鄭穎，李倉，吳曉康，周海華，胡偉建，俞世安

浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000

胰十二指腸切除術(shù)（PD）因其過程復雜且有多個消化道重建吻合口，術(shù)后胰瘺、膽瘺、腹腔感染、出血仍屢有發(fā)生[1]。腹腔引流[2-3]作為預防、發(fā)現(xiàn)及治療PD術(shù)后并發(fā)癥的重要措施一直沿用至今。如何擺放腹腔引流管，使之既能充分兼顧每個吻合口，達到充分引流，不留盲區(qū)，減少堵塞機會，又能精簡引流管擺放數(shù)目，便于術(shù)后護理和加速康復等效果，是臨床上的一個重要問題。因此本文總結(jié)38例PD術(shù)中放置雙腹腔引流管并確診術(shù)后瘺行引流治療的經(jīng)驗，闡述PD術(shù)中雙腹腔引流管的放置方法和術(shù)后管理。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2 月至2022 年8 月期間浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科PD術(shù)中放置雙腹腔引流管并確診術(shù)后瘺（排除生化漏）行引流治療的38例患者臨床資料，其中男25例，女13例，年齡范圍36～78歲。38例中，行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）27例，開腹胰十二指腸切除術(shù)（OPD）5例，LPD中轉(zhuǎn)OPD 6例，合并血管切除重建2例，術(shù)中均行Child消化道重建，常規(guī)近臍部離斷肝圓韌帶并將其包埋于胰腸吻合口后方。術(shù)后病理：胰頭癌8例，膽總管下段癌12 例，十二指腸癌6 例，壺腹部癌10例，胰頭部胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例，胃竇癌伴胰腺侵犯1例。

1.2 術(shù)中引流管放置

引流管選28號乳膠管，吻合口前引流管放置于胰腸、膽腸吻合口上方，吻合口后引流管放置于胰腸、膽腸吻合口下方。2 根引流管均越過胰腸吻合口左側(cè)以便兼顧胃腸吻合口（見圖1），吻合口前引流管從右側(cè)腋前線處引出腹壁。吻合口后引流管從右側(cè)腋中線處引出腹壁，每根引流管側(cè)壁均剪出細小側(cè)孔（直徑小于1/4管徑，間隔約1.0 cm），側(cè)孔范圍左側(cè)至胃腸吻合口旁、右側(cè)至膽腸吻合口右緣，門靜脈系統(tǒng)及GDA斷端等重要血管均覆蓋止血紗保護。

圖1 術(shù)中雙腹腔引流管放置方法，黑色箭頭提示吻合口位置，白色箭頭提示吻合口前引流管，白色虛線提示吻合口后引流管

1.3 PD術(shù)后管理

術(shù)后貫徹加速康復外科理念，常規(guī)予抗生素預防、多模式鎮(zhèn)痛、制酸、營養(yǎng)支持及胃管留置等治療措施。胃管于術(shù)后2～5 d拔除，逐步開放飲食，囑患者術(shù)后多腹式深呼吸。2根腹腔引流管均套消毒后的“康樂?！蹦蚵吩炜诖ㄐ吞?585）（見圖2），再接普通引流袋。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測引流液淀粉酶含量，發(fā)現(xiàn)引流液渾濁、稠厚等異常時送檢細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選擇抗生素，待引流液稀薄清亮后撤除尿路造口袋。

圖2 引流管套入尿路造口袋示意圖

1.4 觀察指標及評價標準

參考《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預防的專家共識（2017）》[4]和Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[5]。（1）腹腔感染：指標主要包括術(shù)后3 d后體溫升高、上腹部脹痛、腹膜炎體征，影像學檢查提示局部液體積聚、引流液細菌培養(yǎng)陽性等；（2）胰瘺：根據(jù)國際胰瘺研究組織（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）[6]定義，將術(shù)后引流管中的淀粉酶濃度升高（大于正常血清淀粉酶濃度上限值3倍以上）稱為胰瘺，并依據(jù)臨床癥狀及干預措施分為生化瘺、B級胰瘺、C級胰瘺；（3）膽瘺：腹腔局部積液穿刺液或腹腔引流液呈膽汁樣即診斷；（4）術(shù)后腹腔出血或消化道出血分級：A級為無血紅蛋白濃度改變，無相關(guān)臨床表現(xiàn)，無需特殊針對性治療；B級為出現(xiàn)血容量下降相關(guān)的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白濃度下降＜30 g/L，未達到休克狀態(tài)，輸血量＜3 U紅細胞；C級為血紅蛋白濃度下降＞30 g/L，表現(xiàn)為低血容量休克，輸血量＞3 U紅細胞；早期出血：術(shù)后24 h內(nèi)的出血[4]。

2 結(jié)果

38例PD術(shù)后瘺的患者中膽瘺（Clavien-Dindo Ⅱ級）6例，胰瘺27例（B級），膽瘺合并胰瘺（B級）5例；15例合并腹腔感染（Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ級），其中腹腔膿腫（Clavien-Dindo Ⅱ級）2例（左肝下1例，直徑約4 cm；胰腺鉤突創(chuàng)面1 例，直徑約3 cm），予加強抗感染后治愈；1例合并腹腔出血（B級），表現(xiàn)為術(shù)后7 d腹腔引流管持續(xù)排出血性液，量約500 mL，予積極輸血、止血等治療后未再出血。所有術(shù)后瘺患者經(jīng)雙腹腔引流管充分引流和加強抗感染等治療后均痊愈，術(shù)后拔除腹腔引流管中位時間25.9 d（范圍：21～43 d），術(shù)后住院中位時間18.7 d（范圍：13～37 d），無術(shù)后腹腔局部液體積聚再穿刺者，無再次手術(shù)探查者。

3 討論

PD手術(shù)因切除臟器多，局部解剖復雜，消化道重建吻合口多，其術(shù)后并發(fā)癥處理一直是腹部外科探討的熱點[7]。胰瘺和膽瘺作為PD術(shù)后的主要并發(fā)癥一直嚴重威脅著患者的術(shù)后安全，國內(nèi)外學者對胰腸、膽腸等吻合方法作了諸多改進，但術(shù)后瘺問題仍屢見不鮮，引流不暢所帶來的腹腔感染、出血[8]亦是外科棘手問題。腹腔引流作為治療術(shù)后瘺最重要的手段，如何確保其不留盲區(qū)的通暢引流，精簡引流管數(shù)目，以及便于術(shù)后護理等，就顯得尤為重要。

目前在臨床實踐中引流管常用的有單腔引流管和雙套管，按引流類型可分為被動引流和主動引流。既往文獻報道，雙套管常和主動引流相結(jié)合，通過內(nèi)管持續(xù)滴注、外管負壓吸引的方式稀釋并主動清除腹腔內(nèi)積液[9-10]。但負壓狀態(tài)下引流管會封閉并失去引流作用，沖洗不當增加腹腔感染彌散風險；另外負壓難以精細管控，可能對鄰近組織造成損傷、侵蝕，或吸住大網(wǎng)膜或小腸，造成副損傷，甚至損傷創(chuàng)面血管導致出血等[11]。相對復雜的沖洗和吸引裝置也會限制患者早期下床活動，增加護理風險，也增加該類吸引裝置可重復的難度。因此，目前PD術(shù)后多常規(guī)放置普通的單腔引流管，但單腔引流管易出現(xiàn)堵塞，引流不充分，有時需術(shù)后定位穿刺的被動引流方式，更有甚者需二次手術(shù)探查引流。

我們總結(jié)術(shù)中引流管放置方法，精簡引流管數(shù)目至2 根，范圍能充分覆蓋PD術(shù)后3 個吻合口，每個吻合口前后壁均有對應的引流管側(cè)孔引流。通過總結(jié)既往我院PD術(shù)后腹腔膿腫的位置，發(fā)現(xiàn)大多位于左肝下、胰腺鉤突斷面處和右肝文氏孔附近，分別對應著胰腸吻合口的前后壁和膽腸吻合口的后壁，因此在設(shè)計雙腹腔引流管放置方法時主要顧及胰腸和膽腸吻合口，越過胰腸吻合口左側(cè)約2.0 cm既可兼顧胃腸吻合口，又能充分引流整個胰腸吻合口周圍間隙，達到不留盲區(qū)。本組38例PD術(shù)后瘺患者中只有2 例發(fā)生腹腔膿腫，未行穿刺，僅加強抗感染后治愈，足以說明雙引流管位置擺放是合理的，能充分引流PD術(shù)后的手術(shù)區(qū)域。

良好的術(shù)后引流管管理是非常重要的。我們后接尿路造口袋的腹腔引流可稱為開放式被動引流，與傳統(tǒng)后接普通引流袋不同，其在腹腔引流管和造口袋間不存在細小接口，引流管能全口徑引流腹腔內(nèi)液體至造口袋內(nèi)。PD術(shù)后吻合口瘺的液體常較黏稠，引流管的細小接口以及之后的狹長連接管會導致流體阻力明顯增大而造成引流管堵塞，該堵塞原因較隱蔽常難以及時發(fā)現(xiàn)，通過觀察造口袋有無液體積聚，判斷造口袋后的連接管有無堵塞，可做盡早更換引流袋處理。該造口袋還能有效引流管周滲液，減輕換藥壓力，增加患者舒適感。乳膠單腔引流管堵塞也可因網(wǎng)膜組織堵塞管壁側(cè)孔以及腹腔組織堆壓引起，因此在引流管側(cè)壁剪出較多直徑適合的側(cè)孔（直徑小于1/4管徑，間隔約1.0 cm）以增加引流效果，術(shù)后通過每日擠捏腹腔引流管，囑患者多腹式深呼吸，配合乳膠管的彈性保持管腔內(nèi)的壓力波動，避免腹腔組織對引流管的持續(xù)堆壓，盡可能減少引流管堵塞的機會。

綜上，雙腹腔引流管位置合理，引流充分，便于護理，結(jié)合良好的術(shù)后管理，是一種簡單有效治療胰十二指腸切除術(shù)后瘺的方法。