)生率較小（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.2 不同治療方案后兩組子宮內(nèi)膜厚度變化情況

同對照組相比試驗組子宮內(nèi)膜增生癥患者內(nèi)膜厚度明顯變薄（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（見表2）。

2.3 不同治療方案兩組患者血紅蛋白變化情況

同對照組相比試驗組子宮內(nèi)膜增生癥患者血紅蛋白上升更明顯（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（見表3）。

2.4 不同治療方案后兩組子宮內(nèi)膜逆轉率對比

同對照組子宮內(nèi)膜增生癥患者曼月樂組內(nèi)膜逆轉率明顯增加（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（見表4）。

3 討論

子宮內(nèi)膜增生癥是中老年女性中常見疾病，子宮內(nèi)膜增生癥是因下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂使卵巢無排卵，在無孕酮拮抗下，雌激素長期刺激子宮內(nèi)膜，導致雌激素突破出血或撤退性出血。因此子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生與長期孕激素缺乏，雌激素刺激有關。子宮內(nèi)膜增生癥臨床分為單純性增生、復雜性增生、以及非典型子宮內(nèi)膜增生癥三種類型。子宮內(nèi)膜增生癥具有一定的子宮內(nèi)膜癌傾向，故臨床醫(yī)生應及時選擇準確的治療方案來阻斷病情發(fā)展極為重要。我院自開展宮腔鏡以來診斷子宮內(nèi)膜增生癥患者顯著增多。隨著近幾年高原地區(qū)人民生活水平提高、人口老齡化以及保健意識增強，子宮內(nèi)膜增生的診斷及規(guī)范治療越來越被重視，如何選擇適合高原地區(qū)婦女的有效的治療方案尤為重要，這將顯著降低其轉化為子宮內(nèi)膜癌的風險。子宮內(nèi)膜增生可以由超聲及核磁起一定的篩查作用，但確診需要進行宮腔鏡下診刮取內(nèi)膜或診斷性刮宮，進行病理學檢查。宮腔鏡下診刮取內(nèi)膜標本的準確性及敏感性方面優(yōu)于盲刮。確診子宮內(nèi)膜增生的患者建議使用孕激素規(guī)范化治療或手術治療，防止進一步惡變成為子宮內(nèi)膜癌。

自我院開展宮腔鏡以來診斷子宮內(nèi)膜增生癥患者顯著增多。根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)處于高海拔環(huán)境的婦女絕經(jīng)相對比平原地區(qū)晚，目前原因不詳。絕經(jīng)期延長可致無排卵性子宮出血可能性增加，是子宮內(nèi)膜癌的誘因之一。而且西藏地區(qū)尤其農(nóng)牧區(qū)比較偏僻地區(qū)的病人一般出現(xiàn)異常子宮出血等癥狀及時不就診，出現(xiàn)癥狀加重時才就診，甚至出現(xiàn)血色素30～40g∕mL或休克癥狀時才來就診。故嚴重影響患者的日常生活及心理負擔。以往西藏地區(qū)子宮內(nèi)膜增殖癥的患者處理上只能給予口服孕激素治療，傳統(tǒng)的口服孕激素治療雖然對子宮內(nèi)膜增生癥治療較好，但需要服藥時間長，每天吃藥，比較繁瑣、每月定期復查，依從性差的患者診刮后暫時止血就不用藥物或藥物服用一段時間自行停藥，病情反反復復，出現(xiàn)的不良反應多，患者的耐受性及依從性差；停藥后復發(fā)率高。有些患者就診多家醫(yī)院反復診刮及用藥，多次診斷性刮宮導致術后并發(fā)癥的發(fā)生以及加重治療難度，甚至部分患者只能行子宮切除術，不僅使患者失去了生育功能而且降低了治療效果，也影響了患者生存質量，還可能使手術危及患者的生命安全。對于單純子宮內(nèi)膜增生以及要求生育功能的婦女行子宮全切術可能為過度治療［13］。

因此選擇安全、有效并且適合高原地區(qū)婦女的治療方案尤為重要。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，曼月樂為這種新型的治療方式在治療子宮內(nèi)膜增生疾病的治療過程中得到了有效的應用。曼月樂也稱為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)孕系統(tǒng)（LUG-IUS），屬于宮內(nèi)避孕工具。近幾年發(fā)現(xiàn)曼月樂用于婦科很多疾病的治療，對子宮內(nèi)膜增生癥疾病也有一定的效果。曼月樂是一種T 型宮內(nèi)節(jié)育器，置入子宮腔后，于宮腔內(nèi)形成高度的孕激素水平，進而阻斷子宮內(nèi)膜生長進展。曼月樂具有宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，作用于子宮內(nèi)膜局部，體內(nèi)含52mg 的左炔諾孕酮孕，每天釋放左炔諾孕酮20ug。吸收入血少，作用于子宮腔局部，具有更高的耐受性和病變消退率。曼月樂全身血藥濃度低，不良反應發(fā)生率較低，作用于子宮腔曼月樂全身血藥濃度低，不良反應發(fā)生率較低，能夠使得患者的月經(jīng)盡快地恢復到正常水平，使得患者的子宮內(nèi)膜的厚度能夠得到合理的控制，并在保證其生命健康安全的同時，充分提升患者今后的生活質量［14］。

國內(nèi)外近幾年對曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥備受關注，效果理想，副作用相對少。

多項研究表明平原地區(qū)口服孕激素與曼月樂治療子宮內(nèi)膜增殖癥對比均有效果，但是曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥療效更佳、副作用更低、使用更方便等特點，具有推廣價值［15］。曼月樂作為一種在平原地區(qū)治療子宮內(nèi)膜增殖癥有效的方法，其是否適用于高海拔地區(qū)子宮內(nèi)膜增殖癥規(guī)范治療以及相對平原地區(qū)是否有嚴重副作用并無相關研究。目前尚未查閱到有關高海拔地區(qū)婦女使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥的相關研究報道，也未查閱到高海拔地區(qū)與平原地區(qū)婦女使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生癥的對照研究。

為了探尋適合高海拔地區(qū)婦女子宮內(nèi)增生癥的最佳治療方案。我院2019 年12 月至2021 年7 月收入院的90例子宮內(nèi)膜增殖癥患者，隨機分為試驗組及對照組（試驗組50例、對照組40例），其中試驗組患者采用曼月樂進行治療，而對照組則選用口服地屈孕酮治療。本項目研究目的是通過對高海拔地區(qū)婦女進行前瞻性隨機對照研究，對曼月樂與口服孕激素治療子宮內(nèi)膜增生癥的療效及副作用等方面進行分析研究，結果為高原地區(qū)子宮內(nèi)膜增生癥臨床用藥指導提供依據(jù)，報道如下：

本次研究中，試驗組同對照組子宮內(nèi)膜增生癥患者：①對比子宮內(nèi)膜逆轉率：試驗組子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉率80.43%(37∕46)，顯著高于對照組的48.48%（16∕33）；②對比月經(jīng)量：試驗組月經(jīng)過多發(fā)生率較小（P＜0.05）；③對比子宮內(nèi)膜厚度：試驗組內(nèi)膜厚度明顯變?。≒＜0.05）；④對比血紅蛋白上升情況：試驗組血紅蛋白上升更明顯（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學意義。因此曼月樂治療子宮內(nèi)膜增殖癥相比口服孕激素治療效果更佳，副作用更少。

綜上所述，高原地區(qū)與平原地區(qū)關于子宮內(nèi)膜增生癥予以曼月樂及口服孕激素治療療效對比研究結果一致，曼月樂治療顯著優(yōu)于口服孕激素治療。曼月樂子宮內(nèi)膜增生癥更具效果，可改善患者月經(jīng)癥狀及貧血，預防子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，使用方便，作用時間長（持續(xù)約5 年左右時間），且治療期間不良反應較少，應用價值高，可作為高原地區(qū)推廣。同時建議患者：子宮內(nèi)膜增生癥為癌前病變、需要早篩查、早診斷、早干預極其重要。故出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律、不規(guī)則出血，尤其絕經(jīng)后陰道出血等癥狀時及時就診。