李張輝，李格輝，劉燁磊，傅俊輝，陸才德，黃靜

寧波大學附屬李惠利醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 寧波 315000

胰腺癌是一種進展迅速的消化道惡性腫瘤，研究表明胰腺癌傾向于轉(zhuǎn)移至腹部淋巴結、肝臟、肺以及腹膜[1]，而子宮受累很少報道。源于胰腺癌的子宮轉(zhuǎn)移病例在臨床實踐中非常有限，我們報道一例胰腺癌子宮轉(zhuǎn)移的診治情況。

病例

患者女性，66 歲，2015 年5 月18 日因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位20 d”收入寧波大學附屬李惠利醫(yī)院肝膽外科?；颊咭颉胺尾扛腥尽庇谕庠壕驮\，查胸部CT發(fā)現(xiàn)胰腺體部占位，于我院住院治療完善相關檢查，血糖苷抗原CA199 0.9 U/mL。腹部B超：胰腺體部見約3.0 cm×2.2 cm囊實性混合回聲，邊界清。腹部CT：胰腺體部占位（胰腺癌考慮），胰腺尾部萎縮（圖1～2）。臨床考慮：胰腺惡性腫瘤。2015年5月21日于我院行胰腺體尾部癌根治術，術中見腫塊位于胰頸體部，約4.0 cm×3.0 cm，質(zhì)地硬，術中診斷“胰腺癌”，遂決定行胰腺體尾部癌根治術（胰腺體尾部切除+脾臟切除+周圍淋巴結清掃）。

圖2 胰腺體部占位伴胰尾部萎縮

手術順利，胰腺標本見胰體部最大徑約3.0 cm腫瘤，質(zhì)硬（圖3）。術后病理：胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴浸潤，浸潤成份為導管腺癌，高-中分化，腫塊約3.5 cm×2.5 cm×2.0 cm，脈管未見明確侵犯，神經(jīng)可見侵犯，胰腺腫塊旁淋巴結1枚，可見癌轉(zhuǎn)移（圖4）。

圖3 胰腺體尾部癌根治術標本（黑色箭頭所指為腫瘤）

圖4 腫瘤組織病理（HE，×10）

術后患者恢復良好，于2015 年5 月29 日出院。后于我院行吉西他濱化療方案，分別在第1、8、15天靜脈滴注1.6 g/m2吉西他濱，28 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程；后分別于第1、8天靜脈滴注1.6 g/m2吉西他濱，21 d為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程；患者無明顯化療反應。2015年6月30日至2021年4月9日期間，患者每3個月至半年定期于我院門診復查，血腫瘤指標、腹部CT均未見明顯異常。

2021年7月28日患者于寧波市婦女兒童醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)宮腔占位，全麻喉罩下行宮腔鏡宮腔占位電切術。術后病理：（宮腔占位）結合組織學形態(tài)、臨床病史首先考慮胰腺癌子宮轉(zhuǎn)移，后患者轉(zhuǎn)入我院完善相關檢查以及PET-CT示：胰腺癌子宮轉(zhuǎn)移，經(jīng)MDT討論為宮腔內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移，首先考慮為胰腺癌子宮寡轉(zhuǎn)移，遂行全子宮+雙側(cè)附件切除術。

手術順利，術后剖檢子宮，宮腔內(nèi)未見明顯贅生物，子宮左側(cè)后壁肌壁間、右側(cè)壁肌壁間見肌瘤樣結節(jié)，突向漿膜面，切面見不規(guī)則螺旋紋（圖5）。術后病理：惡性腫瘤，約5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，符合腺癌（結合組織學形態(tài)、臨床病史，首先傾向考慮胰腺癌轉(zhuǎn)移），累及宮體肌壁全層（未達漿膜層）及左側(cè)卵巢；脈管癌栓（+），神經(jīng)侵犯（-）；左宮旁（-），右宮旁（-）（圖6～7）。

圖5 子宮+雙側(cè)附件切除術后標本（黑色箭頭所指為子宮肌瘤樣結節(jié)）

圖6 腫瘤細胞排列符合腺癌特征（HE，×10）

圖7 子宮腫瘤組織形態(tài)與胰腺癌相似（HE，×10）

術后患者于我院行吉西他濱+白蛋白聯(lián)合紫杉醇（AG）化療并聯(lián)合放射治療的方案，先分別于第1、8 天靜脈滴注吉西他濱1.4 g/m2+白蛋白聯(lián)合紫杉醇150 mg/m2，20 d為1 個療程，連續(xù)治療6 個療程；術后50 d開始聯(lián)合行95% PTV給5 200 cGy/26f放射治療；后單獨予以靜脈滴注白蛋白聯(lián)合紫杉醇180 mg/m2，20 d為1個療程，連續(xù)治療5個療程?；颊邿o明顯化療放療反應。隨訪至2023 年5 月30 日，患者未見明顯異常。

討論

胰腺癌是一種發(fā)病率和病死率均較高的惡性疾病，根據(jù)美國2021年癌癥統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)，胰腺癌新發(fā)病例數(shù)在男性和女性中均列第10位，在惡性腫瘤病死率中列第4位[2]。大多數(shù)胰腺癌患者早期沒有典型臨床表現(xiàn)，由于腫瘤高度侵襲性，診斷時多處于晚期或已有遠處轉(zhuǎn)移，5年生存率不足10%。早期診斷困難、手術切除率低，以及術后高復發(fā)高轉(zhuǎn)移風險，使得胰腺癌預后極差[3]。手術治療是唯一可能治愈胰腺癌的手段。手術的目的是實現(xiàn)R0切除，相比于R1切除，R0切除可以大大提高患者生存時間[4]。根據(jù)胰腺腫瘤的位置，手術方式包括胰十二指腸切除術、全胰切除術，以及胰體尾切除術等。當前，術后的輔助化療已被證明對胰腺癌患者有明確的療效，可以延緩腫瘤復發(fā)，提高患者生存率[5]。胰腺癌主要的一線化療方案包括吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇、FOLFIRINOX等。對于局部晚期胰腺癌患者可以通過放療實現(xiàn)緩解壓迫或以疼痛為目的的對癥治療。對于無法手術或放化療的胰腺癌患者，中醫(yī)中藥可以增強胰腺癌患者機體免疫力，但具體療效缺乏客觀依據(jù)。

胰腺癌術后遠處轉(zhuǎn)移較為常見，轉(zhuǎn)移的方式主要包括直接浸潤、種植轉(zhuǎn)移、淋巴結轉(zhuǎn)移及血行播散等，單純表現(xiàn)為子宮轉(zhuǎn)移者少見。轉(zhuǎn)移的形成是一個極其復雜的過程，可以從概念上分為三個主要階段：（1）癌細胞從原發(fā)腫瘤內(nèi)滲入進入循環(huán)；（2）循環(huán)腫瘤細胞在血液中的傳播和存活；（3）遠處部位播散細胞的存活和定植[6]。在胰腺癌中，肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位（占60%以上），其次是肺和腹膜轉(zhuǎn)移（約30%），骨和腎上腺繼發(fā)性腫瘤約占10%[1]。既往研究表明，胰腺癌術后復發(fā)的主要因素包括淋巴結轉(zhuǎn)移、病理分期、腫瘤分化程度等病理學特征[7]。監(jiān)測術后CA199水平有助于在得到臨床或影像學證據(jù)之前更早地監(jiān)測胰腺癌復發(fā)的傾向。Li等[8]研究認為，在大多數(shù)胰腺癌患者中，CA199 升高可先于影像學檢查證實的復發(fā)，腫瘤標志物引導的挽救治療可以顯著延長胰腺癌切除術后受監(jiān)測患者的無瘤生存期和總生存期。在本病例報道中，患者術前術后的CA199水平均在正常范圍內(nèi)，影像學檢查也未提示腫瘤復發(fā)跡象，第一次術后無瘤生存時間6年?；颊叩谝淮涡g后病理提示神經(jīng)侵犯以及淋巴結轉(zhuǎn)移，可能的轉(zhuǎn)移方式為侵犯淋巴結入淋巴管再經(jīng)胸導管入血轉(zhuǎn)移至子宮，進而出現(xiàn)子宮轉(zhuǎn)移。胰腺癌術后單發(fā)子宮轉(zhuǎn)移曾有病例報道[9]，在該報道中，患者是術后2 年子宮單發(fā)轉(zhuǎn)移。子宮轉(zhuǎn)移是否是腫瘤轉(zhuǎn)移的一種特殊狀態(tài)，或多發(fā)轉(zhuǎn)移的早期表現(xiàn)，值得討論，需要引起重視。本病例報道中，患者二次術后無瘤生存時間2 年以上，各項化驗及檢查結果均未提示有腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移跡象，說明根治性手術是其復發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療重要手段之一。