宋豫皎,趙新湘

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科,云南 昆明 650000)

患者男,69歲,上腹痛、納差2個(gè)月,外院腹部CT提示肝占位、惡性腫瘤可能性大;8年前接受“膽囊切除術(shù)”;無石棉接觸史。查體:腹稍膨隆,肝區(qū)叩擊痛(+),上腹部壓痛,肝肋下4 cm可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查:γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶168 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶70 U/L。腹部CT:肝左葉、右前葉包膜外及包膜下區(qū)13.5 cm×2.7 cm×9.2 cm不規(guī)則低密度影,CT值37 HU,增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化(圖1A),CT值達(dá)88 HU,中心部分CT值42 HU。腹部MRI:膈下肝前緣13.5 cm×2.7 cm×9.2 cm團(tuán)片狀混雜信號(hào),呈T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)(圖1B)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)高信號(hào)(圖1C)、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient, ADC)圖低信號(hào),尤以邊緣為著(圖1D);鄰近肝臟邊緣不規(guī)則,與病灶分界不清;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期(圖1E)肝內(nèi)病灶強(qiáng)化,延遲期呈等信號(hào)。影像學(xué)診斷:膈下肝前緣占位,考慮肝包膜來源惡性腫瘤肝內(nèi)侵犯。行腹腔鏡下肝部分切除術(shù),術(shù)中見膈肌至肝臟膈面與網(wǎng)膜粘連,腫瘤侵犯膈肌、肝臟左葉至右前葉。術(shù)后病理:灰白色腫塊,有包膜,表面布滿血管,質(zhì)脆,易出血;光鏡下腫瘤由浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的梭形細(xì)胞組成;免疫組織化學(xué):Vim(+)、Ki-67(約80%+)、P53(+)、CK5/6(+)、β-catenin(+)、CKL(+)、Villin(-);病理學(xué)診斷:肉瘤樣惡性間皮瘤(malignant mesothelioma, MM)。臨床診斷:肝包膜肉瘤樣MM肝內(nèi)侵犯。

圖1 肝包膜肉瘤樣MM肝內(nèi)侵犯 A.腹部軸位增強(qiáng)CT圖; B.腹部軸位MR T1WI; C.腹部軸位DWI; D.腹部軸位ADC圖; E.腹部軸位增強(qiáng)門脈期MR T1WI; F.病理圖(HE,×40) (箭示肝內(nèi)受侵病灶)

討論MM為來源于胸膜或其他部位多潛能間皮細(xì)胞的高度惡性腫瘤,約80%發(fā)生于胸膜,發(fā)生于肝包膜者罕見;病因未明,或與接觸石棉相關(guān)。組織學(xué)上MM分為上皮樣、肉瘤樣和雙相型3種亞型,以肉瘤樣預(yù)后最差。胸膜外MM平掃 CT多呈低密度為主不均勻密度腫塊,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化;本例影像學(xué)表現(xiàn)較典型,MR T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)、脂肪抑制T2WI呈高信號(hào),DWI及ADC彌散受限,增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。對(duì)來源于肝包膜的MM應(yīng)與伴壞死囊變的巨塊型肝癌肝外侵犯、肝腺瘤肝外侵犯及肝內(nèi)膽管乳頭狀囊腺癌等相鑒別。最終確診需依賴病理學(xué)檢查。