王澤康，吳仁毅，陳峰，陳雷

溫州市中心醫(yī)院 急診外科，浙江 溫州 325000

脂肪肉瘤（liposarcoma，LPS）是一種起源于間充質(zhì)細(xì)胞有向脂肪組織分化傾向的惡性腫瘤，約占所有軟組織肉瘤的15%～20%[1-2]。去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma，DDLPS）作為一種特殊的亞型，最常發(fā)生于四肢和腹膜后，發(fā)生在胰腺非常罕見(jiàn)[1]?，F(xiàn)報(bào)道溫州市中心醫(yī)院收治的1例胰腺DDLPS患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。

1 臨床資料

1.1 本院病例的臨床資料

患者男性，49歲，因“腹痛2個(gè)月余，加重16 h”至我院急診科就診，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，于2022年9月21日收住入院。查體：皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，上腹部輕壓痛、無(wú)反跳痛，Murphy征（-）。輔助檢查：血葡萄糖15 mmol/L，糖化血紅蛋白14.9%，尿葡萄糖2+，糖類抗原199（CA199）38.5 kU/L，凝血、肝功能等未見(jiàn)明顯異常。急診CT血管成像（CTA）：胰腺體尾區(qū)見(jiàn)軟組織團(tuán)塊影，大小約7.0 cm×8.5 cm，呈分葉狀，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期內(nèi)見(jiàn)多發(fā)腫瘤血管影，脾動(dòng)脈部分被包埋，胰腺體頸交界處見(jiàn)一囊性無(wú)強(qiáng)化團(tuán)塊影，大小約3.8 cm×5.2 cm，邊界清（圖1）。增強(qiáng)MRI：胰腺體頸部見(jiàn)不規(guī)則囊實(shí)性團(tuán)塊狀異常信號(hào)影，大小約8.5 cm×6.9 cm×9.8 cm，邊界尚清，增強(qiáng)后實(shí)性部分不均勻強(qiáng)化，囊性部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化（圖2）。術(shù)前診斷考慮“胰腺腫瘤：實(shí)性假乳頭狀瘤？乏血供型神經(jīng)內(nèi)分泌瘤？”。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2022年9月27日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)胰頸體交界處一腫塊（腫塊1），大小約3.0 cm×4.0 cm，質(zhì)軟，邊界尚清，胰體尾部一腫塊（腫塊2），大小約8.0 cm×5.0 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)性差，邊界不清，與脾動(dòng)脈致密粘連，胰頸體交界處腫塊能夠順利從頸部剝離，遂決定行胰體尾及脾臟切除術(shù)，完整切除胰體尾及脾臟后送病理檢查。由于手術(shù)創(chuàng)面較大，滲血較多，術(shù)中輸自體血2 U。術(shù)后病理：胰“頸體”部腫塊（腫塊1）切面灰紅質(zhì)，胰“體尾”部腫塊（腫塊2）切面灰白質(zhì)，腫塊內(nèi)未見(jiàn)胰腺組織（圖3）。免疫組化：CD34部分（+）、CD117（-）、DOG-1（-）、Desmin（-）、H-caldesmon（-）、SOX10（-）、S-100（-）、SDHB核旁點(diǎn)狀（+）、CK（-）、P53 部分（+）、SMA（-）、STAT6（-）、CD99（-）、EMA（-）、β-catenin弱（+）、INI-1弱（+）、HMB45（-）、MelanA（-）、CDK4（-）、P16少數(shù)（+）、Vimentin（+）、Bc1-2（-）、Ki-67（約30%+）。結(jié)合形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫標(biāo)記結(jié)果，首先考慮DDLPS（去分化成分為纖維肉瘤）。術(shù)后患者出現(xiàn)胰漏，經(jīng)保守治療后有所好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院，隨訪1個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 本例胰腺DLPS患者腹部CTA

圖2 本例胰腺DLPS患者增強(qiáng)MRI

圖3 本例胰腺DLPS患者手術(shù)大體標(biāo)本及術(shù)后病理

1.2 文獻(xiàn)查閱的臨床資料

以“胰腺”“胰腺腫瘤”“脂肪肉瘤”“去分化脂肪肉瘤”“pancreatic dedifferentiated liposarcoma”“pancreatic liposarcoma”等為關(guān)鍵詞在萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索近20年（2002年9月至2022年9月）相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，選擇其中臨床資料完整的病例進(jìn)行報(bào)道，經(jīng)過(guò)篩選，最終納入9例患者（見(jiàn)表1），加上本院病例患者，10例中女6例，男4例，平均年齡為（59.3±20.7）歲。5例臨床表現(xiàn)以消化道癥狀為主，包括腹痛、腹脹、腹瀉等，可伴有乏力、體重減輕等，另5例因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫瘤位置：胰頭體1例，胰體1例，胰頸體尾1例，胰尾7例。10例患者均行手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤位置行不同手術(shù)方式，胰頭體腫瘤因腫瘤靠近胰頭體交界行胰體尾及脾切除術(shù)，其余患者術(shù)式詳見(jiàn)表1。7 例獲得1～60個(gè)月隨訪，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1 10例胰腺DDLPS患者的臨床資料

2 討論

脂肪肉瘤是最常見(jiàn)的惡性軟組織肉瘤之一，其根據(jù)臨床病理和分子特征可分為高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液/圓細(xì)胞脂肪肉瘤及多形性脂肪肉瘤四種亞型[1]。其中高分化脂肪肉瘤是最常見(jiàn)的脂肪肉瘤亞型，其具有惡性程度較低、低轉(zhuǎn)移潛能等特點(diǎn)；去分化脂肪肉瘤相較于前者更具侵襲性，其局部侵襲性和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高；黏液/圓細(xì)胞脂肪肉瘤具有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后與圓細(xì)胞占比相關(guān)；多形性脂肪肉瘤是臨床上較少見(jiàn)的亞型，占比少于5%，但其惡性程度較高，有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移頻率（約30%～50%），可轉(zhuǎn)移至肺、骨和肝等部位，預(yù)后最差[1，11-12]。去分化脂肪肉瘤約占脂肪肉瘤的15%～20%，好發(fā)年齡為50～60 歲，常發(fā)生于四肢和腹膜后[1]，而胰腺脂肪去分化肉瘤在國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道中較罕見(jiàn)，本文檢索近20年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)共篩選出9例，加上筆者單位1例，共10例。

2.1 胰腺DDLPS的診斷

胰腺DDLPS患者通常無(wú)明顯臨床癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者因腫瘤體積巨大而壓迫鄰近臟器出現(xiàn)腹部癥狀，如腹痛、腹脹等。本例患者就診時(shí)自訴腹痛劇烈，于外院就診考慮“泌尿系結(jié)石”，對(duì)癥處理后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，查體時(shí)表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，為排除血管性疾病遂行急診CTA檢查，結(jié)合檢查結(jié)果，考慮腹痛劇烈原因與腫瘤較大壓迫臨近臟器以及壓迫血管引起臟器缺血有關(guān)。本文統(tǒng)計(jì)的10 例患者中5 例出現(xiàn)消化道癥狀，有癥狀組平均腫瘤最大徑為（12.8±7.2）cm，無(wú)癥狀組平均腫瘤最大徑為（8.3±7.1）cm，有癥狀患者腫瘤直徑往往較大。其以中老年人多見(jiàn)，病變多位于胰尾。實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物往往都顯示正常，有CA199輕微升高的病例報(bào)道[2]，考慮可能與腫瘤壓迫導(dǎo)致主胰管梗阻有關(guān)，本例患者CA199輕微升高也考慮與此相關(guān)。因其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的非特異性，術(shù)前準(zhǔn)確診斷往往較困難。DDLPS在CT上表現(xiàn)以實(shí)性軟組織團(tuán)塊為主，含有部分脂肪瘤樣成分，增強(qiáng)掃描時(shí)去分化成分可表現(xiàn)為軟組織密度、混合密度、液性密度。本例患者的腫瘤在CTA表現(xiàn)出液性密度（腫塊1）以及軟組織密度（腫塊2），術(shù)后病理均提示DDLPS。在MRI上其可見(jiàn)脂肪性成分和非脂肪性成分組成，去分化成分在T1WI上呈現(xiàn)等或稍低信號(hào)，在T2WI上呈混雜高低或中高信號(hào)，病變內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化或骨化區(qū)域。CT、MRI增強(qiáng)掃描后去分化成分大多呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，即強(qiáng)化程度高于同層肌肉，且中央多伴有囊變、壞死。鑒于術(shù)前影像學(xué)檢查均較難進(jìn)行明確診斷，超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活組織檢查有助于提高診斷的準(zhǔn)確性[13-15]。病理學(xué)檢查仍是確診胰腺DDLPS的金標(biāo)準(zhǔn)，雙微體同源基因2（MDM2）的擴(kuò)增和過(guò)表達(dá)是DDLPS的特征，熒光原位雜交（FISH）和免疫組化已經(jīng)成為脂肪肉瘤類型診斷的常用的檢測(cè)方法。周期蛋白依賴性激酶4（CDK4）、MDM2和p16基因檢測(cè)聯(lián)合使用有助于區(qū)分高分化、去分化脂肪肉瘤和其他脂肪肉瘤，93%的去分化脂肪肉瘤表達(dá)至少兩種標(biāo)志物抗原。MDM2擴(kuò)增雖然是DDLPS非常重要的生物標(biāo)志物，但它不能成為診斷的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)[2，16]。Liu等[5]提出建議以下幾個(gè)方面對(duì)胰腺DDLPS做出診斷：（1）術(shù)前的CT檢查顯示胰腺腫塊與腹膜后、胃、結(jié)腸、小腸之間存在清晰的“間隙”；（2）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊經(jīng)過(guò)鈍、銳分離后可以完全切除；（3）術(shù)后顯微鏡下發(fā)現(xiàn)胰管共存區(qū)域、高分化脂肪肉瘤、未分化脂肪肉瘤；（4）通過(guò)熒光原位雜交檢查MDM2基因擴(kuò)增，證實(shí)胰腺腫塊組織擴(kuò)增為陽(yáng)性，腹膜后或其他對(duì)照組織擴(kuò)增陰性；（5）在其他部位未發(fā)現(xiàn)脂肪肉瘤的證據(jù)。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中探查所見(jiàn)以及術(shù)后病理學(xué)檢查、免疫組化、基因檢測(cè)等有助于對(duì)胰腺DDLPS做出準(zhǔn)確診斷。

2.2 胰腺DDLPS的治療

手術(shù)切除原發(fā)腫瘤目前是唯一有效的治療方法，必要時(shí)可行多臟器聯(lián)合切除。根據(jù)腫瘤的不同位置以及腫瘤侵犯的臟器可采取不同的手術(shù)方式，本文統(tǒng)計(jì)的10 例患者均聯(lián)合脾臟切除，我院該例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰頸體交界處腫瘤能夠順利從頸部剝離，胰體尾部腫瘤滋養(yǎng)血管較多，且與脾動(dòng)脈致密粘連，考慮已侵犯脾動(dòng)脈，遂行胰體尾聯(lián)合脾臟切除。獲得隨訪的7 例胰腺去分化脂肪患者在隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，可能與樣本量較少有關(guān)，但結(jié)合既往研究，DDLPS侵襲性較高，在行根治性切除術(shù)后其局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)40%，預(yù)后較差[17]。對(duì)于有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者來(lái)講，化療可能是改善其預(yù)后或延生存期的必要選擇，雖然DDLPS的化學(xué)敏感性往往較差，但研究表明在化療后，部分患者可改善結(jié)局[18]。相關(guān)研究表示，對(duì)于不可切除或者已發(fā)生轉(zhuǎn)移的DDLPS患者，推薦的一線治療仍然是基于蒽環(huán)類藥物的化療方案[19]。近來(lái)，新型的抗腫瘤藥物如艾瑞布林、曲貝替定、酪氨酸激酶抑制劑、MDM2抑制劑、CDK4抑制劑等在脂肪肉瘤治療中也起著越來(lái)越大的作用[17]，但其在胰腺DDLPS的治療中療效尚不明確。Han等[7]報(bào)道了一例酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼對(duì)晚期胰腺DDLPS有顯著療效，這為臨床相關(guān)病例的治療提供了思路，阿帕替尼的抗血管生成作用可能是治療晚期胰腺DDLPS的一種新的有效方案。

3 小結(jié)

胰腺DDLPS臨床上比較罕見(jiàn)，我們對(duì)其認(rèn)識(shí)還不全面?；颊咴缙诓o(wú)特異性臨床表現(xiàn)，直至腫塊增大壓迫臨近臟器后才出現(xiàn)消化道癥狀。影像學(xué)上也多無(wú)特異性表現(xiàn)，CT表現(xiàn)實(shí)性軟組織團(tuán)塊為主，增強(qiáng)CT動(dòng)脈期可有軟組織密度、混合密度、液性密度等多種表現(xiàn)，在MRI上信號(hào)不均勻，由脂肪性和非脂肪性成分組成，兩者之間分界清楚。結(jié)合術(shù)中探查所見(jiàn)、術(shù)后病理學(xué)檢查、免疫組化、基因檢測(cè)等有助于對(duì)胰腺DDLPS做出準(zhǔn)確診斷。若高度懷疑此病，應(yīng)盡早行手術(shù)治療（R0切除）；晚期患者可行個(gè)體化的化療、靶向治療等治療方案，以延長(zhǎng)患者生存期。隨著對(duì)脂肪肉瘤的生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的脂肪肉瘤致病機(jī)制、新靶點(diǎn)、靶向藥物等被發(fā)現(xiàn)，患者預(yù)后得到顯著改善，但對(duì)胰腺DDLPS是否具有同樣效果尚需我們進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管本研究獲得隨訪的7 例胰腺去分化脂肪患者在隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，但考慮其在其他部位的復(fù)發(fā)率較高，患者的定期復(fù)查、隨訪十分重要。