鄭莉華,孫小平,范曉偉,劉 妍,王艷麗,宋鳳局

(保定市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科,河北 保定 071000)

靜脈導(dǎo)管(ductus venosus, DV)連接臍靜脈與下腔靜脈近心端,將含氧量較高的血液輸送至重要組織和器官,特別是大腦和心臟[1];具有括約肌結(jié)構(gòu),對(duì)分配胎兒全身血液具有重要調(diào)節(jié)作用[2],出生后閉鎖為靜脈韌帶;胎兒期DV閉鎖則可致臍靜脈血經(jīng)門靜脈通過(guò)肝循環(huán)回流入下腔靜脈。DV閉鎖臨床非常罕見(jiàn),對(duì)其確切發(fā)病原因尚不清楚[3]。隨著超聲設(shè)備的改進(jìn)、高敏血流成像技術(shù)的應(yīng)用,以及超聲醫(yī)生診斷水平提高等,近年臨床DV閉鎖檢出率有所提高。本研究觀察DV閉鎖胎兒產(chǎn)前超聲表現(xiàn),旨在為診斷及預(yù)后咨詢提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年1月—2022年1月于保定市婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷DV閉鎖、并于出生后或引產(chǎn)后證實(shí)的20胎胎兒;孕婦年齡20～37歲,平均(28.8±4.1)歲;其中17胎為單胎,3胎為雙胎之一[2胎為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎之一(雙胎均存活中的較大胎兒、1胎存活1胎死于宮內(nèi)中的存活胎兒),1胎為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎之一(雙胎輸血綜合征中供血兒)]。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10/Philips EPIQ 7/Samsung W10彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭,探頭頻率3.5～7.5 MHz,于妊娠11～13+6周對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查;出現(xiàn)以下情況時(shí),注意觀察DV血流:①嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限、需要評(píng)估胎兒右心功能時(shí);②胎兒水腫;③單絨毛膜雙胎并發(fā)癥。囑孕婦仰臥,由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師進(jìn)行掃查,獲取胎兒上腹部旁矢狀切面及上腹部橫切面,并使探頭向胎兒頭側(cè)偏斜,此時(shí)在臍-門靜脈竇與下腔靜脈近心端之間存在的纖細(xì)血管結(jié)構(gòu)即為DV,留存其頻譜圖。由2名具有20年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師匯總產(chǎn)前超聲資料,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)共同診斷胎兒DV閉鎖:①可見(jiàn)DV,而CDFI于其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào);②既往DV腔內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)或血流頻譜,但本次檢查DV顯示不清;滿足其一即可診斷DV閉鎖。記錄胎兒染色體檢查結(jié)果、妊娠結(jié)局及胎兒出生后等情況。

2 結(jié)果

20胎于妊娠19+1～38周產(chǎn)前超聲診斷DV閉鎖,平均檢查時(shí)間為妊娠(29.1±4.9)周;其中1胎于20周前、13胎于20～30周、6胎于30周后獲得診斷。20胎DV位置及走行均正常,其中16胎(16/20,80.00%)DV管壁呈等回聲、3胎(3/20,15.00%)管壁呈條索狀強(qiáng)回聲;1胎(1/20,5.00%)DV管壁回聲增強(qiáng),管腔寬0.6 mm,內(nèi)見(jiàn)低回聲,呈“雙軌”征;20胎末次CDFI均未見(jiàn)DV腔內(nèi)血流信號(hào),其中18胎(18/20,90.00%)前次可探及血流信號(hào)(8胎2～8周前表現(xiàn)為DV血流纖細(xì),頻譜形態(tài)未見(jiàn)明顯異常);2胎(2/20,10.00%)于外院接受檢查,結(jié)果未提示異常。見(jiàn)圖1～4。

圖1 孕26+3周胎兒,DV閉鎖 A.胎兒二維聲像圖示DV管壁回聲增強(qiáng)、腔內(nèi)低回聲而呈“雙軌“征; B.CDFI示DV腔內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào) 圖2 孕32+4周胎兒,DV閉鎖 CDFI示胎兒DV管壁呈條索狀強(qiáng)回聲,其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào) (PV:門靜脈;IVC:下腔靜脈) 圖3 孕22+5周胎兒,DV閉鎖 CDFI示胎兒DV管壁呈等回聲,其內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)

圖4 孕27+3周胎兒,DV閉鎖 二維聲像圖示胎兒管壁呈等回聲

20胎中,3胎(3/20,15.00%)合并其他結(jié)構(gòu)畸形,包括永存右臍靜脈2胎、肺動(dòng)脈交叉1胎;18胎(18/20,90.00%)無(wú)創(chuàng)DNA檢查提示低風(fēng)險(xiǎn),2胎(2/20,10.00%)羊水穿刺結(jié)果顯示1胎(1/20,5.00%)正常、1胎(1/20,5.00%)異常,后者2號(hào)染色體長(zhǎng)臂1區(qū)3帶存在單拷貝缺失變異,大小0.266 Mb,同時(shí)合并永存右臍靜脈,孕婦感染梅毒,因妊娠而未接受規(guī)范治療。

19胎(19/20,95.00%)出生后證實(shí)DV閉鎖,其中10胎順產(chǎn)、9胎經(jīng)剖宮產(chǎn),出生后Apgar評(píng)分均為10分。19例新生兒中,男12例、女7例;出生孕周為35+6～41+6周,平均(38.9±1.3)周;體質(zhì)量2 530～3 860 g,平均(3 258.2±385.6)g;16胎單胎胎兒出生孕周為37+1～41+6周,平均(39.2±1.1)周,體質(zhì)量2 715～3 860 g,平均(3 319.7±356.6)g;3胎為雙胎之一的胎兒出生孕周分別為35+6、37+2和38+4周,體質(zhì)量分別為2 530、3 400和2 860 g。 至生后1～27個(gè)月,生長(zhǎng)發(fā)育均未見(jiàn)明顯異常。

1胎(1/20,5.00%)獲診DV閉鎖后1周(27+3周)死于宮內(nèi),引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)臍帶打結(jié),尸檢證實(shí)DV閉鎖。

3 討論

DV入口窄、出口寬而呈“喇叭”狀[4],管徑整體較細(xì)小,血流速度約60～85 cm/s,為臍靜脈正常血流速度的3～5倍[5],CDFI可于其內(nèi)見(jiàn)明亮血流信號(hào)[6]。經(jīng)陰道超聲可于孕6～7周、而經(jīng)腹超聲需在8～10周才能獲得DV頻譜[7];脈沖多普勒顯示雙峰單向連續(xù)血流頻譜可區(qū)別DV與正常下腔靜脈及肝靜脈[8]。產(chǎn)前超聲檢查胎兒DV時(shí),需根據(jù)臍靜脈順序采用追蹤掃查法,以明確顯示DV缺如、連接異常、頻譜異常及閉鎖。本組胎兒DV位置及走行均正常,管壁呈等回聲或條索狀強(qiáng)回聲,1胎DV管壁回聲增強(qiáng)而與其內(nèi)低回聲構(gòu)成 “雙軌”征;CDFI于20胎DV腔內(nèi)均未見(jiàn)血流;部分胎兒診斷DV閉鎖前2～8周見(jiàn)DV血流束纖細(xì),提示胎兒DV內(nèi)徑可由狹窄逐漸發(fā)展至閉鎖。

近年多項(xiàng)研究提示胎兒DV異?？赡芘c其他疾病密切相關(guān),如DV缺如胎兒常合并心臟和/或其他結(jié)構(gòu)畸形[2,9],臍-門靜脈-體靜脈異常連接與胎兒21-三體具有較高相關(guān)性[10],DV的A波消失或反向A波提示胎兒右心系統(tǒng)發(fā)育異常或圓錐動(dòng)脈干畸形及功能異常[11-12]等。本組3胎(3/20,15.00%)合并其他結(jié)構(gòu)畸形,包括2胎永存右臍靜脈和1胎肺動(dòng)脈交叉,與DV閉鎖多發(fā)生在孕中、晚期有關(guān),而此前對(duì)合并復(fù)雜畸形胎兒多已引產(chǎn)。既往鮮見(jiàn)關(guān)于胎兒DV閉鎖的報(bào)道,其中對(duì)于DV閉鎖胎兒預(yù)后及結(jié)局的描述差異極大[3,13-15]。本組20胎中, 1胎因臍帶打結(jié)死于宮內(nèi),其余均預(yù)后較好;僅合并永久性右臍靜脈的1胎存在染色體異常。LIDE等[16]報(bào)道,1.3%永存右臍靜脈胎兒合并染色體異常。發(fā)現(xiàn)DV閉鎖合并右臍靜脈畸形時(shí),建議對(duì)胎兒進(jìn)行染色體檢查。

胎兒DV閉鎖應(yīng)與孤立性DV缺如相鑒別。DV閉鎖可探及DV結(jié)構(gòu)但無(wú)血流信號(hào),DV顯示不清時(shí),可與既往檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比;DV缺如時(shí),反復(fù)探查均不能顯示DV,既往資料中亦無(wú)DV血流及典型頻譜多普勒留存;但顯示DV受管壁回聲強(qiáng)度、胎兒體位、孕婦腹壁厚度及透聲情況等多種因素影響,有時(shí)難以鑒別。有學(xué)者[17]報(bào)道,因不存在異位引流,67.2%孤立性DV缺如或閉鎖胎兒預(yù)后良好,胎兒水腫可致15.6%圍產(chǎn)期新生兒死亡率,但可能存在高估,有待進(jìn)一步分析。

綜上,胎兒DV閉鎖管壁可呈等回聲、條索狀強(qiáng)回聲或“雙軌”征,CDFI顯示DV腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào);胎兒DV閉鎖較少合并其他結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常,預(yù)后較好。但本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短,有待增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。