王愛珠,黃旴寧,王樂華

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,海南 海口 570216)

患者男,51歲,左腰悶痛3天;既往體健。查體:左腎區(qū)及上輸尿管點(diǎn)壓痛,左腎區(qū)叩擊痛(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿隱血(+),尿細(xì)胞學(xué)見非典型尿路上皮細(xì)胞。腹部CT:左輸尿管腹段1.3 cm×1.1 cm高密度影,其近端輸尿管腎盂擴(kuò)張、積水;左腎盂內(nèi)0.8 cm×0.7 cm×0.6 cm軟組織密度影,CT值30 HU,增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化(圖1A),CT值76 HU。超聲:左側(cè)輸尿管上段1.7 cm×1.0 cm結(jié)石,左腎盂擴(kuò)張,內(nèi)見1.0 cm×0.7 cm低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清,基底較寬,相鄰腎盂結(jié)構(gòu)連續(xù)性完整(圖1B);CDFI于結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS):左腎盂內(nèi)病灶皮質(zhì)期等增強(qiáng)(圖1C)、延遲期呈低增強(qiáng)(圖1D)。影像學(xué)診斷:左腎盂占位,不除外惡性腫瘤。行腹腔鏡下左腎及輸尿管切除術(shù)+膀胱袖口狀切除術(shù)。術(shù)后病理:左腎盂內(nèi)腫物切面灰白、質(zhì)中,與周圍組織分界較清;光鏡下見巢團(tuán)狀排列的乳頭狀細(xì)胞,核稍大、深染,罕見核分裂象(圖1E);免疫組織化學(xué):CD44(+),Ki-67(5%+),CK20(-),P53(弱+),PHH3(每高倍視野1個(gè)細(xì)胞),GATA3(-)。病理診斷:(左腎盂)低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤(papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP)。

圖1 左腎盂低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤 A.腹部軸位增強(qiáng)CT圖; B.二維超聲聲像圖; C.CEUS皮質(zhì)期圖; D.CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線; F.病理圖(HE,×100) (箭示病灶)

討論P(yáng)UNLMP罕見,其惡性程度介于尿路上皮乳頭狀瘤與尿路上皮癌之間,少見轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā);好發(fā)于中老年男性,多見于膀胱,僅約5%發(fā)生于上尿路。腎盂多隱藏于腎竇內(nèi),常規(guī)超聲檢查易漏診腎盂腫物;利用CEUS可準(zhǔn)確顯示病灶。本例左腎盂腫物體積較小,伴患側(cè)腎積水,常規(guī)超聲需采用多角度、多切面進(jìn)行連續(xù)掃查;CEUS見左腎盂內(nèi)病灶皮質(zhì)期等增強(qiáng)、延遲期呈低增強(qiáng)。鑒別診斷:①腎盂尿路上皮乳頭狀瘤,多呈乳頭狀,基底較窄,部分帶蒂,可見“鐘擺征”,邊界清晰,CDFI無或僅少許點(diǎn)狀血流信號(hào),CEUS皮質(zhì)期呈快進(jìn)低增強(qiáng),延遲期快速消退;②腎盂尿路上皮癌,多呈菜花狀,基底較寬,邊界不清,向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng),CDFI見明顯滋養(yǎng)血流信號(hào),CEUS皮質(zhì)期慢進(jìn)低增強(qiáng),延遲期消退相對(duì)緩慢。確診依靠病理學(xué)檢查。