李笑晨,司雪瀅,徐秋琴,顧培培,陳 龍,侯 翠,王 輝

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心超科,江蘇 蘇州 215025)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)指血液在靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)阻塞靜脈腔而致靜脈回流障礙,常見(jiàn)于下肢及髂骨段深靜脈,主要不良后果包括肺栓塞(pulmonary embolism, PE)和血栓后綜合征。近年中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheters, CVC)在兒童中的應(yīng)用逐漸增多,兒童DVT發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。作為靜脈腔內(nèi)的異物,CVC可損傷血管內(nèi)皮、改變管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)而誘發(fā)血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓(catheter-related deep venous thrombosis, CRDVT)指置入CVC后其所在深靜脈或鄰近靜脈引流區(qū)域形成的DVT,縮短導(dǎo)管使用時(shí)間、影響治療原發(fā)病、引起血栓后綜合征甚至PE。置管以超聲進(jìn)行隨訪可盡早發(fā)現(xiàn)血栓形成[1]。本研究分析股靜脈置管后兒童下肢CRDVT相關(guān)臨床因素,以期為預(yù)防及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年1月—2020年12月57例于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受股靜脈置管后經(jīng)下肢血管超聲診斷CRDVT的患兒,男27例、女30例,年齡3天～14歲5個(gè)月,中位年齡36.0(6.8,96.5)個(gè)月。檢查前患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E95心血管超聲診斷儀及頻率6～12 MHz的11L線性高頻探頭行下肢血管超聲檢查,觀察血管管腔二維聲像圖表現(xiàn),以彩色多普勒觀察其內(nèi)血流充盈情況,觀察置管區(qū)血流、管徑、管腔及管壁等變化。診斷CRDVT標(biāo)準(zhǔn):①靜脈腔內(nèi)見(jiàn)團(tuán)塊影,彩色多普勒顯示血流充盈缺損或無(wú)血流信號(hào);②以探頭加壓后,靜脈腔不能完全壓癟或不能壓癟。超聲顯示血流充盈缺損、加壓后靜脈腔不能完全壓癟為不完全性血栓;超聲未見(jiàn)血流信號(hào)、加壓后靜脈腔不能壓癟為完全性血栓。將復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)團(tuán)塊影縮小、血流充盈較前豐富判斷為血栓部分溶解;團(tuán)塊影消失、血流充盈為血栓完全溶解。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒一般資料、血栓狀態(tài)(類型、位置、發(fā)生距置管時(shí)間)、治療及預(yù)后等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,行獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 57例中,男性 [35.0(6.9,110.0)個(gè)月]與女性患兒年齡[40.0(6.1,90.3)個(gè)月]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.432,P=0.666);其中28例(28/57,49.12%,其中0～1歲15例)年齡0～3歲、5例(5/57,8.77%)3～6歲、12例(12/57,21.05%)6～9歲,12例(12/57,21.05%)>9歲。原發(fā)病包括血液及腫瘤性疾病25例(25/57,43.86%),其中白血病10例、再生障礙性貧血5例、淋巴瘤4例、神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征及嗜血細(xì)胞綜合征各1例;感染性疾病9例(9/57,15.79%),包括心肌炎4例、肺炎3例、腦炎2例;7例(7/57,12.28%)先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)外科術(shù)后;其余16例(16/57,28.07%)為癲癇、外傷后、非心臟外科術(shù)后等。11例(11/57,19.30%)出現(xiàn)置管側(cè)下肢疼痛、腫脹等異常,46例(46/57,80.70%)無(wú)明顯相關(guān)臨床癥狀。

2.2 血栓狀態(tài) 57例中,39例(39/57,68.42%)見(jiàn)下肢不完全性血栓(圖1、2)、18例(18/57,31.58%)見(jiàn)完全性血栓;31例(31/57,54.39%)血栓位于股總靜脈及髂外靜脈,20例(20/57,35.09%)單純位于股總靜脈,4例(4/57,7.02%)單純位于髂外靜脈,2例(2/57,3.51%)位于股淺靜脈及股總靜脈。檢出下肢CRDV與置管的時(shí)間間隔為2～104天,中位時(shí)間11.0(7.0,18.0)天;其中26例(26/57,45.61%)于置管后2～10天、18例(18/57,31.58%)于11～20天,5例(5/57,8.77%)于21～30天,8例(8/57,14.04%)于置管后31～104天檢出血栓。

圖1 女性患兒,12歲,心肌炎,拔除導(dǎo)管后即刻下肢血管二維超聲聲像圖示右側(cè)股總靜脈至髂外靜脈段鞘管狀不完全性血栓,腔內(nèi)血流尚通暢(箭) 圖2 女性患兒,6歲,重癥肺炎,置管后4天二維超聲像圖示右側(cè)髂外靜脈內(nèi)不完全性血栓附著于導(dǎo)管,腔內(nèi)血流通暢(箭) 圖3 患兒男,9歲,白血病,置管后21天超聲檢出下肢完全性CRDVT,拔除導(dǎo)管并予以抗凝及溶栓治療,之后7天復(fù)查超聲見(jiàn)右側(cè)股總靜脈內(nèi)完全性血栓仍存在,管腔閉塞、腔內(nèi)血流消失(箭)

2.3 預(yù)后 對(duì)39例(39/57,68.42%)行抗凝及溶栓治療,3例(3/57,5.26%)予以拔管及抗凝及溶栓治療,13例(13/57,22.81%)未予治療,2例(2/57,3.51%)治療信息不詳。治療后36例(36/57,63.16%)下肢CRDVT完全溶解、14例(14/57,24.56%)部分溶解, 7例(7/57,12.28%)血栓機(jī)化、血管閉塞。治療后 30例(30/39,76.92%)不完全性血栓完全溶解、11例(11/18,61.11%)完全性血栓中完全或部分溶解,7例(7/18,38.89%)血栓機(jī)化阻塞血管。見(jiàn)圖3及表1。

表1 接受不同治療后57例下肢CRDVT患兒預(yù)后

3 討論

兒童DVT發(fā)生率約0.07/10 000～0.17/10 000[2],低于成人,而住院兒童DVT發(fā)生率約為4.9/10 000～21.9/10 000[3]。多普勒超聲是診斷DVT的首選影像學(xué)方法[4]。既往研究[3]發(fā)現(xiàn),兒童DVT獲得性危險(xiǎn)因素主要包括CVC、感染、手術(shù)、惡性腫瘤、外傷、心臟病、腎病綜合征及肥胖等,其中留置CVC是兒童DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。兒科CVC置管途徑主要包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈等;于上肢或下肢留置CVC后CRDVT發(fā)生概率無(wú)明顯差異[5]。

既往研究[2-3]認(rèn)為DVT發(fā)生率無(wú)明顯性別差異。兒童DVT形成的第一高峰見(jiàn)于新生兒期,占兒童靜脈血栓栓塞的20%;第二高峰則出現(xiàn)在青春期,約50%靜脈血栓事件發(fā)生于11～18歲[6]。FAUSTINO等[7]報(bào)道,相比1～13歲兒童,1歲以下及13歲以上兒童無(wú)癥狀CRDVT發(fā)生率較高[OR=14.1,95%CI(1.9,105.8),P=0.01]。本組57例CRDVT患兒男、女之比為0.9∶1,不同性別患兒之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其中28例(49.12%)為0～3歲,尤以0～1歲最多(15/28,53.57%),原因可能在于年長(zhǎng)兒童下肢透聲相對(duì)低齡兒童較差,顯示髂外靜脈至髂總靜脈段不滿意。

惡性腫瘤和CHD患兒發(fā)生DVT概率較高,與癌癥本身、應(yīng)用化學(xué)治療藥物、頻繁使用CVC及感染等原因有關(guān);而在成人腫瘤患者中,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)相關(guān)性血栓發(fā)生率較高[8],病情危重、術(shù)后、留置CVC及單心室CHD患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)最高?；純盒枰w外循環(huán)支持時(shí),其低流量狀態(tài)增高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[9];脊柱裂和因癱瘓等長(zhǎng)期臥床也可增加DVT發(fā)生率[10]。本組57例患兒中,原發(fā)病以血液及腫瘤最多,占43.86%(25/57),而感染性疾病占15.79%(9/57),CHD術(shù)后占12.28%(7/57);其中22例(38.60%)病情危重而臥床時(shí)間較長(zhǎng)。

股靜脈置管后下肢CRDVT主要臨床表現(xiàn)為置管側(cè)肢體疼痛、腫脹,但無(wú)癥狀者居多[8];置管后及時(shí)、定期以超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)于減少CRDVT所致血栓栓塞及非計(jì)劃拔管具有重要臨床意義。SABER等[11]報(bào)道,癌癥患者多于置管后100天內(nèi)發(fā)生CRDVT;而魏沄沄等[12]認(rèn)為87.5%的CRDVT發(fā)生于置管后20天內(nèi)。本組檢出下肢CRDVT與置管的時(shí)間間隔為2～104天,中位數(shù)11.0(7.0,18.0)天,其中44例(44/57,77.19%)發(fā)生于置管后2～20天。

治療CRDVT的主要目的是預(yù)防肺栓塞及靜脈功能不全進(jìn)展,主要措施包括物理治療、拔除導(dǎo)管、抗凝或溶栓治療。如無(wú)需保留導(dǎo)管,建議抗凝治療3～5天后拔除導(dǎo)管;如導(dǎo)管功能正常且仍需保留,建議保留導(dǎo)管并予抗凝治療[13]。本組治療后所有血栓均縮小,76.92%(30/39)不完全性血栓完全溶解、61.11%(11/18)完全性血栓完全或部分溶解,38.89%(7/18)血栓機(jī)化阻塞血管而影響靜脈功能。以上結(jié)果提示,股靜脈置管后,一旦超聲發(fā)現(xiàn)下肢完全性CRDVT應(yīng)積極應(yīng)對(duì),早期拔管并予抗凝及溶栓治療。

綜上,股靜脈置管后下肢CRDVT與患兒年齡、原發(fā)疾病及置管時(shí)間等相關(guān)。但本研究為回顧性觀察,未觀察導(dǎo)管頭端位置、導(dǎo)管與血管壁接觸情況,未設(shè)定統(tǒng)一復(fù)查超聲時(shí)間,有待后續(xù)進(jìn)一步完善。