徐 婷,劉曉雯,彭永佳,陳亞曦,凌人男,龔靜山,*

(1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 深圳 518020;2.深圳市人民醫(yī)院放射科,廣東 深圳 518020)

盆腔高級別漿液性腺癌(high-grade serous carcinomas, HGSC)是女性較常見上皮源性惡性腫瘤,致死率較高;目前對其細胞起源尚存爭議[1]。既往研究[2]認為盆腔HGSC起源于卵巢表面上皮,排卵過程中上皮細胞經(jīng)卵巢表面?zhèn)谶M入卵巢形成包涵囊腫,進而發(fā)生苗勒型上皮化生。近年研究[3-4]發(fā)現(xiàn)HGSC主要起源于輸卵管傘端,由漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌(serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC)逐步演變而來。本研究觀察輸卵管原發(fā)HGSC的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2021年1月—2023年1月24例于深圳市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的輸卵管原發(fā)性HGSC患者,均為女性,年齡45～76歲、平均(59.0±8.6)歲,21例已絕經(jīng)、3例未絕經(jīng);臨床表現(xiàn)包括腹脹或腹部包塊16例( 2例伴排便困難)、腹痛6例(1例伴消瘦),2例經(jīng)婦科超聲發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫塊;病理分期Ⅰ期1例、Ⅱ期1例、Ⅲ期17例、IV期5例;8例合并子宮肌瘤,1例合并乳腺癌,1例合并對側(cè)輸卵管系膜囊腫;2例糖類抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)≤35 U/ml,22例CA125>35 U/ml、其中7例>1 000 U /ml (正常值0～35 U/ml)。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 檢查前囑患者排空腸道并適量飲水。采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR儀、18通道相控陣體部線圈行全腹或盆腔掃描,采集平掃T1WI、脂肪抑制T1WI、T2WI及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)(b值為0及1 000 s/mm2);之后經(jīng)外周靜脈以流率2 ml/s注射對比劑釓噴酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量,采集軸位、矢狀位及冠狀位增強T1WI(contrast enhanced T1WI, CE-T1WI)。掃描結(jié)束后DWI軟件自動生成表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)。

1.3 圖像分析 由具有5年以上腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師及副主任各1名以盲法閱片,觀察病灶MRI表現(xiàn),包括病變部位、大小、形態(tài)、類型、邊界、信號、強化程度,以及有無腹盆腔淋巴結(jié)腫大、腹膜增厚或結(jié)節(jié)及腹盆腔積液。實性成分體積占比≤1/3時為囊性腫塊,>1/3且≤2/3時為囊實性腫塊,>2/3則為實性腫塊。以子宮肌層為參照,分別以病灶強化程度低于、等于及高于子宮肌層為輕度、中度及明顯強化。二者意見存在分歧時,經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.4 病理學(xué)檢查 參照文獻[5-6]劃分病灶原發(fā)部位標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)輸卵管STIC或侵襲性黏膜HGSC,或一側(cè)輸卵管部分或全部被輸卵管-卵巢腫塊包裹時,判定輸卵管為原發(fā)部位;發(fā)現(xiàn)卵巢受累但輸卵管清晰可見,輸卵管可從卵巢表面剝離,經(jīng)分段式全輸卵管及傘端剖切檢查(sectioning and extensively examining the fimbriated end, SEE-FIM)顯示雙側(cè)輸卵管均無STIC或浸潤性黏膜癌時,判定卵巢為原發(fā)部位;輸卵管和卵巢大體標(biāo)本及顯微鏡下均未見明顯異常時,判定腹膜為原發(fā)部位。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 24例中,20例(20/24,83.33%)見輸卵管和/或卵巢腫塊,4例僅見腹膜廣泛增厚及腹膜結(jié)節(jié)(4/24,16.67%)而未見輸卵管和/或卵巢腫塊。

于20例共檢出23個輸卵管和/或卵巢腫塊,其中17例為單側(cè)病變(5例右側(cè),12例左側(cè))、3例為雙側(cè)病變;腫塊最大徑2.60～17.10 cm,平均(7.11±3.68)cm;17個呈長條形或管形(其中1個伴輸卵管擴張積血),4個形態(tài)不規(guī)則,2個形態(tài)呈圓形或橢圓形;3個呈囊性(1個單囊、2個多囊),12個呈囊實性(7個多囊、5個單囊,可見凸向囊腔的多發(fā)、不規(guī)則團狀壁結(jié)節(jié)),8個呈實性;22個腫塊邊界不清,1個邊界清;囊性成分T1WI均呈低信號、T2WI均呈高信號,實性成分及壁結(jié)節(jié) T1WI呈等或稍低信號、T2WI呈稍高信號,DWI示實性部分彌散受限。增強后腫塊實性成分及壁結(jié)節(jié)均呈不均勻輕至中度強化,9個腫塊邊緣見連續(xù)窄帶樣強化、14個呈邊緣不連續(xù)窄帶樣強化。見圖1、2。

圖1 患者女,66歲,左側(cè)輸卵管原發(fā)HGSC A.盆腔軸位T2WI示左側(cè)附件區(qū)5.80 mm×3.40 cm長條形略高信號(箭); B.盆腔軸位ADC圖示腫塊彌散受限(箭); C.盆腔軸位CE-T1WI示腫塊不均勻強化,邊緣窄帶樣明顯強化(箭); D.病理圖(HE,×40)示腫瘤呈實性巢片樣生長,可見裂隙狀腺腔(箭) 圖2 患者女,48歲,左側(cè)輸卵管原發(fā)HGSC A.盆腔軸位脂肪抑制T1WI示左側(cè)附件區(qū)3.50 cm×1.50 cm長條狀等信號,輸卵管內(nèi)積血(箭); B.盆腔軸位CE-T1WI示腫塊不均勻強化,邊緣窄帶樣明顯強化(箭)

24例中,22例(22/24,91.67%)見盆腔(n=12)或腹盆腔(n=10)積液;12例見腹膜增厚和腹膜餅狀改變,9例見腹膜結(jié)節(jié);12例(12/24,50.00%)淋巴結(jié)腫大,主要位于腹膜后及盆腔。見圖3。

圖3 患者女,54歲,雙側(cè)輸卵管原發(fā)HGSC A.盆腔軸位T2WI示雙側(cè)卵巢表面小結(jié)節(jié)狀軟組織信號(長箭),大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀增厚(短箭),盆腔大量積液(星號); B.軸位DWI示雙側(cè)卵巢表面(長箭)及腹膜病灶(短箭)呈結(jié)節(jié)狀明顯高信號; C.病理圖(HE,×40)示腫瘤呈乳頭狀生長,可見多發(fā)裂隙樣腺腔(箭)

2.2 病理改變 24例均為輸卵管原發(fā)性HGSC,其中2例伴STIC。腫塊切面呈實性或囊實性,多伴出血或壞死,部分囊內(nèi)見細乳頭樣結(jié)構(gòu)。光鏡下腫瘤呈乳頭狀、簇狀或?qū)嵭猿财瑯咏Y(jié)構(gòu),細胞核大,異型性顯著,核仁清楚,內(nèi)見大量大小不一的空泡,核分裂象多見,并可見裂隙樣囊腔。免疫組化結(jié)果顯示24例(24/24,100%)Ki-67均為陽性(Ki67指數(shù)10%～80%),18例(18/24,75.00%)P53突變陽性、6例(6/24,25.00%)陰性。

3 討論

3.1 子宮外HGSC起源 陰道異常流血或流液、腹痛及盆腔腫塊三聯(lián)征為輸卵管腫瘤典型臨床表現(xiàn),但僅見于6%～15%患者[7]。本組輸卵管原發(fā)HGSC患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性。影像學(xué)上,輸卵管原發(fā)HGSC表現(xiàn)為輸卵管、卵巢腫塊或腹膜增厚及腹膜結(jié)節(jié),判定腫瘤來源存在一定困難。從胚胎學(xué)而言,卵巢表面上皮為間皮組織,其腫瘤在理論上應(yīng)屬間皮型腫瘤而非漿液性腺癌;且卵巢HGSC常伴STIC[1],導(dǎo)致目前對于卵巢HGSC的細胞起源尚存爭議。輸卵管由苗勒管組成,其黏膜層覆蓋漿液性上皮,包括纖毛及分泌性柱狀上皮細胞,具備發(fā)生漿液性癌的組織學(xué)基礎(chǔ)[8],且對于苗勒型腫瘤來源應(yīng)首先考慮其自身。

卵巢類固醇細胞間質(zhì)能為癌細胞提供獨特的營養(yǎng)環(huán)境,可使卵巢轉(zhuǎn)移癌的體積超過原發(fā)腫瘤[9]。卵巢HGSC有可能起源于卵巢以外部位,如由輸卵管擴散至卵巢并在卵巢形成較大腫塊。WHO第5版女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類提出,判斷子宮外HGSC起源時,需基于輸卵管SEE-FIM以確定有無輸卵管HGSC,且無論卵巢有無腫塊,發(fā)現(xiàn)輸卵管存在STIC、黏膜HGSC或腫物時,應(yīng)診斷為輸卵管原發(fā)HGSC[4]。本組24例中,MRI顯示20例存在輸卵管和/或卵巢腫塊,4例CA125顯著升高患者存在腹膜廣泛病變但輸卵管或卵巢均未見病灶;經(jīng)術(shù)后病理及SEE-FIM證實24例均為輸卵管原發(fā)HGSC,其中2例伴STIC。

3.2 MRI表現(xiàn) 輸卵管原發(fā)HGSC典型MRI表現(xiàn)為管狀或臘腸樣盆腔包塊、輸卵管積水或積血[7,10];且因其好發(fā)于輸卵管傘端,易早期播散至卵巢及腹腔,常表現(xiàn)為廣泛腹腔腫瘤[11-12]。MRI于本組20例共檢出23個腫塊,最大徑為(7.11±3.68)cm,大于既往研究[13]結(jié)果(1.50 cm×3.80 cm×2.30 cm),可能與本組多為中晚期(Ⅱ～Ⅳ期)病例有關(guān)。HGSC生長迅速,存在P53廣泛突變和Ki-67高度表達[14]。本組23個腫塊中,17個(17/23,73.91%)表現(xiàn)為長條形或管形,1個伴輸卵管積血,提示腫瘤可能沿輸卵管生長,致輸卵管不通而出現(xiàn)積水或積血。腫塊多呈囊實性或?qū)嵭?囊實性腫塊呈單囊或多囊,多囊較常見,可見凸向腔內(nèi)的不規(guī)則團塊狀壁結(jié)節(jié)及分隔;其囊性成分呈T1WI低信號、T2WI高信號,實性成分及壁結(jié)節(jié)呈T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號,增強后輕至中度強化。本組23個腫塊邊緣均見連續(xù)或不連續(xù)窄帶樣強化,較少見于其他腫瘤,可能為輸卵管壁強化表現(xiàn),結(jié)合腫塊形態(tài)、部位及強化特點有助于鑒別診斷。本組4例CA125明顯升高,MRI表現(xiàn)為腹膜結(jié)節(jié)、腹膜餅狀改變,伴腹腔及盆腔淋巴結(jié)腫大,提示臨床遇有上述臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的中老年女性患者時,應(yīng)警惕輸卵管原發(fā)HGSC可能。

綜上所述,輸卵管原發(fā)HGSC的MRI表現(xiàn)具有一定特異性。但本研究為回顧性觀察,樣本量有限,有待積累更多病例進一步觀察。